非酒精性脂肪性肝病指南课件PPT

1、非酒精性脂肪性肝病指南 非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)与遗传易感紧密相关的代谢应急性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、及其相关肝硬化与肝细胞癌。 目录流行病学病情估计 诊断标准自然转归 结论诊疗对策监测与随访流行病学欧美等西方发达国家普通成人患病率NAFLD：20-30%NASH：10-20% 肝硬化：2-3%肥胖症患者患病率 NAFL：60-90% NASH：20-25%肝硬化：2-8%高脂血症患者：NAFLD：27-92%2型糖尿病：NAFLD：28-5

2、5%流行病学NAFLD的危险因素包括 1、膳食结构 2、生活方式 3、IR 4、代谢综合征组分返回自然转归NAFLD患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活检的组织学类型NAFL:进展慢,肝硬化发生率低(0、6-3%)。NASH:肝硬化发生率15-25%。自然转归病情进展危险因素年龄50岁ALT增高AST/ALT比值1血小板计数减少2型糖尿病高血压肥胖自然转归在NAFLD漫长病程中,NASH为NAFL发展肝硬化的必经时期。与慢性丙肝酒精肝相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化与肝癌通常发生于老年。自然转归肝脏脂肪变后果: 1、对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降。 2、作为供肝用于移植

3、易发生原发性移植肝无功能。 3、其他慢性肝病并存NAFL,可促进肝硬化与肝细胞癌的发生。 4、降低非基因3型丙型肝炎干扰素抗病毒的治疗应答。返回诊断标准临床诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准诊断标准2、病理学诊断: 肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化;儿童NASH汇管区病变(炎症与纤维化)通常较小叶内严重。 诊断标准3、影像学诊断: 规定具备以下3项腹

4、部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝: (1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”),回声强于肾脏 (2)肝内管道结构显示不清 (3)肝脏远场回声逐渐衰减诊断标准4、代谢综合征的诊断:(2005年国际糖尿病联盟标准) 符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征: (1)肥胖症:腰围90cm(男性)、80cm(女性)、与(或)BMI25kg/m2(2)甘油三酯(TG)增高:血清TG1、7mmol/L。(3)HDL-C降低:HDL-C1、03 mmol/L(男性), 1、29 mmol/L(女性)(4)血压增高:动脉血压130/85mmH或以诊断为高血压(5)FPG增高:FPG5、6 mmol/L或以诊

5、断2型糖尿病诊断标准排除标准在影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前,需除外其他疾病。在将ALT或GGT升高归结于NAFLD之前,需除外其他疾病。关于无过量饮酒史的HBV与以及非基因3型HCV感染者,并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴关于引用乙醇量过少或过多之间的患者,需考虑酒精滥用与代谢因素并存的估计。返回病情估计 代谢危险因素(内脏型肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征、近期体质量增加或急剧下降)需评估心、脑、肾,建议:肝功能、上腹部超声。 病情估计无症状性肝肿大、肝酶异常与(或)影像提示弥漫性脂肪肝的患者建议: (1 )查明病史明确损伤肝脏因素、寻找潜在的代谢因素。

6、(2) 采集近期体质量/腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史 以及糖尿病与冠心病家族史。 (3)常规检查项目包括: 1)人体学指标:身高、体质量、腰围、动脉血压。 2)全血细胞计数。 3)血清酶学指标:ALT、AST、GGT与碱性磷酸酶。 4)HBsAg、抗-HCV、抗核抗体。 5)血脂:TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇。 6)FPG、HBA1c(若FPG5、6 mmol/L且无糖尿病史则OGTT。 病情估计依照FGP与胰岛素计算稳态模型评估IR指数,依照OGTT判断餐后血糖调节能力与胰岛素敏感性。全血粘度、CRP、尿酸以及尿微量白蛋白等检查代谢综合征相关组分。肝功能及血凝反应肝脏

7、储备功能,疑似肝硬化患者应行胃镜筛查并检测AFP筛查肝癌。颈部血管超声检测动脉硬化肝脏超声结论不清时可做CT或MR检测。相关检查明确有无铁负荷过重、OSAS、多囊卵巢综合症、甲减、垂体前叶功能减退症等情况。NAFLD临床诊断通常无需肝活检证实。病情估计返回肝活检用于未能明确诊断者需行腹腔镜的患者患者强烈要求药物试验或诊断试验高危人群但缺乏证据者治疗对策首要目标: 改善IR、防止代谢综合征及其相关终末期器官病变,从而改善患者生活质量与延长存活时间。次要目标: 减少肝脏脂肪沉积,幸免因“二次打击”而导致NASH与肝功能失代偿,NASH患者则需阻止肝病进展,减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。治

8、疗对策健康宣传教育,改变生活方式1)推荐中等程度的热量限制,肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ (500-1000千卡)2)改变饮食组分,低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱与脂肪与反式脂肪酸的摄入,增加膳食纤维含量3)中等量有氧运动,每周4次以,累计锻炼时间至少150min治疗对策2、控制体质量,减少腰围(1)药物干预:肥胖患者改变生活方式6-12月体质量5%,谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。(2)上消化道减肥手术:肝功能衰竭,中重度食管胃底静脉曲张,重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。 治疗对策3、改善IR,纠正代谢紊乱: 采纳药物治疗代谢危险因素及其合并症。 可血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂