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文档简介

1、免疫相关不良妊娠调查问卷1. 姓名： 填空题 *_2. 请输入您的手机号码： 填空题_3. 就诊卡号 填空题 *_4. 身高：单位：厘米（例160） 填空题 *_5. 体重：单位：公斤 （例55） 填空题 *_6. 您试孕时间有多久 填空题 *_7. 您是否存在以下不孕因素（请勾选所有符合的选项） 多选题 *排卵障碍 输卵管因素子宫内膜异位症卵巢功能减退生殖系统畸形盆腔炎症、粘连男方因素免疫因素其他 _8. 您是否接受过助孕治疗 多选题 *是否9. 您的具体助孕治疗有哪些？（请勾选所有符合的选项） 多选题 *诱导排卵治疗宫腔内人工授精（AIH或AID）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）中医腹腔

2、镜下卵巢打孔术宫腔镜联合探查术其他 _10. 您的染色体核型 多选题 *46，XX其他 _11. 您丈夫的染色体 多选题 *46，XY其他 _12. 您是否有结缔组织病病史 多选题 *无抗磷脂综合征（APS）干燥综合征（SS） 系统性红斑狼疮（SLE）类风湿性关节炎（RA）强直性脊柱炎（AS）其他 _13. 目前用药治疗方案 （例如硫酸羟氯喹 每天2次，每次2片） 多选题 *糖皮质激素 剂量 _硫酸羟氯喹 剂量 _阿司匹林 剂量 _他克莫司 _环孢素 _硫唑嘌呤 _低分子肝素 _生物制剂 _14. 您过去是否曾接受妇科手术 多选题 *无卵巢囊肿剔除术单侧卵巢切除术子宫肌瘤剔除术子宫内膜息肉切除

3、术子宫纵隔切除术子宫内膜异位症相关手术治疗输卵管积水的手术输卵管妊娠手术治疗剖宫产其他 _15. 既往发生异位妊娠次数：_次 填空题 *_16. 您既往是否有自然流产 多选题 *无有17. 若您曾发生自然流产，填写次数及流产孕周 填空题_18. 您是否行胎儿染色体检查 单选题是，胎儿染色体结果正常是，胎儿染色体结果异常否19. 您目前是否已经妊娠 单选题 *是否20. 您的末次月经时间 填空题 *_21. 您选择的受孕方式 多选题 *自然妊娠人工授精（AID）体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 移植次数 _22. 您是否存在标准外磷脂抗体阳性 多选题 *无狼疮抗凝物 抗磷脂酰丝氨酸/抗凝血酶原IgG抗体 抗磷脂酰丝氨酸/抗凝血酶原IgM抗体抗磷脂酰肌醇IgG抗体抗磷脂酰肌醇IgM抗体人抗膜联蛋白A2抗体(ANXA2)抗2糖蛋白第一结构域(hrGPIDI)23. 您的甲状腺功能是否正常 单选题 *是否24. 若您有甲状腺功能异常，目前治疗方案为（例优甲乐1片） 填空题_25. 您的血糖代谢水平 多选题 *正常糖耐量异常空

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