初胎妊娠晚期孕妇家庭关怀与焦虑状态的相关性研究问卷

1、初胎妊娠晚期孕妇家庭关怀与焦虑状态的相关性研究问卷一 .个人基本情况1. 孕周 填空题 *_2. 预产期 填空题 *_3. 年龄 填空题 *_4. 民族 单选题 *汉族其他 _ * 5. 文化程度 单选题 *初中及以下高中或中专大专本科硕士及以上6. 职业 单选题 *公务员（含军人）企事业行管人员一般职员教师/技术人员工人或服务行业医务人员个体从业人员农民其他 _7. 家庭人均月收入（元） 单选题 *30003000-49995000-79998000二.社会学资料8. 居住地 单选题 *城市农村9. 医疗费用支付方式 单选题 *医疗保险农村合作医疗自费10. 您的主要照顾者 单选题 *无丈夫

2、婆婆妈妈月嫂或保姆11. 您产后是否需要上班 单选题 *是否12. 产假时间 填空题不上班不需要填写_13. 母乳喂养知识主要来源 单选题 *网络或书籍等有喂养经验的家人或朋友医疗保健人员14. 您准备母乳喂养的方式 单选题 *母乳喂养混合喂养人工喂养15. 此次怀孕睡眠情况 单选题 *较差一般比较好非常好三.产科情况16. 此次是否计划怀孕 单选题 *是否17. 孕产次 单选题 *第一胎第二胎第三胎及以上18. 第一胎分娩方式 单选题阴道分娩（顺产）剖宫产19. 不良孕产史（自然流产、人工流产、死胎、难产、宫外孕等）： 单选题 *有无20. 此次怀孕并发症（如：妊娠高血压综合症、妊娠糖尿病、

3、贫血、前置胎盘、胎盘早剥、双胎妊娠） 单选题 *有无其他 _ * 四.家庭关怀度指数测评表21. 当我遇到问题时，可以向家人得到满意的帮助 单选题 *A.经常这样B.有时这样C.几乎很少补充说明 _22. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 单选题 *A.经常这样B.有时这样C.几乎很少补充说明 _23. 希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持 单选题 *A.经常这样B.有时这样C.几乎很少补充说明 _24. 我很满意家人对我表达感情的方式以及对我的情绪的反应 单选题 *A.经常这样B.有时这样C.几乎很少补充说明 _25. 我很满意家人与我共度时光的方式 单选题 *A.经

4、常这样B.有时这样C.几乎很少补充说明 _五.状态特质焦虑问卷26. 我是紧张的 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显27. 我感到紧张束缚 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显28. *我感到安逸 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显29. 我感到烦乱 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显30. 我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显31. *我感到满意 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显32. 我感到害怕 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显33. *我感到舒适 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显34. *我有自信心 单选题 *

5、完全没有有些中等程度非常明显35. 我觉得神经过敏 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显36. 我极度紧张不安 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显37. 我优柔寡断 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显38. *我是轻松的 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显39. *我感到心满意足 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显40. 我是烦恼的 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显41. 我感到慌乱 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显42. *我感觉镇定 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显43. *我感到愉快 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显44. 我感到愉快 单选题 *

6、完全没有有些中等程度非常明显45. 感到神经过敏和不安 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显46. *我感到自我满足 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显47. *我希望能象别人那样高兴 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显48. 我感到我象衰竭一样 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显49. *我感到很宁静 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显50. *我是平静的、冷静的和泰然自若的 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显51. 我感到困难一一堆集起来，因此无法克服 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显52. 我过分优虑一些事，实际这些事无关紧要 单选题 *完全没有有些中等程度非

7、常明显53. *我是高兴的 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显54. 我的思想处于混乱状态 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显55. 我缺乏自信心 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显56. *我感到安全 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显57. *我容易做出决断 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显58. 我感到不合适 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显59. *我是满足的 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显60. 一些不重要的思想总缠绕着我，并打扰我 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显61. 我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们 单选题 *完全没有有些中等程度非常明显62. *我是一个镇定的人 单选题 *完全没有有些中等程度非