压疮的监控课件

1、 ICU压疮管理 ICU 林娟皮肤结构皮肤的功能： 保护机体(屏障） 调节体温 吸收、分泌、排泄及感觉等功能压疮概念褥疮(bedsore) 压疮(pressure sores) 压力性溃疡（ pressure ulcer)现代的概念：指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害力学因素 理化因素心理因素自身因素压疮发生的原因力学因素垂直压力（pressure):指支持平面对受压部位的力, 对局部组织的压力主要由重力引起 毛细血管的内压32mmHg是褥疮形成的极限。力学因素剪切力(shearing force)是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或者说是一种对于骨

2、突所产生的平行拉力 =压力的强弱时间压疮产生压疮产生方程式人体周边小动脉压是4.27kpa（32mmHg)四肢的微血管静脉压是1.6kpa（12mmHg）Kosiak研究表明皮肤受到持续9.33kpa (70mmHg)两小时，就会出现不可逆的改变受压压力与时间对皮肤、软组织损害的关系对应表受压压力 KPA受压时间（小时） 皮肤、软组织损害程度 说 明66.7 4虽然皮肤完整，但深部肌肉损害已存在高压短期13.3 10低压长期106.8 10损害从肌肉经皮下脂肪至真皮层，浅表皮肤及毛发生长仍可正常高压长期26.7 15低压超长期53.4 111周后损害直达表皮，临床可见到皮肤破坏每日长期受压26

3、.7 16每日长期受压 潮湿（皮肤浸渍）致病因素： 大量抗生素应用（菌群失调） 两便失禁 出汗 潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮机率高出5倍 失禁患者发生压疮的机率是一般患者的5.5倍温度研究表明患者温度的升高或降低都能增加压疮的发生率。压疮的预防评估：易患人群及危险因素的评估、易患部位的评估预防措施： 落实护理目标：预防压疮发生，带入压疮不能扩大，患者及家属获得预防压疮的知识和措施易患人群的评估 神经系统疾病的患者、老年人、使用镇静剂患者、肥胖者、营养不佳、水肿患者、石膏固定患者、翻身、活动受限、大小便失禁患者、发热患者等压疮预防 定时翻身、方法正确 减轻局部压迫的措施 减压工具的使用 保持稳定平

4、衡的姿势 侧卧位时，使患者屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸与腋呈30度角，可增大接触面。另外屈髋屈膝呈90度角，上腿在下腿前方，这种姿势可使大转子回缩，避免局部突出，又可使 下身稳定于髂前上棘与股骨大转子及下腿膝外侧形成三角平面内，防止体重压迫到髂前上棘一点。这个三角平面可增大受压面积使身体稳定，不易倾倒。为了保持这种稳定的姿势，可在后背及上 腿膝下垫小枕。 衬垫平整,松软适度 对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适度，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者反映，适当给予调节，如发现石膏绷带凹凸不平，应立即报告医生

5、，及时修正。 避免出现剪力的措施 当床头抬高30时，就会发生剪力和骶尾部受压。因此，床头抬高时，要尽可能小于30。但临床上许多情况下需要采取半坐卧位（抬高床头30-50）。取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋30，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。 避免出现剪力的措施 半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。压疮的预防 保护病人的皮肤：避免潮湿、摩擦的刺激潮湿管理：如果可能，找出发生潮湿的原因并避免使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的机率高出5倍 失禁患者出现压疮的机率是一般患者

6、的5.5倍 压疮的预防 促进皮肤血液循环 对易发生压疮的患者，要常检查，温水擦澡、擦背，以促进局 部血液循环。 按摩：研究证明按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般3040分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤压疮的预防 改善机体营养状况咨询营养师增加蛋白质的摄入加热量的摄入以分解蛋白质补充多种维生素（必须含有VITA、C、E）以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏评估表格的选择Braden评分表的应用 ：评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的

7、程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶可步行经常步行活动能力：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄食状况恶 劣不 足适 当良 好摩擦力和剪力有有潜在危险无 每项评分的详细标准（一） 感受 对于压力相关的不适做有意义反应的能力1分 2分3分4分完全受限非常受限轻微不受限当接受疼痛刺激时，个案无法做出呻吟或躁 动不安 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺当接受疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，但总是无法感受不适时，表达其不适或须由翻身 他人协助 一个至两个肢体无法知觉到不适

8、或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度1分2分3分4分持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个时 ，个案的皮肤 都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 活动度 身体活动的程度1分2分3分4分限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能做进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅子上，但在白天偶尔可在协助下或不须协助自行行走每天至少出病室两次，醒着时至少没两小时会在房内走动 活动

9、能力 改变控制体位的能力1分2分3分4分完全无法移动非常受限轻微受限未受限无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调 整，即使是轻微的挑整。偶尔能轻微的挑整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及大幅度的体位调整 营养 通常的进食形态1分2分3分4分非常差可能不足够足够非常好1）从未吃完正餐，基本吃到1/3，水分摄取差，未食用液态营养补充品； 每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）无论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食流质饮食，如每日管灌进食量少于1500千卡1）很少吃完正餐

10、，一般只能吃1/2。偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量1）能吃超过大部正餐的1/2，偶尔不吃。但若予营养补充品通常会食用每天吃四份蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）接受管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管 灌进食量大于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上蛋白质（肉、豆、奶制品等） 摩擦力和剪力1分2分3分4分有问题潜在的问题无明显的问题 须中度到极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬 起， 在床单上不滑动，卧床或做轮椅上时常会向下滑，须极大

11、的 协助以时常调整姿势，躁动或不安，体表几乎持续受到摩擦不能有效的移动，或只需些许协助，在移动过程中皮肤可能在设备上出现一些滑动，大多数可以在床或椅子上维持相当好的姿势，偶尔下滑凭自己的能力在床上或椅子上移动，在移动时可将自己完全抬起，总是在床或椅子上维持良好的姿势 量表的评估时间 在起始评分后，24-48hr后再评分，然后根据病人的情况，间隔一定 时间再评。例如，病情稳定的长期护理病人，可以每3个月评一次； ICU 病人因病情危重,全身处于衰竭状态,24 h 可发生压伤,因此在病人 入院时即进行评估,此后每班评估1 次,或当病人病情发生变化时 随时评估; 长期护理的病人应在入院时进行评估,此

12、后每周评估2次,和当病人发生 病情变化时随时评估。至于在一天中的什么时间进行评估并无差异,只 要适合工作模式和保证评估工作的连续性即可。关于难免压疮申报申报难免压疮的条件 重要器官功能衰竭如肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期，强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等为基本条件,并伴有高龄、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、低度蛋白血症等附加条件,具备其中2 项或2 项以上者，并同时给予Braden评分，12分为高危因素者可申报难免压疮。关于难免压疮申报报表填写完整家属签字报告预防措施落实压疮处理得当压疮评估流程 新患者及病情变化时，责任护士进行皮肤评估（Braden Scale）评分18分以上无危险

13、评分1318分，低度、中度危险评分12分，高度、非常危险病情变化时评估采取预防措施，每周及病情变化时评估采取预防措施，每天评估，建翻身卡，上报高危报卡。化时评估压疮处理流程责任护士进行皮肤评估发现压疮填写患者压疮情况报告表上报护理部护士采取压疮护理措施，记录并评估结果压疮质控管理小组成员会诊，提出意见；科室跟踪压疮情况、记录并评价结果 实施方法 1、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或原科护士核对后签字。小于12分申报难免压疮。 2、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班护士逐项填写并签字，立即报告小组长及护士长。 3、

14、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法： 测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。 测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最底部，以测量深度 ；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。 以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：67点间3深。根据Braden量表对各级评分的护理指南 摘之康乐保教育学院伤口护理有危险（1518分）经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备保护足部潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力的管理如果有其他主要的危险因素存在（高龄、饮食量少影响蛋白质摄入、舒张压底于60、血液动力学不稳定），可列入下一危险水平。

15、中度危险（1314分）使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势要使用床面或椅面减压设备最大限度的活动保护足部潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力的管理如果有其他主要的危险因素存在，可列入下一危险水平高度危险（1012分）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势最大限度的活动保护足部潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力的管理极高度危险（9分或以下）采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致巨痛时，或有其他额外出现的危险因素气垫床不能替代翻身计划表护理指南的具体措施潮湿管理 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 如果可能，

16、找出发生潮湿的原因并避免 按照翻身计划表提供床上便盆或尿壶，以及饮用水摩擦力和剪切力的管理 床头抬高不得超过30度 必要时使用牵吊装置 使用过床单移动患者 如果肘部和足部易受摩擦，则需保护营养管理 咨询营养师增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有VITA、C、E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏其他护理主要事项不得按摩骨突压红的部位不得使用气圈类的装置维持足够的水分摄入避免皮肤干燥 Stage I 瘀血红润期 Stage II 炎性浸润期 Stage III 浅度溃疡期 Stage IV 坏死溃疡期压疮的分期 Stage I 特点：指压皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显 Stage II特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 Stage III特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离，达到深层病变Stage III Stage IV特点：组织破坏如图，病变深入， 达到筋肉骨头Stage IV六期压疮1、怀疑深层组织损伤： ：潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫