一例引人深思的心衰患者的治疗-病例幻灯课件

1、一例引人深思的心衰患者的治疗李 妍 第四军医大学 心血管内科2009年1月10日病 史男性，62岁发作性胸闷、气短半年，加重伴端坐呼吸不能平卧1周，一直在外院住院治疗，效果差。高血压病史，糖尿病病史，控制较差当地医院诊断: 冠心病 高血压病 糖尿病入院查体神志清楚，精神状态差，端坐呼吸，口唇紫绀。血压150/90mmHg，呼吸26次 /分双肺呼吸音粗，双肺野满布干湿性罗音，心率104-130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。ECG（2008-11-11）ECG（2008-11-11）胸片（2008-11-13）两肺纹理增粗，紊乱，肺淤血，肺部感染，心影大实验室检查（1

2、1-13）白细胞计数16.45*10E9, 中性粒细胞12.45*10E9血红蛋白73g/LCK 1966 IU/L, CK-MB125 IU/L, AST282 IU/L, LDH 763 IU/L，肌钙蛋白I 77.55 ng/ml总蛋白53g/L，白蛋白34.2g/LB型前脑钠尿肽 16307 pg/mL随机血糖 13.0 mmol/L, HbA1c 7.0%Cr 123 umol/L电解质、血凝、血脂大致正常 强化治疗措施持续面罩吸氧：酒精湿化严格控制血压100/60mmHg：硝普钠加强利尿: 适当输注血浆、浓缩红细胞，优化利尿效果减轻前后负荷：硝普钠、重组人脑利钠肽强化控制血糖：胰岛

3、素泵加强扩冠：持续硝酸酯静滴胃肠道支持：胃动力、抗酸、止吐、灌肠纠正电解质酸碱平衡紊乱后期适当强心：西地兰10天后UCG（2008-11-21）急性前间隔、前壁及心尖部各壁心肌梗死，室间隔及左室壁增厚，双房大，左室大小正常高限，左室舒张、收缩功能减低，EF值45胸片（2008-11-20）右下肺斑片状模糊影，感染待排左心室增大CAG（2008-11-25）CAG（2008-11-25）PCIGC: 6F JL3.5GW: Rinato预扩张 2.5*15mm in LMT 5支架置入： LAD6段3.5*15mm Partner LAD5-6 段4.5*16mmTaxus造影剂: 碘普罗安（I

4、opromide, 优维显） 共 250 mL CIN发生术前Cr 151umol/L 术后Cr 376umol/L 进入少尿期： 术后 015h: 尿量 200 ml 术后1625h： 尿量 300 ml 术后2641h: 尿量 0 ml 术后4251h: 尿量 200 ml149治疗措施 量出为入 改善肾脏灌注 利尿 避免电解质紊乱 必要时血液透析治疗进入多尿期术后第二天 晚 550 mL术后的三天 全天 5400 mL术后第四天 全天 6750 mL术后第五天 全天 6500 mL治疗措施停用利尿剂注意补充血容量补充电解质避免感染术后第五天复查 Cr 126umol/L 尿量逐渐减少，趋

5、于正常术后第6天 全天 3750 mL术后第7天 全天 3550 mL术后第8天 全天 2500 mL术后第8天复查血常规、肝肾功、电解质均正常。出院前胸片（2008-12-3）双肺纹理清晰 较前明显好转出院前ECG随 访术后第十天患者病情平稳出院生活方式改善，规律服药术后10天、30天随访，患者一般状况良好，无特殊不适，复查肾功正常。思 考心脏疾病肾脏疾病急性肾衰，死亡急性心梗心衰心律失常心脏性死亡造影剂肾病的定义在使用对比剂后24-48h内，血清肌酐急性升高25% 或0.5 mg/dL。发生率大约为2-10%是院内急性肾功不全的第三大原因增加住院日期与死亡率自然病程通常比较轻，可逆性的，持

6、续时间短。血清肌酐在使用对比剂后24h升高，在2-4 天达到高峰，在7-10天恢复到基线水平。术后24h发生术后2-3d达高峰术后第8天恢复正常危险因素Patient-related Risk FactorsRenal insufficiencyDiabetes mellitus withrenal insufficiencyAgeVolume depletionHypotensionLow cardiac outputClass IV CHFOther nephrotoxinsRenal transplantHypoalbuminemia (75 yearsAnemiaDiabetesCon

7、trast media volumeRisk Factors555433Integer Score1 for each 100 cc3Serum creatinine 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m22 for 40 604 for 20 406 for 20eGFR 60ml/min/1.73 m2 =186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 if female) x (1.210 if African American)CalculateOR总分 15 分eGFR= 43 ml/min/1.73m2防治措施充分评估CIN发生的危险因素术前术后充分水化停用肾毒性药物稳定和优化术前血流动力学状态，改善肾灌注纠正电解质紊乱术中尽量减少造影剂用量其它预防措施，结论尚不确定 乙酰半胱氨酸 NaHCO3 0.45% NaCl 维生素C 非诺多泮 血液透析问 题经历从少尿期到多尿期进程的对比剂肾病的患者比例是多少，其预后是否更差。对于心衰患者，术前充分水化是否又会加重心衰症状，应如何