伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略课件

1、伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略江苏省徐州医学院心血管病研究所李东野 主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis 常见的心脏瓣膜病心绞痛、心衰、晕厥甚至猝死尤其伴左室扩大和低射血分数的重度AS属晚期病变。 药物效果差，手术风险高；诊疗策略值得临床关注。 先天性：二叶畸形较常见获得性：退行性、风湿性病变较多见Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease 国内尚无大样本资料报道Type of Valvular Heart DiseaseIung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53Etiology of Va

2、lvular Heart DiseaseIung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53病理生理AS早期:左室心肌肥厚，顺应性降低，左室舒张末压增高，机体通过左房收缩增强以维持左室充盈和心排血量病情发展:左室通过心肌进一步肥厚适应压力负荷过重维持心腔正常大小，使左室收缩期室壁应力、后负荷和EF保持正常无症状期时间长，左室形态学改变往往早于临床症状重度AS诊断标准 AS病变的评估超声心动图心导管检查低压差-低射血分数小瓣口面积：1. 0 cm2低压力阶差：主动脉瓣平均跨瓣压力阶差40 mmHg低EF：40 %心排血量：心指数3. 0 Lmin - 1m2 - 1 低压

3、差-低射血分数的鉴别真性重度AS：重度AS伴继发性左心功能减退 外科瓣膜置换术假性重度AS：轻或中等度AS伴各种原因所致的重度心肌收缩力下降，使轻度或中度狭窄的主动脉瓣不能充分开放，导致对AS严重程度的高估 可内科药物治疗低压差-低射血分数的鉴别Dobutamine 状态下：真性重度AS：主动脉峰值流速和跨瓣压差明显增加，而瓣口面积基本不变。假性重度AS：心搏出量增加，低流量状态得以改善，主动脉瓣瓣口面积较用药 前增加0. 2 cm2 以上，而主动脉峰值流速和跨瓣压差基本不变。DSE可进行危险分层每搏输出量增加20 %被认为有收缩储备，可评价手术风险Jean-Luc Monin,et al.E

4、uropean Heart Journal (2007) 28, 26202626Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142Management Strategy for Patients With Severe Aortic Stenosis药物治疗无症状的AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。 SEAS（辛伐他汀+依折麦布强化降脂治疗主动脉瓣狭窄患者的研究）结果表明，降低胆固醇不能延缓退行性主动脉狭窄的进展。Aortic Valve EventsYears in StudyPlaceboEZ/Si

5、mva 10/40 mgNo. at Risk914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 Intention to Treat PopulationEZ/Simva 10/40 mgPlacebo01234501020304050Hazard ratio: 0.97, p=0.732Percentage of Patients With First Event药物治疗不恰当的药物治疗有可能加重病情：血管扩张剂：慎用。酸酯制剂、ACEI等，前负荷降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥。受体阻滞剂：仅用于房颤并快速室率或窦性心动过速时。洋地黄制剂：仅用于房颤并快速室率

6、或左室收缩力下降时。在应用药物过程中，可行心电和血压监测，必要时实施有创血流动力学监测 。介入治疗TAVR合适患者标准严重的钙化性AS 或以AS 为主的病变有明显的临床症状风险较高而且不适宜接受外科手术的患者预期生存期至少1 年Euro Heart J .2008: 14631470Circulation. 2008;117:1750-1767.)EdwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEMCoreValve ReValvingTM System4 Components经皮主动脉瓣置换术TAVRCoreValve2008CoreValve2005Mechanical Valve外科治疗Porcine Valve外科治疗手术指征：所有有症状的重度AS（瓣膜面积1 cm2）患者（，B）无症状的中重度AS患者合并以下情况：需行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者（，C）LVEF50%（，C）仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状(，C)， 或出现血压降低者（a，C）瓣膜显著钙化、主动脉流速峰值年增加0.3 m/s(a，C)EuroSCOREEuroSCORE过高估计30天死亡率在“高风险”患者，不适合评估AVR的风险 Eur Heart J 2009，30(1)