进展期胃癌的多学科综合治疗课件

1、进 展 期 胃 癌 的 多 学 科 综 合 治 疗王理伟附属第一人民医院 背景资料 综合治疗的新概念、原则和方法 NCCN胃癌诊治指南介绍 结 论背 景 资 料Cancer EpidemiologyGlobal Cancer Statistics.pdf 全世界每年新发现癌症病例数 10,900,000; 死亡病例数 6,700,000 中国每年新发现癌症病例病例 2,100,000; 死亡病例数 1,600,000 发病数排位: 肺癌 1,350,000; 乳腺癌1,150,000; 结直肠癌 1,000,000 胃癌934,000 死亡数排位: 肺癌 1,180,000 胃癌 700,00

2、0 肝癌 598,000 结直肠癌 529,000 2460万肿瘤病人存活Global Cancer Statistics.pdfD. Max Parkin at el.CA Cancer J Clin 2005;55:74-108死亡人数发病人数2006 年6月27日美国临床肿瘤协会（ASCO ） 主题提高病人的生活质量、多个分子靶向药物联合及多靶点分子药物的应用 2006年8月1215日我们主办了“肿瘤多学科综合治疗暨首届肿瘤靶向治疗东方国际论坛”2007年6月1-6日ASCO大会主题加强转化性研究 推动临床实践变革2008年5月31日6月3日ASCO大会主题One Community,

3、Innovating Patient Care 其他专业人员护士（肿瘤学或一般）社会工作者营养师心理学家药师职业病/物理治疗语言治疗综合治疗的新概念、原则和方法原则:一、明确目的1. 病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例2. 局部和播散哪一个是主要矛盾(如皮肤癌和 SCLC)3. 肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况等4. 治疗给病人带来的益处和负担.(小手术加放化疗逐渐代 替根治手术) 二、合理安排 根据以上情况制定合理化、个性化的综合治疗方案-需要多学科的医生充分讨论治疗方法：1.手术治疗:局部切除术、根治切除术、扩大根治切除 术、姑息切除术2.放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。

4、3.化学治疗:根治性化疗、姑息性化疗-一级动力学4.生物治疗:分子靶向药物、基因治疗、免疫治疗 -0 级动力学5. 微创治疗:冷凝射频技术、放射性粒子计划和植 入系统、氩氦刀等6. 辅助治疗: 中医中药治疗、热疗、超声聚焦治疗、 聚焦超技术、同位素治疗等国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题 国内传统的分科体制，肿瘤病人的诊断和治疗取决于 当时首诊的专科医师的业务和特长 首诊医生没有经过肿瘤学的专门训练,对各种肿瘤的规 范化治疗和新的治疗理念认识不足，治疗上不够科学。 临床治疗上缺乏多学科合作，病人未能得到综合 的以及个性化的治疗。 其结果影响了病人的治愈率和生存质量 NCCN（Nationa

5、l Comprehensive Cancer Network)胃癌诊治指南42% of cases occur in China胃癌诊治指南（NCCN）临 床 表 现M1M0可切除不可切除不适合手术腹腔镜检查后分期评估多学科评估HP感染外周血、血小板、生化腹部CTCT/盆腔超声胸部X线食管胃十二指肠镜 检查考虑腹腔镜检查救援治疗(salvagetherapy)胃癌诊治指南（NCCN）可切除M0T1 or lessT2 or higher or N+手术术前化疗不可切除无法手术 M1M0M1放疗45-50.4Gy 5-FU化疗救援治疗救援治疗术后辅助治疗辅助治疗化疗后放疗腹腔镜分期初始治疗胃癌诊

6、治指南（NCCN）术后辅助治疗R0R1R2M1化疗放疗 再次分期胸部X线腹部CT盆腔影像学外周血、生化肿瘤残余局部和/或远处转移完全/部分反应随访/手术T3-4/N+T1/N0随访放疗45Gy+5-FU/LV放疗45-50.4Gy+ 5-FU化疗5-FU+LV随访放疗45-50.4Gy+ 5-FU化疗化疗支持治疗临床实验救援治疗救援治疗T2/N0观察或化疗(5-FU)/放疗胃癌诊治指南（NCCN）HP检测：1次/4-6ms（1y） 1次/y 外周血、血小板、生化影像学近端/全胃切除检测VB12Karnofsky评分60ECOG评分 2支持治疗化疗临床实验化疗Cisplatin5-FUTaxan

7、eIrinotecanKarnofsky评分5 cm更佳无法根治性切除的标准：腹膜种植或远处转移无法行完全切除术肿瘤浸润或包裹大血管结构推荐的淋巴结清扫范围： D2 应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结胃癌诊治指南（NCCN） 全身治疗原则对于手术切除后的胃癌，5FU/亚叶酸钙联合放疗的期临床实验（intergroup 116 )对于转移性胃癌，部分的期临床实验【 ECF，DCF ，和 FOLFIRI (AIO方案) 】目前进展期胃癌没有公认的2线化疗方案，而且许多方案可以推荐作为一线治疗。胃癌诊治指南（NCCN） 全身治疗原则新辅助化疗 ECF（1类方案） 术前同步放化疗 （推

8、荐用于局限性且不能切除病例） 氟尿嘧啶/醛氢叶酸 (2B类方案) 氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗 (2B类方案) 顺铂为基础的化疗 （2B类方案 紫杉烷为基础的化疗 (2B类方案) 依立替康基础的化疗 (2B类方案) 术后同步放化疗 氟尿嘧啶/醛氢叶酸 (1类方案)氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗 (1类方案)氟尿嘧啶/顺铂 (2B类方案）ECF (2B类方案) 紫杉烷为基础的化疗 (2B类方案）辅助化疗ECF（只有术前施行ECF化疗时） （1类方案）转移性胃癌 氟尿嘧啶/醛氢叶酸 (2B类方案）氟尿嘧啶为基础（如卡培他滨等）的化疗 (2B类方案)顺铂为基础的化疗 （2B类方案）奥沙

9、利铂为基础的化疗(2B类方案）紫杉烷为基础的化疗(1类方案) 依立替康基础的化疗(2B类方案) ECF (1类方案)可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC trial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF* 3cs-手术-ECF 3cs单一手术N=2505Y 38%N=2535Y 23%ECF:E 50mg/m2C 60mg/m2FU 200mg/m2/d civCunningam et al, NEJM 2006Stage IB-IV(M0)D0 和 D1占90%胃癌术后辅助化疗S-1: 替加氟+ CDHP (DPD 抑制剂) +氧嗪酸ACTS-GC study ：Randomized p

10、hase III trial comparing S-1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients after curative D2 gastrectomy （S-1 as adjuvant therapy vs surgery alone）1059 cases(stage II/III ，D2,3 years follow up*S-1 monotherapy529 casesOS:80.5%OS:70.5%Randomized phase III trial comparing S-

11、1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS-GC study). 2007Gastrointestinal cancer symposium, sasako MSurgery alone530 cases Conclusions: Adjuvant chemotherapy with S-1 for gastric cancer is feasible and effective. This regime

12、n can be the standard treatment for stage II/III gastric cancer pts after curative D2 dissection. 1059 cases(stage II/III ，D2,S-1 40-60mg twice daily d1-21+DDP 60mg/m2 d8 5w/cycleS-1 40-60mg twice daily d1-28 6w/cycleVSLancet Oncol 2008; 9: 21521SPIRITS trialS-1 plus cisplatin versus S-1 alone for f

13、i rst-line treatment ofadvanced gastric cancer (SPIRITS trial): a phase III trialhazard ratio95% CIP ValueS-1 plus cisplatinS-1 aloneoverall survival0.770.61-0.980.0413m11mProgression-free survival0.570.61-0.985%) inPrior 3 Months CentersResponse assessment every 8 weeks independent of treatment sch

14、edule Cisplatin 100 mg/m2 IV D1Cycles repeated every 4 weeksDocetaxel 75 mg/m2 IV D1Cisplatin 75 mg/m2 IV D15-FU 750 mg/m2 CIV D1-5Cycles repeated every 3 weeks5-FU 1000 mg/m2 CIV D1-5vs TAX325 研究结果TCF(多西紫杉醇、顺铂、5FU)是用于预后较好的患者的一项新的治疗选择Moiseyenko et al, ASCO 2005, Abstract 4002例数总体缓解疾病进展时间（月）总生存期（月）34

15、级毒性TCF221/22737%5.69.2腹泻，感染，中性粒细胞减少症*p=0.01p=0.0004p=0.02CF#4002224/23025%3.78.6胃炎，肾毒性*34级毒性包括：81的非血液学毒性反应，75的血液学毒性反应中30伴有中性粒细胞减少性发热REAL 2随机多中心 III期临床研究 capecitabine vs 5-FU oxaliplatin vs cisplatin 在进展期胃癌及胃食管接合部癌中的作用D Cunningham et al.2006 ASCO Abstract LBA 4017REAL-2: 疗效（Efficacy）EfficacyECFN=263E

16、CXN=250EOFN=245EOXN=244P: ECF vs EOXRR (%)41464248 1 year OS (%) 37.740.840.446.8OS (mo)9.99.99.311.20.025Cunningham et al. ASCO 2006 LBA 4017男性，52岁，胃癌，新辅助化疗（TCF2周期）男性，53岁,贲门癌术后复发EOX方案，化疗4次胃癌肝转移，口服S1 45天后临床试验-1比较曲妥珠单抗联合氟脲嘧啶顺铂与单用化疗用于HER2阳性进展期胃癌患者一线治疗方案号BO18255B信号传导至细胞核细胞核接合部酪氨酸激酶活性部分细胞浆细胞膜生长因子癌基因活化细胞

17、分裂 HER2 受体跨膜二聚体的信号传导途径如何筛选适合赫赛汀治疗的患者？FISH3+0/1+2+IHCFISH重新检测-+赫赛汀 治疗赫赛汀 治疗-+赫赛汀 治疗IHC: 免疫组织化学FISH：荧光原位杂交肿瘤标本（石蜡包埋）入组标准 组织学确诊认为不能手术的局部进展期或复发 和/或转移性胃癌或胃食管交接处腺癌 ，没 有接受过药物治疗 可测量或可评估的病灶 中心实验室评估为HER2阳性肿瘤（原发肿瘤 或转移灶）（中心实验室将对所有患者均进行 IHC和FISH检测） ECOG体力状态为0，1或2 预期生存至少3个月年龄18岁Gastric and Gastroesophageal Juncti

18、on Adenocarcinoma:First-Line Cetuximab + FOLFIRIFOLCETUX study: phase II trial of FOLFIRI + cetuximab (N = 38)Well tolerated (42.1% grade 3/4 neutropenia)Overall RR: 44.1% (95% CI: 27.5% to 60.9%)Median TTP: 8 months (95% CI: 7-9)Estimated median OS: 16 months (95% CI: 9-23)Pinto C, et al. Ann Oncol. 2007;1