高度血管选择性CCB－更适合高血压合并心血管疾病患者课件

1、高度血管选择性CCB 更适合高血压合并心血管疾病患者 广州医学院第一附属医院心内科 何兆初钙离子拮抗剂的作用机理CCB治疗高血压的优势降压作用强、临床效果好治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著抗心绞痛作用对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响疗效不受非甾体类抗炎药物的影响无绝对禁忌证患者顺从性好，长期使用仍然有效CCB的重要历程维拉帕米问世硝苯地平问世CCB用于治疗心绞痛CCB用于治疗高血压发现CCB某些副作用短效硝苯地平安全性风波大量试验确定长效CCB安全性与疗效，正式确立长效CCB在高血压治疗中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-20

2、00年CCB的血管选择性存在差异血管选择性钙离子拮抗剂代表血管/心脏选择性冠脉血流心肌收缩非高度血管选择性硝苯地平14:1地尔硫卓7:1维拉帕米1.4:1高度血管选择性波依定118:10Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985非高度血管选择性CCB引起心血管事件增加1.Lancet 2004; 364: 84957./ 2.Lancet 2000; 356: 36672 . 3.Journal of Hypertension 2005, 23:21572172 ./ 4.Circulation. 1995,92: 1326不

3、同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件存在差异血管选择性药物负性肌力作用试验研究对比药物主要终点事件减少高度血管选择性的CCB非洛地平缓释片无FEVER研究安慰剂阳性非高度血管选择性的CCB硝苯地平控释片有INSIGHT研究复方阿米洛利阴性ACTION研究安慰剂阴性短效硝苯地平有16研究荟萃-增加死亡率INSIGHT研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变Brown M J, et al. INSIGHT study. Lancet, 2000.356:366-372 硝苯地平和对照组主要终点改变情况：01%2%3%4%5%6%7%复方阿米洛利组硝苯地平控释片组6.3%5.8%4.8%4

4、.8%主要终点事件发生率总体死亡率无显著差异无显著差异主要终点事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验，结果发现, 短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性).对于每天使用30-50mg, 60mg及80mg患者，总体死亡率危险度分别为1.06 (95%CI为0.81-1.27)，1.18 (95%CI为0.93-1.50)，及2.83 (95%CI为1.35-5.93). Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1

5、995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相对危险度RR值1008060504030整体硝苯地平剂量（mg）Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005024681006121824303642485460安慰剂非洛地平26.8%主要终点舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组比较的血压下降FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低次要终点-27.4%-34.6%-32.5%-30.4%-33.2%-36.4%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡率心血管死亡率癌症发生率非

6、洛地平 0.075mg/kg (n=11)(Culling et al 1984)硝苯地平 10mg舌下含服(n=12)(Joshi et al 1981)与对照相比的变化(%)-30-10-20心肌收缩性 (dp/dtmax)0102030P0.05无显著差异总外周阻力P0.05P0.05硝苯地平非洛地平Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al. Am J Cardiol, 1994, 74:730-32 非洛地平降压剂量不影响心室收缩15药物200对照左室舒张末压mm HgKoolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al. A

7、m J Cardiol, 1994, 74:730-32 非洛地平 0.1 mg (n = 10)硝苯地平0.2 mg (n = 10)药物30001500对照左室收缩性左室dp/dtmax mmHg/s冠脉内应用非洛地平不影响左室功能，但应用硝苯地平会使其受损高度血管选择性CCB在安全性上优于非高度血管选择性CCB高度血管选择性CCB可用于心衰患者，而非高度血管选择性CCB不能在心衰患者中使用Raymond J. Gibbons, MD;ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stab

8、le Angina; 2002 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc 在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用，左室射血功能减退患者可以良好耐受 。稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）2002美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会; 2

9、007-01-08当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平或氨氯地平（硝苯地平不在推荐之列）2007中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南2005ACC/AHA心衰指南风险患者定义A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状例如，患者有：高血压病冠状动脉疾病糖尿病肥胖代谢综合症 或患者使用心脏毒性药物患者有家族性心脏病器质性心脏病例如，患者有：既往心肌梗死左室重塑，包括LVH与EF减低无症状性瓣膜病发生心力衰竭症状心衰高危患者应使用高度血管选择性CCB对于下列存在心衰风险的患者，使用高度血管选择性CCB非洛地平,可避免负性肌力作用对心脏的不利影响，使用更加放心存在心衰风险的患者：使用无负性肌力作用的长