高血压诊疗的热点和思考-降压的两个度-沈法荣课件

1、高血压诊疗的热点和思考 -降压的两个度（幅度和速度）沈法荣浙江医院心内科2009.06.26 ZSPERelative risk reductions by antihypertensive treatment in early trialsProgression to severe HTCHFStrokeCHDTotal mortalityCV mortality-94*-53%*-40%*-16%*-13%-21%*P140 mm Hg的患者，舒张压80mm Hg时，心血管事件发生风险显著增加舒张压(mm Hg)8080-9090心血管事件风险(%)Framingham研究：舒张压与心血管

2、事件风险的关系 Kannel WB et al. Am J Cardiol 2004; 94:380-384.INVEST:舒张压与主要终点事件的关系舒张压(mmHg)Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg舒张压与心梗事件

3、发生的关系心梗、卒中事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110110舒张压(mmHg)Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 舒张压与心梗发生危险呈J型曲线，舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线心梗卒中J曲线再探讨：TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低对一项关于胆固醇“低一点,好一点”的大型临床试验(TNT研究)进行分析发现，血压并非降得越低越好。实际上，对于冠心病患者而言，即便LDL-C水平降得很低，收缩压和舒张压与心血管事件之间的“J形曲线”关系还是存在的 2009, ASH

4、ACCOMPLISH:络活喜更强效但低血压发生率低ACCOMPLISH研究中的SBPmmHgMonth5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042Patients HCTZ/贝那普利N=5762氨氯地平 / 贝那普利N=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率氨氯地平组2.5%HCT组3.6% 31%; P0.0001Tepel trial:

5、氨氯地平低血压发生率低安慰剂 (n=128) 氨氯地平 (n=123)0.58 (95% CI 0.27-1.28) P=0.2120%15%10%5%0%氨氯地平 10 mg/d13% (n=16)7% (n=9)Tepel M, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612. 安慰剂收缩压变化 (mm Hg) 安慰剂组：141 to 140 氨氯地平组：140 to 130卒中死亡致死和非致死性卒中全因死亡心血管死亡 非心血管病/未知原因死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=

6、0.12P=0.06心血管风险降低比率(%)心源性死亡 29%P=0.19心衰 64%P0.001心血管事件 34%P0.00170首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年龄80岁高血压患者入选试验，活性药物组(n=1933) ，安慰剂组(n=1912)平均随访1.8年HYVET老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险N Engl J Med 2008;358.收缩压160 mmHg的超老龄患者应进行降压治疗尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标？需要另一个老老年患者的“HOT研究”来证实益处风险治疗的困境 多长时间降压达标？ VALUE:

7、6个月时能否控制血压与终点事件关系 致死及非致死心脏事件致死及非致死脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.使用缬沙坦治疗使用氨氯地平治疗Hazard Ratio 95% CI0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n = 5253)Non-controlled patients(n = 2396)*0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n = 5502)Non-controlled patients(n = 2094)Hazard Ratio 95% CI*0.76 (

8、0.660.88)0.60 (0.480.74)0.79 (0.690.91)0.83 (0.661.03)0.62 (0.500.77)Odds Ratio0.73 (0.630.85)0.50 (0.390.64)0.79 (0.690.92)0.91 (0.711.17)0.64 (0.520.79)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE 研究: 最初3个月的血压差别演变为预后差别时间间隔(月)研究总况研究结束时1.02.00.5主要终点危险比和95%可信度区间DSBP(mmHg)1.41.61.82.03.81.7

9、2.22.34.00.253648243612246120336氨氯地平较好缬沙坦较好Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE试验: 迅速降压反应的结果分析*致死性/非致死性心脏事件致死性/非致死性卒中全因死亡心肌梗塞心衰住院0.40.60.81.01.21.4降压反应迅速*(n = 9336)降压反应不迅速(n = 5663)危险比 95% 可信区间*未按先前治疗1月后: 收缩压10 mmHg; 按先前治疗1月后: 收缩压 基线.*P 0.05; P 6 个月533608-750.88 (0.78-0.99)*总体 880934-540.95 (

10、0.86-1.04) *P=0.042Yusuf S et al. N Engl J Med 359:1225-37.随访期间再发卒中患者数量2000PREVENT苯磺酸氨氯地平(络活喜)一致减少冠心病事件冠心病一级预防研究冠心病二级预防研究2003IDNT1%VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:AL

11、LHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%荟萃分析:氨氯地平更多减少冠心病事件氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与ACEI相当William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772冠心病的相对风险比CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINV

12、ESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律降压是否越快越好?动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率降压治疗心率不容忽视Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管

13、事件风险增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术38%p=0.0041p0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件显著增加心率增加降低冠脉血流储备正常冠脉血流储备心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况下冠脉血流储备Cruickshank JM,

14、et al. European Heart Journal, 1992 Sep;13 Suppl D:39-43. 血流比例（血管舒张前/血管舒张）=5冠脉血流最大血管舒张自动调节范围最大血管收缩冠脉压血流储备冠脉血流冠脉压正常最大血管舒张心室肥厚心率增加前负荷增加50%70%80%85%90%85%80%70%50%降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病高血压“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”中国高血压防治指南2007ACC/AHA 冠心病降

15、压治疗建议“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”指南、建议对降压速度的描述冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80缓慢不小于60mmHg稳定性心绞痛130/80或120/80缓慢不小于60mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢不小于60mmHg缺血性心脏病心衰130/80或12

16、0/80缓慢不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议-冠心病高血压患者应和缓降压日本高血压指南对降压速度的建议老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 136氨氯地平心梗获益机制探源二：关于二氢吡啶类CCB作用的Ca2+通道亚型既往研究成果L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道最新进展多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、T、P/Q-型Ca 2+通道抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益抑制非L-型Ca2+通道完善了单纯L-型CCB的缺陷6 subtypes of voltage-dependent calcium channelsLong lasting Neural TransientPurkinje ResidualN-型Ca2+通道的分布Bioo