妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册(XXXX)

1、妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册（2013）督导单位督导级别督导时间全国妇幼卫生监测办公室2013年7月前言1. 目的质量是妇幼卫生信息的生命，贯穿监测的整个过程。为保证监测体系的良好运行，促进质量管理工作制度化、规范化和科学化，加强监督指导力度，提高监测数据质量，更好地服务于妇幼卫生决策，全国妇幼卫生监测办公室于2009年制定了妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册（试行），为各级部门开展年度质量控制和评估工作提供了良好的评估工具和应用指南，为规范监测工作流程、提升监测数据质量起到了积极有效的促进作用。随着妇幼卫生监测体系的逐步完善，监测工作的制度化、规范化不断得到加强，2010起，在以三网监

2、测、出生缺陷人群监测为主体的妇幼卫生监测网络上又陆续增加了危重孕产妇医院监测和儿童营养与健康监测两项新的内容，监测项目由4网增加到6网，试行的督导评估手册已不能满足新形势下对监测工作评估的需要。因此，全国妇幼卫生监测办公室拟重新修订该督导评估手册，以期实现由过程指标向结局指标评价的转化，由侧重监测投入、流程管理向重点考核监测各个环节的质量转变，以促进各级机构严格按照中国妇幼卫生监测工作手册的要求，进行数据收集、上报、审核、死亡评审等各项监测工作，进一步提高监测表卡的填写质量，提升监测数据的可靠性、准确性和利用度。2使用对象本手册适用于国家级、省级、地市级和区县级对妇幼卫生监测工作的督导与评估。

3、各级妇幼卫生监测质量监督指导与评估工作由本级卫生行政主管部门组织，医疗保健机构具体实施。3评估内容（1）妇幼卫生监测的领导组织管理情况；（2）妇幼卫生监测的经费投入和分配使用情况；（3）妇幼卫生监测体系建设及监测工作相关活动情况；（4）妇幼卫生监测相关资料保存和数据收集、上报、审核情况；（5）妇幼卫生监测质量控制漏报调查结果；（6）妇幼卫生监测工作特色及存在问题。对各级现场督导评估的内容包含在下列表格中：督导现场对象各级调查和评估表省级表1-1、表1-2，表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表6-5、表6-6、表7-3地市级表2-1、表2-2，表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表6-

4、5、表6-6、表7-2区县级表3-1、表3-2、表3-3、表3-4，表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表6-5、表6-6、表7-1乡级表4-1、表4-2村级表54. 督导范围各级督导与评估范围参照中国妇幼卫生监测工作手册中各监测网的抽样调查要求。5. 督导人员各级督导与评估小组应由相应卫生行政主管部门管理人员、妇幼保健机构监测负责人、信息管理人员和临床医生组成。6. 评分方法（1）实际得分和最终得分评分包括两个步骤：第一步，根据督导与评估表的内容给各级打分，得到各级机构的实际得分。省级、地市级、区县级、街道（乡镇）级、居委会（村）级妇幼卫生监测工作分别计分，满分为100分。如本次督导，未

5、抽查危重孕产妇监测、儿童营养与健康监测及出生缺陷人群监测点，在对各级的督导评分中应减去相应部分在总分中所占的分值。，这三项监测工作在各级所占分值及各级实际得分的计算公式如下：级别得分危重孕产妇监测儿童营养与健康监测出生缺陷人群监测省级所占分值6.757.258实际得分得分（100-6.75）/100得分（100-7.25）/100得分（100-8）/100市级所占分值6.256.757.75实际得分得分（100-6.25）/100得分（100-6.75）/100得分（100-7.75）/100区县级所占分值6.55.56.5实际得分得分（100-6.5）/100得分（100-5.5）/100得

6、分（100-6.5）/100乡级所占分值02316实际得分-得分（100-23）/100得分（100-16）/100村级所占分值02016实际得分-得分（100-20）/100得分（100-16）/100第二步，根据本级得到的实际得分和其下级的实际得分的平均分（即抽样单位实际得分总和的平均分），按其所占的比例计算出本级最终得分，计算公式如下：省级最终得分 = 省级实际得分30地市级实际得分的平均分10区县级最终得分的平均分60地市级最终得分 =地市级实际得分30区县级最终得分的平均分70县级最终得分 = 县级实际得分40乡镇实际得分的平均分40村实际得分的平均分20区级最终得分 = 区级实际得

7、分50街道（社区卫生服务中心）实际得分的平均分50（2）奖励分针对各级开展的对监测具有推动作用，且为中国妇幼卫生监测工作手册要求范围外的工作，给予奖励评分。奖励分不计入实际得分和总分，但可为总结评估提供参考。7. 使用要求（1）质控内容本手册分为督导与评估两部分。督导是对各级监测工作进行检查；评估是根据检查结果，对被检查对象的工作状况量化评分。（2）结果总结督导评估工作结束后，将督导与评估结果录入计算机，对被督导对象的妇幼卫生监测工作进行较为全面的总结，填写质量调查表（表61，表62，表63，表64，表65，表66），并按中国妇幼卫生监测工作手册要求上报。（3）结果反馈总结完成后，填写监督指导

8、与评估反馈表，并分别对抽查区县、地市和省进行反馈。要求评估得分偏低的监测区县进行整改，并加强对其监测工作的监督指导。（4）资料保存督导单位应将督导的所有原始资料归类存档。被督导单位应妥善保存上级机构反馈的监督指导与评估反馈表，以备督导组在下年度督导时，可根据上年度的督导意见，检查相关工作的改进情况。目录一、省（区、市）级现场督导1表1-1省级妇幼卫生监测工作督导与评估表2表1-2省级妇幼卫生监测经费分配和使用情况15二、地市级现场督导16表2-1地市级妇幼卫生监测工作督导与评估表17表2-2地市级妇幼卫生监测经费分配和使用情况29三、区县级现场督导30孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（城市）

9、31孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（农村）32危重孕产妇医院监测漏报调查流程图33儿童营养与健康监测质量控制流程图34表3-1区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表35表3-2 区县级妇幼卫生监测经费分配和使用情况49表3-3区县级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况50表3-4 质控漏报调查线索追踪表51四、街道（乡镇）级现场督导52表4-1 乡级妇幼卫生监测工作督导与评估表53表4-2 街道（乡镇）级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况60五、居委会（村）级现场督导61表5 村级妇幼卫生监测工作督导与评估表62六、监测数据质量控制结果67表6-1儿童死亡监测质量调查表68表6-2孕产妇死亡

10、监测质量调查表69表6-3出生缺陷医院监测质量调查表70表6-4出生缺陷人群监测质量调查表71表6-5 全国危重孕产妇医院监测质量调查表72表6-6-1全国儿童营养与健康监测质量控制表73表6-6-2全国儿童营养与健康监测质量控制表74七、总结及反馈75表7-1妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表县级76表7-2妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表地市级78表7-3妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表省级80 一、省（区、市）级现场督导1. 督导评估内容1）了解省级卫生行政部门对妇幼卫生监测工作的组织管理情况；2）检查监测经费投入和分配使用情况；3）检查省级医疗保健机构对全省监测工作的管理和指

11、导情况；4）了解全省妇幼卫生监测工作的实施开展情况；5）完成省级监测质量监督指导与评估总结。2. 督导评估方法 1）查阅省卫生厅或省妇幼保健机构的相关文件、财务凭证及资料；2）访谈省卫生厅或省妇幼保健机构的领导及相关负责人；3）各监测网数据的漏报调查和表卡质量检查；4）网络直报数据的及时性、完整性的检查。3. 督导表格表1-1、表1-2表1-1 省级妇幼卫生监测工作督导与评估表省（区、市）督导年度一、组织管理情况督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）领导组领导小组，成立时间1A1有0.5分无0分如果小组关键成员调离相关岗位，而未及时更换小组名单，不给分。技术指

12、导小组，成立时间1A2有0.5分无0分相关文件省级妇幼卫生监测实施方案或卫生行政部门相关文件颁布时间，部门1A3有1分无0分包括孕产妇死亡监测方案、5岁以下儿童死亡监测方案、出生缺陷医院监测方案及出生缺陷人群监测方案。缺一网扣0.25分。危重孕产妇监测实施方案或实施相关文件颁布时间，部门1A4有0.5分无0分儿童营养与健康监测实施方案或实施相关文件颁布时间，部门1A5有0.5分无0分多部门联合发文促进妇幼卫生信息工作开展：颁布时间部门、1A6奖励分2分考核省级卫生行政部门将各级卫生行政部门的妇幼卫生监测工作情况纳入监管和考核1A7是1分否0分查阅相关考核文件业务部门将妇幼卫生监测工作纳入绩效考

13、核1A8是1分否0分查阅相关考核文件将妇幼卫生监测指标纳入政府年度考核目标1A9是1分否0分查阅相关考核文件经费分配经费下拨文件及分配计划1A10有1分无0分查看并复印文件经费分配合理1A11是1分否0分考察当地监测工作实际情况与经费分配比例是否恰当省级投入监测经费1A12奖励分2分经费使用经费及时下拨：下拨时间1A13是1分否0分中央转移专项经费下拨至省级后半年内下拨到地市级和区县级，视为及时。经费专款专用1A14是1分否0分将经费分配表与实际使用情况进行核对二、体系建设情况督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）制度妇幼卫生信息逐级报告制度1B1有0.5分无

14、0分妇幼卫生信息医院报告制度1B2有0.5分无0分高危儿童和孕产妇追踪制度1B3有0.5分无0分孕产妇死亡评审制度1B4有0.5分无0分5岁以下儿童死亡评审制度1B5奖励分1分新生儿死亡评审制度1B6有0.5分无0分围产儿死亡评审制度1B7奖励分1分出生缺陷诊断制度1B8有0.5分无0分儿童营养与健康状况随访制度1B9有0.5分无0分质量控制制度1B10有0.5分无0分监测数据网络直报管理制度1B11有0.5分无0分信息安全管理制度1B12有0.5分无0分全省统一登记本住院分娩登记本1B13奖励分2分医疗机构出入院登记本1B14奖励分2分医疗机构死亡登记本1B15奖励分1分人力资源负责孕产妇死

15、亡监测：人1B161人0.25分0人0分负责危重孕产妇监测：人，1B171人0.25分0人0分负责5岁以下儿童死亡监测：人，1B181人0.25分0人0分负责儿童营养与健康监测：人，1B191人0.25分0人0分负责出生缺陷医院监测：人，1B201人0.25分0人0分负责出生缺陷人群监测：人，1B211人0.25分0人0分负责监测工作共人1B223人1分3人0分负责人监测工作平均年限年1B233年0.5分2年3年0.25分2年0分单位是否给予每周从事监测工作的时间，即单位明确规定或安排监测人员处理监测相关业务的时间，小时/周1B24是1分否0分新任省级监测人员接受岗前培训：是否1B25是0.5

16、分否0分业务人员按要求参加国家级培训或年会：是否1B262人0.5分2人0分三、监测工作相关活动督导部分评估部分项目内容得分奖励分编号评分备注及说明培训情况是否开展妇幼卫生监测相关业务培训（年会除外）：是否班次人次培训内容、参加人次：省级，地市，县级1C1开展培训：是（六网3分，五网2.5分，四网2分，三网1.5分，两网1分，一网0.5分）否0分查看培训通知、日程和签到表质量控制情况质控是否由卫生行政部门下发正式文件：是否1C2是1分否0分查看相关文件全省有国家级监测点个，督导个平均每年督导次，危重孕产妇监测医院所，其中督导所儿童营养与健康监测点个，其中督导个出生缺陷人群监测点个，其中督导个1

17、C3符合中国妇幼卫生监测工作手册要求：是3分，如区县、乡、村级任一级未达到抽样比例扣1分否0分督导危重孕产妇监测医院1分督导儿童营养与健康监测点1分督导出生缺陷人群监测点1分按照中国妇幼卫生监测工作手册的流程组织开展，且进行多部门的数据核对，计为1次质控。是否与全省CDC常规上报的孕产妇和5岁以下儿童死亡个案进行核对：是否1C4是2分否0分查看原始个案记录是否定期将与CDC核对的结果反馈到区县：是否1C5是1分否0分查看反馈的原始记录现场督导时与多部门的数据进行核对和追踪：核对追踪1C6核对+追踪2分只核对未追踪1分未核对追踪0分查看各部门数据的原始个案记录有无质控报告：有无1C7有0.2分无

18、0分查看当年质控报告报告是否递交上级主管部门：是否是否向督导的监测点反馈督导意见：是否1C8是0.4分否0分是0.4分否0分年会情况是否召开年度妇幼卫生信息工作年会：是否召开时间参加人数1C9是2分否0分有无年度分析报告：有无报告发放至区县：是否1C10有0.5分无0分是0.5分否0分孕产妇死亡评审评审次全省的国家级监测点死亡孕产妇例，评审例1C11每半年一次评审：1分否0分评审病例占所有病例的比例：100%3分80-99% 2分60%-79% 1分60%0分如本年无孕死，则填前一年的情况专家人，学科/部门、1C123个学科/部门专家参加：是1分否0分评审总结报告：有无是否提交上级卫生行政部门

19、：是否1C13有0.5分无0分是0.5分否0分医疗机构是否提供原始病历：是（%的评审材料有原始病历）否1C1480%的评审材料有原始病历 1分80%0分查看省级评审相关资料参加/指导下级孕产妇死亡评审次，其中地市级次，县级次1C15是1分否0分有无资料质量个案评审意见有无好中差评审总结报告有无好中差评审结果反馈记录有无好中差1C16好2 中1 差0质控前查阅数据、报告新生儿死亡评审是否开展省级新生儿死亡评审：是否评审次数次评审专家人，学科构成、1C17评审：是0.5分否0分3个学科/部门专家参加：是0.5分否0分国家级监测点符合评审条件的新生儿死亡例，区县上报至省级的专题和疑难病例例，省级评审

20、例1C18省级评审病例占区县上报专题和疑难病例的比例：100%3分80-99% 2分60%-79% 1分60%0分评审总结报告：有无是否提交上级卫生行政部门：是否1C19有0.5分无0分是0.5分否0分参加/指导下级新生儿死亡评审次，其中地市级次，县级次1C20是1分否0分有无资料质量评审分析报告有无好中差评审总结报告有无好中差评审结果反馈记录有无好中差1C21好2 中1 差0质控前查阅数据、报告出生缺陷诊断是否开展省级出生缺陷专家会诊：是否专家会诊例疑难缺陷，确诊例，专家组成员人，分属哪些学科、1C22会诊：是1分否0分3个临床专家参加：是1分否0分四、资料及数据情况督导部分评估部分项目内容

21、得分奖励分编号评分备注及说明纸质资料保存5年资料是否连续统一管理：孕产妇死亡监测：是否5岁以下儿童死亡监测：是否出生缺陷医院监测：是否出生缺陷人群监测：是否1D1是2分，如任一网任一季度的信息资料不完整扣0.5分，扣完为止；否0分查看省级资料保存情况有专门的资料室和资料柜：有无1D2有0.5分无0分通讯、文件、留底报表、会议记录和电子文档等是否分类归档存放：是否1D3是0.5分否0分信息资料保存有无安全措施：有（请举例）无1D4有0.5分无0分信息报表有无接收/寄出记录：有无1D5有0.5分无0分纸质表卡上报及时性孕产妇死亡监测：全部按时部分未报1D64网分别计分：全部按时1分/ 网部分未报0

22、分/网质控前，检查各监测网前3季度上报到国家级的资料完整情况（包括全省所有监测点）5岁以下儿童死亡监测：全部按时部分未报1D7出生缺陷医院监测：全部按时部分未报1D8出生缺陷人群监测：全部按时部分未报1D9网络数据上报完整性孕产妇死亡监测：季报表1D10完整1分不完整0分质控前，检查各监测网前3季度全省网络数据的上报情况（包括全省所有监测点）危重孕产妇监测：个案卡、机构调查表1D11所有监测医院上报1分部分监测医院未报0分5岁以下儿童死亡监测：季报表1D12完整1分不完整0分儿童营养与健康监测：体检表和调查表一一对应：是否每区县全年（9月30日前）体检的儿童数2000例：是否1D13是0.5分

23、否 0分是0.5分否 0分出生缺陷医院监测：缺陷卡（28周28周）围产儿季报表1D14完整1分不完整0分出生缺陷人群监测：缺陷卡随访表1D15完整1分不完整0分网络数据审核及时性孕产妇死亡监测：数据位置为省（行政）及其以上的比例%1D1690%1分90%0分质控前，检查各监测网前3季度省级网络数据的审核情况（包括全省所有监测点）危重孕产妇监测：完成了省级及其以上审核的监测机构比例%1D17100%1分100%0分5岁以下儿童死亡监测：数据位置为省（行政）及其以上的比例%1D1890%1分90%0分儿童营养与健康监测：完成了省级及其以上审核的比例%1D1990%1分90%0分出生缺陷医院监测：数

24、据位置为省（行政）及其以上的比例%1D2090%1分90%0分出生缺陷人群监测：数据位置为省（行政）及其以上的比例%1D2190%1分90%0分数据审核质量孕产妇死亡监测：个案卡与纸质报表不一致的比例%不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否1D22比例：1%0.5分1%0分驳回修改：是0.5分否0分质控前，检查全省各监测网前3季度表卡填写质量（包括全省所有监测点）危重孕产妇监测：资料填写完整（无缺漏项）：是否需核实的表卡是否驳回修改：是否1D23填写完整：是0.5分否0分驳回修改：是0.5分否0分5岁以下儿童死亡监测：年报表数据和死亡卡数据一致：是否评审的新生儿死亡卡和死亡调查表信息是否一致：

25、是否不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否1D24年报表数据和死亡卡数据一致：是0.5分否0分评审的新生儿死亡卡和死亡调查表信息一致：是0.25分否0分驳回修改：是0.25分否0分儿童营养与健康监测：资料填写完整（无缺漏项）：是否数据的错项比例%1D25填写完整：是0.5分否 0分错项比例：2% 0分出生缺陷医院监测：与纸质报表不一致的表卡比例%不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否1D26比例：1%0.5分1%0分驳回修改：是0.5分否0分出生缺陷人群监测：与纸质报表不一致的表卡比例%不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否1D27比例：1%0.5分1%0分驳回修改：是0.5分否0分信息化建设

26、是否与其他妇幼卫生数据平台建立对接：是否1D28奖励分1分省级监测网数据是否网络直报：是（软件系统）否1D29奖励分1分信息安全数据多久进行一次备份：月1D30每年度完成至少一次监测数据备份0.5分否0分采取如下措施保障计算机及网络信息安全：安装杀毒软件；安装防火墙；1D31二者是0.5分否0分登录妇幼卫生监测数据直报系统的密码是否修改：是否1D32是1分否0分质控前检查计算机设置定时屏幕保护：是（恢复时需密码：是否）否1D33设置屏保0.5分，设置恢复时使用密码0.5分否0分五、质量控制主要结果（完成数据查漏补漏后，汇总抽样单位的上报数和漏报数，填入下表）督导部分评估部分监测网活产/围产儿死

27、亡/低出生体重/危重孕产妇缺陷/合并症或并发症孕产妇错项缺项得分编号评分漏报数/上报数漏报率（%）漏报数/上报数漏报率（%）漏报数/上报数漏报率（%）错项数/项目数比例（%）缺项数/项目数比例（%）5岁以下儿童死亡监测1F11. 活产漏报率：10%，0.5分2. 死亡漏报率：城市10%，农村20%，1分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分儿童营养与健康监测1F21.错项比例：1%，1分2. 漏项比例：1%，1分孕产妇死亡监测1F31. 活产漏报率：10%，0.5分2. 死亡漏报率：15%， 1分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分危重孕产妇监

28、测1F41.危重孕产妇漏报率：1%，1分2.合并症或并发症孕产妇漏报率：5%，0.5分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分出生缺陷医院监测1F51. 围产儿漏报率：1%，0.5分2.主要缺陷漏报率：1%，1分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分出生缺陷人群监测1F61. 出生数漏报率：5%，0.5分2. 严重缺陷漏报率：1%，1分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分六、工作特色及存在问题工作特色：存在的问题：中国妇幼卫生监测工作手册要求范围外的工作给予奖励分，每项1-5分（根据工作重要程度调整分值），请写出奖励项目（

29、表中已奖励的项目不再重复）。1.2.3.45督导人员：督导时间：表1-2 省级妇幼卫生监测经费分配和使用情况省（区、市）督导年度项目方法内容结果有（是）无（否）备注项目文件查看省卫生厅和妇幼保健机构相关文件有无资金管理文件颁布时间部门省级投入经费如有，当年投入金额万元经费到位情况中央专项监测经费到省的时间及金额时间金额万元省级下拨经费文件及项目经费分配表复印原件或拍照中央专项监测经费省级使用情况查看相关材料及访谈相关领导省级妇幼保健机构经费用途：人力资源提升经费万元监测表卡印制万元监测补助万元质量控制万元数据网络报告万元其他万元合计万元备注（盖章）：督导人员：督导时间：二、地市级现场督导1.

30、督导评估内容1）了解地市级卫生行政部门对妇幼卫生监测工作的组织管理情况；2）检查监测经费投入和分配使用情况；3）检查地市级医疗保健机构对全市监测工作的管理和指导情况；4）了解地市级妇幼卫生监测工作的实施开展情况；5）完成地市级监测质量监督指导与评估总结。2. 督导评估方法 1）查阅市卫生局或市妇幼保健机构的相关文件、财务凭证及资料；2）访谈市卫生局或市妇幼保健机构的领导及相关负责人；3）各监测网数据的漏报调查和表卡质量检查；4）网络直报数据的及时性、完整性的检查。3. 督导表格表2-1、表2-2表2-1 地市级妇幼卫生监测工作督导与评估表省（区、市）地市督导年度一、组织管理情况督导部分评估部分

31、项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）领导组领导小组，成立时间2A1有0.5分无0分如果小组关键成员调离相关岗位，而未及时更换小组名单，不给分。技术指导小组，成立时间2A2有0.5分无0分相关文件多部门联合发文促进妇幼卫生信息工作开展：颁布时间部门、2A3奖励分2分考核地市级卫生行政部门将各级卫生行政部门的妇幼卫生监测工作情况纳入监管和考核2A4是1分否0分查阅相关考核文件业务部门将妇幼卫生监测工作纳入绩效考核2A5是0.5分否0分将妇幼卫生监测指标纳入政府年度考核目标2A6是0.5分否0分经费分配地市级投入监测经费2A7奖励分2分经费使用经费专款专用2A8是1分否0分将经费

32、分配表与实际使用情况进行核对二、体系建设情况督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）制度妇幼卫生信息逐级报告制度2B1有0.5分无0分妇幼卫生信息医院报告制度2B2有0.5分无0分高危儿童和孕产妇追踪制度2B3有0.5分无0分孕产妇死亡评审制度2B4有0.5分无0分5岁以下儿童死亡评审制度2B5奖励分1分新生儿死亡评审制度2B6有0.5分无0分围产儿死亡评审制度2B7奖励分1分出生缺陷诊断制度2B8有0.5分无0分儿童营养与健康状况随访制度2B9有0.5分无0分质量控制制度2B10有0.5分无0分监测数据网络直报管理制度2B11有0.5分无0分信息安全管理制度2

33、B12有0.5分无0分全市统一登记本住院分娩登记本2B13奖励分2分如全省有统一的登记本，市级遵照使用即可得分。医疗机构出入院登记本2B14奖励分2分医疗机构死亡登记本2B15奖励分1分人力资源负责孕产妇死亡监测：人2B161人0.25分0人0分负责危重孕产妇监测：人，2B171人0.25分0人0分负责5岁以下儿童死亡监测：人，2B181人0.25分0人0分负责儿童营养与健康监测：人，2B191人0.25分0人0分负责出生缺陷医院监测：人，2B201人0.25分0人0分负责出生缺陷人群监测：人，2B211人0.25分0人0分负责监测工作共人2B223人1分3人0分负责人监测工作平均年限年2B2

34、33年0.5分2年3年0.25分2年0分单位是否给予每周从事监测工作的时间，即单位明确规定或安排监测人员处理监测相关业务的时间：小时/周2B24是1分否0分新任市级监测人员接受岗前培训：是否2B25是0.5分否0分业务人员按要求参加培训或年会：是否2B262人0.5分2人0分培训仅限于妇幼卫生信息相关培训内容三、监测工作相关活动督导部分评估部分项目内容得分奖励分编号评分备注及说明培训情况开展妇幼卫生监测相关业务培训（年会除外）：是否班次人次培训内容、参加人次：地市，县级，乡级2C1开展培训：是（六网6分，五网5分，四网4分，三网3分，两网2分，一网1分）否0分查看培训通知、日程和签到表质量控制

35、情况质控是否由卫生行政部门下发正式文件：是否2C2是1分否0分查看相关文件全市有国家级监测点个，督导监测点个平均每年督导次，危重孕产妇监测医院所，其中督导所儿童营养与健康监测点个，其中督导个出生缺陷人群监测点个，其中督导个2C3符合中国妇幼卫生监测工作手册要求：是3分，如区县、乡、村级任一级未达到抽样比例扣1分否0分督导危重孕产妇监测医院1分督导儿童营养与健康监测点1分督导出生缺陷人群监测点1分按照中国妇幼卫生监测工作手册的流程组织开展，且进行多部门的数据核对，计为1次质控。是否与按要求核对省级反馈的CDC死亡名单，并将核对结果上报省级：是否2C4是1分否0分查看原始个案记录是否与全市CDC常

36、规上报的孕产妇和5岁以下儿童死亡个案进行核对：是否2C5是2分否0分查看各部门数据的原始个案记录是否定期将与CDC核对的结果反馈到区县：是否2C6是1分否0分查看反馈的原始记录现场督导时与多部门的数据进行核对和追踪：核对追踪2C7核对+追踪2分只核对未追踪1分未核对追踪0分查看各部门数据的原始个案记录有无质控报告：有无2C8有0.2分无0分查看当年质控报告报告是否递交上级主管部门：是否是否向督导的监测点反馈督导意见：是否2C9是0.4分否0分是0.4分否0分年会情况是否召开年度妇幼卫生信息工作年会：是否召开时间参加人数2C10是2分否0分有无年度分析报告：有无报告发放至区县：是否2C11有1分

37、无0分是1分否0分孕产妇死亡评审评审次全市的国家级监测点死亡孕产妇例，评审例2C12每半年一次评审：是1分否0分评审病例占所有病例的比例：100%3分80-99% 2分60%-79% 1分60%0分如本年无孕死，则填前一年的情况专家人，学科/部门、2C133个学科/部门专家参加：是1分否0分评审总结报告：有无是否提交上级卫生行政部门：是否2C14有0.5分无0分是0.5分否0分医疗机构是否提供原始病历：是（%的评审材料有原始病历）否2C1580%的评审材料有原始病历 1分80%0分查看市级评审相关资料参加/指导县级孕产妇死亡评审次2C16是1分否0分有无资料质量个案评审意见有无好中差评审总结报

38、告有无好中差评审结果反馈记录有无好中差2C17好2 中1 差0质控前查阅数据、报告新生儿死亡评审是否开展地市级新生儿死亡评审：是否评审次数次评审专家人，学科构成、2C18评审：是0.5分否0分3个学科/部门专家参加：是0.5分否0分国家级监测点符合评审条件的新生儿死亡例，区县上报至地市级的专题和疑难病例例，地市级评审例2C19省级评审病例占区县上报专题和疑难病例的比例：100%3分80-99% 2分60%-79% 1分60%0分评审总结报告：有无提交上级卫生行政部门：是否2C20有0.5分无0分是0.5分否0分参加/指导下级新生儿死亡评审次，其中地市级次，县级次2C21是1分否0分有无资料质量

39、评审分析报告有无好中差评审总结报告有无好中差评审结果反馈记录有无好中差2C22好2 中1 差0质控前查阅数据、报告出生缺陷诊断是否开展地市级出生缺陷专家会诊：是否专家会诊例疑难缺陷，确诊例，专家组成员人，分属哪些学科、2C23会诊：是1分否0分3个临床专家参加：是1分否0分四、资料及数据情况督导部分评估部分项目内容得分奖励分编号评分备注及说明纸质资料保存5年资料是否连续统一管理：孕产妇死亡监测：是否5岁以下儿童死亡监测：是否出生缺陷医院监测：是否出生缺陷人群监测：是否2D1是2分，如任一网任一季度的信息资料不完整扣0.5分，扣完为止；否0分查看市级资料保存情况有专门的资料室和资料柜：有无2D2

40、有0.5分无0分通讯、文件、留底报表、会议记录和电子文档等是否分类归档存放：是否2D3是0.5分否0分信息资料保存有无安全措施：有（请举例）无2D4有0.5分无0分信息报表有无接收/寄出记录：有无2D5有0.5分无0分纸质表卡上报及时性孕产妇死亡监测：全部按时部分未报2D64网分别计分：全部按时1分部分未报0分质控前，检查各监测网前3季度上报到省级的资料完整情况（包括全市所有监测点）5岁以下儿童死亡监测：全部按时部分未报2D7出生缺陷医院监测：全部按时部分未报2D8出生缺陷人群监测：全部按时部分未报2D9网络数据上报完整性孕产妇死亡监测：季报表2D10完整1分不完整0分质控前，检查各监测网前3

41、季度全市网络数据的上报情况（包括全市所有监测点）危重孕产妇监测：个案卡、机构调查表2D11所有监测医院上报1分部分监测医院未报0分5岁以下儿童死亡监测：季报表2D12完整1分不完整0分儿童营养与健康监测：体检表和调查表一一对应：是否每区县全年（9月30日前）体检的儿童数2000例：是否2D13是0.5分否 0分是0.5分否 0分出生缺陷医院监测：缺陷卡（28周28周）围产儿季报表2D14完整1分不完整0分出生缺陷人群监测：缺陷卡随访表2D15完整1分不完整0分网络数据审核及时性孕产妇死亡监测：数据位置为市（行政）及其以上的比例%2D1690%1分90%0分质控前检查各监测网前3季度市级网络数据

42、的审核情况（包括全市所有监测点）危重孕产妇监测：完成了市级及其以上审核的监测机构比例%2D17100%1分100%0分5岁以下儿童死亡监测：数据位置为市（行政）及其以上的比例%2D1890%1分90%0分儿童营养与健康监测：完成了市级及其以上审核的比例%2D1990%1分90%0分出生缺陷医院监测：数据位置为市（行政）及其以上的比例%2D2090%1分90%0分出生缺陷人群监测：数据位置为市（行政）及其以上的比例%2D2190%1分90%0分数据审核质量孕产妇死亡监测：个案卡与纸质报表不一致的比例%不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否2D22比例：1%0.5分1%分0分驳回修改：是0.5分否

43、0分质控前，检查全市各监测网前3季度表卡填写质量（包括全市所有监测点）危重孕产妇监测：资料填写完整（无缺漏项）：是否需核实的表卡是否驳回修改：是否2D23填写完整：是0.5分否 0分驳回修改：是0.5分否0分5岁以下儿童死亡监测：年报表数据和死亡卡数据一致：是否评审的新生儿死亡卡和死亡调查表信息是否一致：是否不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否2D24年报表数据和死亡卡数据一致：是0.5分否0分评审的新生儿死亡卡和死亡调查表信息一致：是0.25分否0分驳回修改：是0.25分否0分儿童营养与健康监测：资料填写完整（无缺漏项）：是否数据的错项比例%2D25填写完整：是0.5分否0分错项比例：2%

44、 0分出生缺陷医院监测：与纸质报表不一致的表卡比例%不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否2D26比例：1%0.5分1%0分驳回修改：是0.5分否0分出生缺陷人群监测：与纸质报表不一致的表卡比例%不一致或需核实的表卡是否驳回修改：是否2D27比例：1%0.5分1%0分驳回修改：是0.5分否0分信息化建设是否与其他妇幼卫生数据平台建立对接：是否2D28奖励分1分市级监测网数据是否网络直报：是（软件系统）否2D29奖励分1分信息安全数据多久进行一次备份：月2D30每年度完成至少一次监测数据备份1分否0分采取如下措施保障计算机及网络信息安全：安装杀毒软件；安装防火墙；2D31二者是1分否0分登录妇幼

45、卫生监测数据直报系统的密码是否修改：是否2D32是1分否0分质控前检查计算机设置定时屏幕保护：是（恢复时需密码：是否）否2D33设置屏保0.5分，设置恢复时使用密码0.5分否0分五、质量控制主要结果（完成数据查漏补漏后，汇总抽样单位上报和漏报数，填入下表）督导部分评估部分监测网活产/围产儿死亡/低出生体重/危重孕产妇缺陷/合并症或并发症孕产妇错项缺项得分编号评分漏报数/上报数漏报率（%）漏报数/上报数漏报率（%）漏报数/上报数漏报率（%）错项数/项目数比例（%）缺项数/项目数比例（%）5岁以下儿童死亡监测2F11. 活产漏报：10%，0.5分2. 死亡漏报率：城市10%，农村20%，1分3.错

46、项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分儿童营养与健康监测2F21.错项比例：1%，1分2. 漏项比例：1%，1分孕产妇死亡监测2F31. 活产漏报率：10%，0.5分2. 死亡漏报率：15%， 1分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分危重孕产妇监测2F41.危重孕产妇漏报率：1%，1分2.合并症或并发症孕产妇漏报率：5%，0.5分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分出生缺陷医院监测2F51. 围产儿漏报率：1%，0.5分2. 主要缺陷漏报率：1%，1分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分出生缺陷人群

47、监测2F61. 出生数漏报率：5%，0.5分2. 严重缺陷漏报率：1%，1分3.错项比例：1%，0.25分4. 漏项比例：1%，0.25分六、工作特色及存在问题工作特色：存在的问题：中国妇幼卫生监测工作手册要求范围外的工作给予奖励分，每项1-5分（根据工作重要程度调整分值），请写出奖励项目（表中已奖励的项目不再重复）。1.2.3.45督导人员：督导时间：表2-2地市级妇幼卫生监测经费分配和使用情况省（区、市）地市督导年度项目方法内容结果有（是）无（否）备注项目文件查看地市卫生局、妇幼保健机构相关文件地市级投入经费如有，当年投入金额万元经费到位情况查看文件上级有无监测经费投入时间金额万元中央专项

48、监测经费地市级使用情况查看相关材料及访谈相关领导地市级妇幼保健机构经费用途：人力资源提升经费万元监测表卡印制万元监测补助万元质量控制万元数据网络报告万元其他万元合计万元备注（盖章）：督导人员：督导时间：三、区县级现场督导1. 督导评估内容1）了解区县级卫生行政管理部门对妇幼卫生监测工作的管理情况；2）检查监测经费投入和分配使用情况；3）检查区县级医疗保健机构对全区县监测工作的管理和指导情况；4）了解全区县妇幼卫生监测工作的实施开展情况；5）完成区县级监测质量监督指导与评估总结。2. 督导评估方法 1）查阅区县卫生局或区县妇幼保健机构的相关文件、财务凭证及资料；2）访谈区县卫生局或区县妇幼保健机

49、构的领导及相关负责人；3）各监测网数据的漏报和表卡质量调查；4）网络直报数据的及时性、完整性的检查。3. 督导表格表3-1、表3-2、表3-3和表3-4孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（城市）监测三级网相关机构或人员要核对的资料监测三级网相关机构或人员要核对的资料预防接种记录社区卫生服务站监测人员儿童预防接种防保人员预防接种记录社区卫生服务站监测人员儿童预防接种防保人员户籍管理、计生台账、出生医学证明、预防接种卡、医院分娩登记本、2个系统管理登记本等街道办事处街道派出所社区卫生服务中心监测人员户籍管理、计生台账、出生医学证明、预防接种卡、医院分娩登记本、2个系统管理登记本等街道办事处街道派出

50、所社区卫生服务中心监测人员户籍管理、计生台账、市疾病预防控制中心有关记录、火化证明存根，医院相关科室登记本、病案室病历区公安局医疗保健机构户籍管理、计生台账、市疾病预防控制中心有关记录、火化证明存根，医院相关科室登记本、病案室病历区公安局医疗保健机构区人口计生委市疾控中心区妇幼保健机构监测人员区人口计生委市疾控中心区妇幼保健机构监测人员民政部门市火葬场民政部门市火葬场省、市疾病预防控制中心有关死亡记录、医院上报的有关死亡记录、高危记录省、市疾病预防控制中心有关死亡记录、医院上报的有关死亡记录、高危记录省、地市级监测人员省、地市级监测人员孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图（农村）相关机构或人员

51、要核对的资料相关机构或人员 要核对的资料监测网村级监测人员村计生台账，村会计或村支书的村户籍登记，村医的有关登记本等村级监测人员村计生台账，村会计或村支书的村户籍登记，村医的有关登记本等户籍管理、计生台账、出生医学证明、预防接种卡、乡镇卫生院分娩登记本、2个系统管理登记本等乡镇卫生院乡镇派出所户籍管理、计生台账、出生医学证明、预防接种卡、乡镇卫生院分娩登记本、2个系统管理登记本等乡镇卫生院乡镇派出所乡镇农合办乡镇计生办乡镇级监测人员乡镇农合办乡镇计生办乡镇级监测人员医疗保健机构区县公安局医疗保健机构区县公安局市县疾控中心区县级户籍管理、市县疾控中心区县级户籍管理、区县计生、市县疾病预防控制中心

52、有关记录、火化证明存根，医院相关科室登记本、病案室病历、区县人口计生委委区县级监测人员火葬场火葬场省、市疾病预防控制中心有关死亡记录、医院上报的有关死亡记录、高危记录民政部门县农合办省、地市级监测人员省、市疾病预防控制中心有关死亡记录、医院上报的有关死亡记录、高危记录民政部门县农合办省、地市级监测人员危重孕产妇医院监测漏报调查流程图线索来源线索来源相关科室及工作要核对的资料危重孕产妇监测医院产科（妇产科）病案室数据录入部门纸质报表质量检查漏报情况检查出入院登记本分娩登记本孕产妇死亡登记本危重病人抢救登记本围产儿死亡登记本个案病历病历首页入院记录首次病程记录病程志手术/分娩记录新生儿记录医嘱单孕

53、产妇死亡监测系统核对院内发生的死亡个案重点：危重孕产妇及死亡孕产妇核对内容入院孕产妇数死亡孕产妇数合并症孕产妇数危重孕产妇数围产儿死亡数表卡项目的正确性及完整性儿童营养与健康监测质量控制流程图查看内容三级网络相关科室或人员，工作内容查看查看内容三级网络相关科室或人员，工作内容查看资料重点：儿童系统管理情况及健康管理结果真实、准确性医院抄录出生信息与管理儿童基本信息核对5岁以下儿童营养与健康监测记录册纸质表卡与网络直报数据核对各年龄段的健康检查记录表体检仪器设备和血红蛋白测定仪器的维护校正记录血红蛋白测定的质量控制记录单和质控图新生儿家庭访视记录表5岁以下儿童花名册乡镇级乡镇卫生院纸质报表质量检

54、查儿童健康管理情况检查数据网络直报质量检查健康管理结果复核村级村医监测对象登记和健康管理敦促情况检查新生儿访视情况检查区县级抄录质控区域的出生信息医疗保健机构产科产科分娩登记本系统管理儿童比例健康管理结果准确性表卡填写完整性、准确性数据录入完整性、准确性是否按时督促儿童体检表卡项目的正确性、完整性整性表3-1 区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表省（区、市）地市区县督导年度一、组织管理情况督导部分评估部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）领导组领导小组，成立时间3A1有0.5分无0分如果小组关键成员调离相关岗位，而未及时更换小组名单，不给分。技术指导小组，成立时间3A2有0

55、.5分无0分相关文件多部门联合发文促进妇幼卫生信息工作开展：颁布时间部门、3A3奖励分2分考核卫生行政部门将妇幼卫生监测工作情况纳入监管和考核3A4是1分否0分查阅相关考核文件业务部门将妇幼卫生监测工作纳入绩效考核3A5是0.5分否0分将妇幼卫生监测指标纳入政府年度考核目标3A6是0.5分否0分经费分配资金管理文件或制度3A7有1分无0分查看并复印或拍照相关文件经费分配计划分配合理（乡村级有监测经费）3A8计划：有1分无0分合理：是1分否0分区县级投入监测经费3A9奖励分2分经费使用经费专款专用上级经费到位时间：3A10是1分否0分将经费分配表与实际使用情况进行核对二、体系建设情况督导部分评估

56、部分项目内容结果得分奖励分编号评分备注及说明有（是）无（否）制度妇幼卫生信息逐级报告制度3B1有0.5分无0分妇幼卫生信息医院报告制度3B2有0.5分无0分高危儿童和孕产妇追踪制度3B3有0.5分无0分孕产妇死亡评审制度3B4有0.5分无0分5岁以下儿童死亡评审制度3B5奖励分1分新生儿死亡评审制度3B6有0.5分无0分围产儿死亡评审制度3B7奖励分1分出生缺陷诊断制度3B8有0.5分无0分儿童营养与健康状况随访制度3B9有0.5分无0分质量控制制度3B10有0.5分无0分监测数据网络直报管理制度3B11有0.5分无0分信息安全管理制度3B12有0.5分无0分例会制度3B13有0.5分无0分全

57、县统一登记本住院分娩登记本3B14奖励分2分如全省/全市有统一的登记本，县级遵照使用即可得分。医疗机构出入院登记本3B15奖励分2分医疗机构死亡登记本3B16奖励分1分人力资源负责监测工作共人3B172人1分2人0分负责人监测工作平均年限年3B183年0.5分2年3年0.25分2年0分单位是否给予每周从事监测工作的时间，即单位明确规定或安排监测人员处理监测相关业务的时间，小时/周3B19是1分否0分新任县级监测人员接受岗前培训：是否3B20是0.5分否0分业务人员按要求参加培训或年会：是否3B212人0.5分2人0分培训仅限于妇幼卫生信息相关培训内容三、监测工作相关活动督导部分评估部分项目内容

58、得分奖励分编号评分备注及说明培训情况开展妇幼卫生监测相关业务培训（年会除外）：是否班次人次培训内容、参加人次：县级，乡级，村级3C1开展培训：是（六网6分，五网5分，四网4分，三网3分，两网2分，一网1分）否0分查看培训通知、日程和签到表质量控制情况质控是否由卫生行政部门下发正式文件：是否3C2是1分否0分查看相关文件平均每年督导次，督导儿童死亡监测乡个，单纯孕产妇死亡监测乡个督导乡数个，覆盖率%危重孕产妇监测医院所，其中督导所3C3符合中国妇幼卫生监测工作手册要求：是3分，如区县、乡、村级任一级未达到抽样比例扣0.5分否0分督导危重孕产妇监测医院1分须按照中国妇幼卫生监测工作手册的流程组织开

59、展，且进行多部门的数据核对。是否与相关部门机构核对数据：是否部门：公安、计生、疾控、民政、医院3C41个部门1分，2个部门2分，3各部门3分，4个部门4分，未核对0分查看各部门数据的原始个案记录有无质控报告：有无3C5有0.5分无0分查看当年质控报告报告是否递交上级主管部门：是否3C6是0.5分否0分年度工作完成情况年终总结：有无3C7总结：有1分无0分有无年度分析报告：有无报告发放至乡镇：是否3C8报告：有1分无0分发放：是1分否0分例会情况召开次/年，平均月一次3C91次/季2分1次/半年1分1次/年0分有无例会记录：有无3C10有0.5分无0分查看记录与签到册是否对乡镇监测人员反馈信息：

60、是否3C11是1分否0分年终是否总结全年工作3C12是0.5分否0分查看记录与签到册孕产妇死亡评审评审次全县孕产妇死亡例，评审例3C13每半年一次评审：是0.5分否0分评审病例占所有病例的比例：100%3分80-99% 2分60%-79% 1分60%0分如本年无孕死，则填前一年的情况专家人，学科/部门、3C143个学科/部门专家参加：是1分否0分评审总结报告：有无是否提交上级卫生行政部门：是否3C15有0.5分无0分是0.5分否0分医疗机构是否提供原始病历：是（%的评审材料有原始病历）否3C1680%的评审材料有原始病历 1分80%0分查看县级评审相关资料有无资料质量个案调查资料有无好中差个案