冠状动脉无复流现象防治课件

1、冠状动脉无复流现象防治课件冠状动脉无复流现象防治课件病人资料毛某，男性，78岁，糖尿病8年，高血压病，高脂血症，吸烟20余年，1年前戒除主因发作性剑突下疼痛4天，于2019年09月18日由门诊以“冠心病 急性心肌梗死”收入科。ECG：V1-V5导联ST段抬高0.2mv。肌钙蛋白升高。病人资料毛某，男性，78岁，CAGCAGCAGCAG球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘油200ug，欣维宁10ml 2.5*15mm球囊扩张球囊扩张后球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘油200ug，欣维宁10ml 2.植入支架3.0*24mm植入后造影no-reflow植入支架3.0*24mm植入后造影no-reflow先后冠脉给

2、予欣维宁再10ml、硝酸甘油400ug，异搏定400ug后 先后冠脉给予欣维宁再10ml、硝酸甘油400ug，异搏定40近端植入支架3.5*14mm近端植入支架3.5*14mm植入后造影no-reflow植入后造影no-reflow再先后冠脉给予欣维宁10ml、硝酸甘油500ug，异搏定600ug后 再先后冠脉给予欣维宁10ml、硝酸甘油500ug，异搏定60一、无复流概述 无复流现象(no-reflow)是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流=50%)或ST段抬高指数增加(=30%)，对判断微血管灌注或无复流均有较高准确性(81%)。3、心

3、电图AMI患者再灌注治疗后，抬高的ST段完全回落或无回落可以作为经皮冠状动脉介入治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)II级或心肌灌注(TMP) 血流分级0-2级，可以判定无复流。对于冠状动脉血流TIMI III级的病例，一部分表现为缓慢血流，另一部分为快血流，缓慢血流患者经超声、核素检查后仍可检出无复流病例，提示TIMI血流分级在判定无复流方面存在局限性。4、冠状动脉造影血流分级经皮冠状动脉介入治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉在传统的TIMI血流分级法基础上用校正的TIMI帧数来评估微循环血流。这是一种较精确的识别技术，较传统的T

4、IMI分级客观、定量、可重复、敏感。造影剂到达指定的冠状动脉远端所需的血管造影帧数越多，血流速度越慢，无复流存在的可能越大。5、校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数(CTFC)5、校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数(CTFC)采用多普勒血流导丝，进行血管内超声检查，测定时相性和平均冠状动脉血流速度；测定绝对冠状动脉血流储备(CFR)指数，若显示冠状动脉血流储备指数下降，收缩期顺向血流速度下降，异常收缩早期逆向血流，舒张期血流速度迅速下降均提示无复流现象。收缩早期逆向血流是具有敏感性和特异性的评估无复流的指标。6、冠状动脉内多普勒血流采用多普勒血流导丝，进行血管内超声检查，测定时相性和平均冠状 7

5、、超声心肌声学造影(MCE) 将声处理的造影物质(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一。 7、超声心肌声学造影(MCE) 将声处理的造影物质(如氟丙8、冠状动脉内压力测定应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差，并计算心肌血流储备分数(FFRmyo)。当有微循环病变存在时，血流储备分数值会升高，此时还应当结合冠状动脉内血流储备分数进行判断。如果血流储备分数值

6、较高而冠状动脉血流储备值低，说明有微血管功能障碍存在。8、冠状动脉内压力测定应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差，并计9、其他方法放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层和对比增强磁共振显像法，都可用于诊断无复流。9、其他方法放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层和对比四、无复流的危险因素PCI术后是否发生无复流可根据临床特点、冠状动脉造影及冠状动脉内超声结果进行初步判断。研究发现，SVG PCI时，血栓形成、ACS、退化的静脉移植物、溃疡是发生低或无复流的4个独立危险因素，发生SNR的危险分别为：低危(1%-10%) =3个危险因素。四、无复流的危险因素PCI术后是否发生无复流可根据临床特

7、点、AMI PCI时，CAG见高负荷的血栓形成是发生无复流现象的独立预测因素，表现为：IRA完全闭塞处呈切面残端、阻塞近端血栓5mm、浮动血栓存在、阻塞远端造影剂持续淤滞、参考管腔直径(RLD)=4mm、II型病变(IRA不完全阻塞性血栓长度超过RLD3倍)。AMI PCI时，CAG见高负荷的血栓形成是发生无复流现象的IVUS见到的有脂质池样图象的大血管也处于发生无复流的高危险。IVUS见到的有脂质池样图象的大血管也处于发生无复流的高危险相反，早期再灌注=2级、锥形阻塞，为不发生无复流的独立预测因素。相反，早期再灌注=2级、锥形阻五、无复流的防治五、无复流的防治预防药物远端保护/血栓抽吸装置（

8、主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI）直接支架植入准分子激光消栓预防药物药物PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药 硝酸甘油（Nitroglycerin） 腺苷（Adenosine） 尼可地尔(KATP通道开放剂)（Nicorandil） 维拉帕米（Verapamil） 地尔硫卓（Diltiazem） GP IIb/IIIa受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等均可减少无复流现象的发生。药物PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药维拉帕米Early Administration of Intracoronary Verapamil Improves

9、Myocardial Perfusion During Percutaneous Coronary Interventions for Acute Myocardial InfarctionAMI 直接PCI前冠脉内给予维拉帕米改善心肌灌注(CHEST 2019; 128:25932598)维拉帕米Early Administration of In目的：To evaluate the effects of the administration of intracoronary verapamil before the occurrence of no reflow during direct

10、 PCI.50 patients ready to undergo direct PCI within 12 h from the onset of AMIIntracoronary verapamil was administered immediately prior to balloon inflationHad not received intracoronary calcium-channel blockers were enrolled as control subjects.(CHEST 2019; 128:25932598)目的：To evaluate the effects

11、of (CHEST 2019; 128:25932598)TMPG ：TIMI myocardial perfusion grade(CHEST 2019; 128:25932598)TMP尼可地尔Effects of Intravenous Nicorandil Before Reperfusion for Acute Myocardial Infarction in Patients With Stress HyperglycemiaAMI并应激性高血糖病人再灌注治疗前静脉注射尼可地尔的疗效Diabetes Care 29:202206, 2019尼可地尔Effects of Intrav

12、enous NicMETHODS：This study consisted of 158 consecutive first AMI patients with stress hyperglycemia who underwent PCI within 24 h from the onset. They were randomly assigned to receive 12 mg of nicorandil (n=81) or a placebo (n =77) intravenously just before reperfusion. Stress hyperglycemia was d

13、efined as a blood glucose level 10 mmol/l (180 mg/dl).Diabetes Care 29:202206, 2019METHODS：This study consisted o（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）Diabetes Care 29:202206, 2019（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）Dia尼可地尔不同给药途径的疗效Impact of Nicorandil to Prevent Reperfusion Injury in Patients With Acute Myocardial Inf

14、arctionSigmart Multicenter Angioplasty Revascularization Trial (SMART)Circ J 2019; 70: 1099 1104)尼可地尔不同给药途径的疗效Impact of Nicoran90 个AMI起病6小时内的住院病人，PCI前TIMI血流0-1级。随机分为A、B、C 3组 ，A组：尼可地尔 0.5 mg/次，PCI前和后1-2次冠脉注射 (总量原则上1-2 mg)。B组：将尼可地尔配成1 mg/ml. 先静脉推注4 mg，然后6ml/h静脉输注，加上A组方案冠脉内给药。C组：无药组Circ J 2019; 70: 109

15、9 1104)90 个AMI起病6小时内的住院病人，PCI前TIMI血流0Circ J 2019; 70: 1099 1104)Fig 1. Primary endpoint. *p50%并为心绞痛罪犯血管的患者，随机分为PCI术中使用 Guardwire Plus 的远端球囊阻塞/血栓抽吸装置组（N=406 ）和传统0.014 inch导丝组 （N=395 ） 主要终点：30天内死亡、心肌梗死、急诊搭桥或靶病变再血管成形术的联合终点。Circulation. 2019;105:1285-1290.)SAFER the first multicenter raCirculation. 2019

16、;105:1285-1290.)( P=0.004)（P=0.008)（P=0.02)Circulation. 2019;105:1285-129The Distal Protection During Primary Percutaneous Coronary Intervention Alleviates the Adverse Effects of Large Thrombus Burden on Myocardial Reperfusion远端保护对大血栓负荷直接PCI心肌再灌注的影响Circ J 2019; 70: 232 238The Distal Protection Durin

17、g P88 consecutive patients undergoing DP during primary PCI within 24 h from the onset of AMI were enrolled in the study (DP group).81 consecutive patients undergoing primary PCI without using the DP device for AMI during the preceding 1 year (control group).Circ J 2019; 70: 232 23888 consecutive pa

18、tients undergThe GuardWire Plus (Medtronic ) consists of a 0.014-inch guidewire incorporating a central inflation lumen to which an elastomeric balloon (3.06.0 mm in diameter)Circ J 2019; 70: 232 238The GuardWire Plus (Medtronic Circ J 2019; 70: 232 238P0.05Circ J 2019; 70: 232 238P0.Circ J 2019; 70

19、: 232 238Circ J 2019; 70: 232 238Circ J 2019; 70: 232 238P0.05Circ J 2019; 70: 232 238P0.Limitations of using a GuardWire temporary occlusion and aspiration system in patients with acute myocardial infarction: multicenter investigation of coronary artery protection with a distal occlusion device in

20、acute myocardial infarction (MICADO).J-Invasive-Cardiol. 2019 Mar; 19(3): 132-8 Limitations of using a GuardWiMICADOThe study was conducted as a prospective， randomized，multicenter trial. This study evaluated the efficacy of distal protection with the GuardWire distal protection device in PCI at the

21、 time of AMI revascularization.Patients with AMI within 24 hours from onset were randomized into either PCI combined with a GuardWire，or PCI without distal protection.The primary endpoints were TIMI perfusion grade (TMP) and no incidence of reflow. Secondary endpoints were major cardiac events (MACE

22、) during 6-month follow up. J-Invasive-Cardiol. 2019 Mar; 19(3): 132-8 MICADOThe study was conducted J-Invasive-Cardiol. 2019 Mar; 19(3): 132-8 （p = 0.054） MACE was observed in similar incidences between the two groups after 6-month follow upJ-Invasive-Cardiol. 2019 Mar; X-Sizer机械血栓抽吸装置Incidence, pr

23、edictors, and outcomes of device failure of X-sizer thrombectomy: Real-world experience of 200 cases in 5 yearsAm Heart J 2019;153:14.e13-14.e19.X-Sizer机械血栓抽吸装置Incidence, predAm Heart J 2019;153:14.e13-14.e19.Am Heart J 2019;153:14.e13-14.Am Heart J 2019;153:14.e13-14.e19.Am Heart J 2019;153:14.e13-

24、14.（膜性肾小球肾炎membranous glomerulonephritis ）80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾炎，35岁以后发病多见。 膜性肾小球肾炎图示膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有明显细胞增生的独立性疾病。（1）临床特点；大部分年龄大于40岁，男性多于女性；30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿；大部分肾功能好，5 -10年可出现肾功能损害；20-35%可自行缓解，60-70%早期MN对激素和细胞毒药物有效

25、。有钉突形成难以缓解。本病极易发生血栓栓塞并发 症，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。（2）病理特点：上皮下免疫复合物沉着；基底膜增厚与变形。 膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎，MPGN)膜增殖性肾炎 （膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎，MPGN）：多见于30岁以前的青少年。一般起病急，有前驱感染表现，易与急性肾炎混淆，肾功能进行性减退。 （1）临床特点；70%有前驱感染史；几乎所有的患者均有血尿；肾功能损害、高血压及贫血出现较早；50-70%病例有血清C3降低。 （2）病理特征：基底膜增厚；系膜细胞增生。 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）局灶节段性肾炎（局灶节段性肾小球硬化FSGS）,好发

26、年龄为20-40岁，几乎所有病例都是隐袭发病，临床表现以肾病综合征为主，并常伴有高血压。 肾炎综合症的食疗（1）临床特点；本病多发生于青少年男性，起病隐匿；3/4患者有镜下血尿，25%可见肉眼血尿；常有血压增高；可发展至肾衰；多数对激素不敏感，25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。 （2）病理特点： 节段性：一个或几个肾小球硬化，余肾小球正常；局灶性：一个肾小球部分硬化；多伴有肾小管萎缩，肾间质纤维化；可与MCD合并；可与MsPGN合并。 据国内统计以系膜增生性肾炎（系膜增生性肾小球肾炎）为最多，其次为局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎、膜性肾病等。 编辑本段基本分类急性肾小球

27、肾炎 急性肾小球肾炎急性肾炎是是一种由于感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的急性疾病，本病的特点是起病较急，在感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、少尿、高血压等系列临床表现 急性肾小球肾炎临床表现 1.前期症状大多数病人在发病前一个月有先驱感染史，如化脓性扁桃体炎，起病突然，高烧，但也可隐性缓慢起病。 2.起病多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。 3.水肿约半数病人在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。水肿一旦出现难以消退。 4.高血压起病时部分病人伴有高血压，也有在起病以后过程

28、中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，不易自行下降。 慢性肾炎的进展与治疗5.肾功能损害呈持续性加重是本病的特点。肾小球滤过率明显降低和肾小管功能障碍同时存在。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 医学健康系列精品课件本文档

29、下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。（膜性肾小球肾炎membranous glomeruloneAm Heart J 2019;153:14.e13-14.e19.Am Heart J 2019;153:14.e13-14.直接支架植入A Randomized Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Selected Patients With Acute Myocardial InfarctionAMI直接支架植入和传统支架植入的随机对照研究J Am Coll Cardiol 2019;39:1

30、521直接支架植入A Randomized Comparison randomized, single-center trial206 were allocated to direct stent implantation (n=102) or stent implantation after balloon pre-dilation (n=104)J Am Coll Cardiol 2019;39:1521randomized, single-center triaJ Am Coll Cardiol 2019;39:1521J Am Coll Cardiol 2019;39:152J Am

31、Coll Cardiol 2019;39:1521两组住院期间的临床结果J Am Coll Cardiol 2019;39:152准分子激光消栓Excimer laser thrombus elimination for prevention of distal embolization and no-reflow in patients with acute ST elevation myocardial infarction Results from the randomized Laser AMI study27 consecutive patients with ST-segment

32、elevation AMI (aged 57.89.2 years) were randomized either to balloon angioplasty and stent implantation alone (n=13) or adjunct ELCA (n=14).International Journal of Cardiology 116 (2019) 2026准分子激光消栓Excimer laser thrombus ELCA was feasible and safe in all cases. No procedure-associated complications

33、were observed.International Journal of Cardiology 116 (2019) 2026P0.05ELCA was feasible and safe in International Journal of Cardiology 116 (2019) 2026International Journal of CardiInternational Journal of Cardiology 116 (2019) 2026International Journal of Cardi治疗硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷（Adenosine）尼可地尔

34、(KATP通道开放剂)（Nicorandil）维拉帕米（Verapamil）地尔硫卓（Diltiazem）硝普钠（Sodium Nitroprusside）乌拉地尔（Urapidil）GP IIb/IIIa受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）治疗硝酸甘油（Nitroglycerin）Intracoronary Verapamil for Reversal of No-Reflow During Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction冠脉内给予维拉帕米逆转AMI冠状动脉成形术中无复流Cath

35、et Cardiovasc Intervent 002;57:444451.Intracoronary Verapamil for Rea consecutive series of 212 direct or rescue PTCAs for AMI，a TIMI flow grade 3 was observed in 23 patients (10.8%)Ten of the 23 patients had received GP IIb/IIIa antagonists before PTCACathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.a con

36、secutive series of 212 diA：LAD闭塞，B：球囊扩张后TIMI2级血流，C：支架植入后无血流，D：沿导丝送入灌注导管至支架远端，注入维拉帕米1mg，E：保留灌注导管造影TIMI3级，F：15MIN后造影Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.A：LAD闭塞，B：球囊扩张后TIMI2级血流，C：支架植入Individual changes of TFC in 23 patients with no-reflow after intracoronary verapamil. The significant change of g

37、roup mean standard deviation is also shown (P 0.001).Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.Individual changes of TFC in 2Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.Cathet Cardiovasc Intervent 0腺甘和钙桔抗剂的实验对比研究Cardiovasc Drugs Ther (2019) 20: 167175结扎区域 (LA)，无复流区域 (ANR)，坏死区域 (NA)Histopathological 组织

38、病理学腺甘和钙桔抗剂的实验对比研究Cardiovasc Drugs） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性