医疗质量自查考核月报表

1、门诊医疗疗质量自自查考核核月报表表（ 科）考核内容容考核标准准自查记录录考核记录录1、工作作纪律、医德医医风1、医德德医风、文明行行医；22、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境卫卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科科室协调调，团结结协作；5、考考勤出勤勤。以上上1、33、4项项如有违违反1人人次扣55分，违违反2项项1人次次扣2分分，考勤勤以院办办考核为为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人人次2、严格格按执执业医师师法规规定，在在核定的的科目范范围内执执业，执执业助理理医师必必须在执执业医师师指导下下执业，做做好各项项签字，按按照诊疗疗规范诊诊治病人人并按规规定收病

2、病人入院院科室超范范围行医医扣300分/次,执业助助理医师师各种签签名一次次未执行行扣5分,因此而而导致的的纠纷事事故责任任自负3、准时时门诊，不不随意停停诊2人以上上科室不不停诊，单单人科室室有事停停诊须请请假，经经总值班班或院长长同意。否否则视为为随意停停诊，每每次扣110分。4、认真真检查治治疗疾病病，处理理及时合合理，严严格执行行医保、农合、大病统统筹及各各种商保保规定合理检查查、治疗疗、用药药、收费费，病员员投诉，查查实违反反一次扣扣科室220分。5、门诊诊处方、病历书书写合格格率995%未执行三三色处方方制度扣扣2分/张,处处方不合合格扣00.5分分/张, 门诊诊病历不不合格扣扣2

3、分/份6、各种种检查单单书写合合格率 988%发现一张张不合格格扣1分7、门诊诊日志登登记率1100%每下降11%，扣扣当事人人2分,科室累累计，335周岁岁以上测测血压率率1000%，每下下降1%，扣当当事人22分,科室累累计8、疫情情报告准准确、及及时并有有登记漏报、报报告不及及时（3天）、不准确确、谎报报扣100分/例；填填卡项目目不全、字迹难难辩认扣扣2分/例，门门诊日志志或科室室登记与与疫情报报告不一一致扣55分/例9、医院院感染管管理皮肤科、精神科科、内科科、外科科、妇产产科、五五官科耐耐高温侵侵入性器器械不得得浸泡，实实行高温温高压灭灭菌消毒毒，否则则发现一一次扣220分，无无菌

4、技术术操作规规范，违违反操作作扣5分/人次,一次性性医疗用用品使用用回收按按有关规规范执行行,执行较较差科室室扣100分10、其其他内容容三基考核核不合格格，临时时或指令令性任务务未按时时保质完完成扣110分自查人： 自查查时间： 年年 月 日考核人： 自查查时间： 年年 月 日住院医疗疗质量自自查考核核月报表表考核内容容考核标准准自查记录录考核记录录1、工作作纪律、医德医医风1、医德德医风、文明行行医；22、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境卫卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科科室协调调，团结结协作；5、考考勤出勤勤。以上上1、33、4项项如有违违反1人人次扣55分，违违反

5、2项项1人次次扣2分分，考勤勤以院办办考核为为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人人次2、严格格按执执业医师师法规规定执业业，做好好各项签签字，按按照诊疗疗规范收收治病人人科室未实实行属科科管理、超范围围行医扣扣30分/次,执业助助理医师师各种签签名一次次未执行行扣5分,因此而而导致的的纠纷事事故责任任自负，未未按诊疗疗规程治治疗病人人扣5分/例3、认真真检查治治疗疾病病，处理理及时合合理，严严格执行行医保、农合、大病统统筹及各各种商保保规定合理检查查、治疗疗、用药药、收费费，病员员投诉，查查实违反反一次扣扣科室220分。4、处方方、病历历书写合合格率95%，病历历及时归归档率110

6、0%处方书合合格率低低于955%扣5分，甲甲级病案案率990%扣扣5分，发发现一份份丙级病病历扣330分，病病历上交交不及时时扣5分5、急诊诊急救出诊及时时、记录录完善。不不能及时时出诊扣扣5分/例，无无急诊急急救记录录扣3分/例，记记录不全全扣2分/例6、各项项指标治愈好转转率885%，转转诊率2%，急急救抢救救成功率率755%，入入出院诊诊断符合合率880%，手手术前后后诊断符符合率85%，无菌菌手术切切口感染染率11%，输输血“三统一一”执行率率1000%，传传染病上上报率1100%。以上上一项未未达到扣扣5分。7、熟悉悉常用操操作常规规和过程程，定期期培训，学学习各种种急诊救救护知识识

7、。查学习情情况及出出勤情况况，无记记录不得得分，缺缺席者不不得分。测测试操作作不合格格扣5分。三三基考核核不合格格扣5分/人。8、科室室原始工工作记录录、登记记准确详详实、全全面。出院病历历统计表表、抢救救记录、科室讨讨论记录录、科室室会议记记录、手手术病人人统计表表、输血血记录、传染病病上报记记录、业业务学习习记录、月工作作安排表表、交接接班记录录、死亡亡病历讨讨论记录录、会诊诊记录等等；每周周一、四四查房和和不定时时抽查。无无记录11项扣5分，记记录不齐齐全扣11分/项9、其他他内容三基考核核不合格格，临时或或指令性性任务未未按时保保质完成成扣100分自查人： 自查查时间： 年年 月 日考

8、核人： 自查查时间： 年年 月 日护理质量量自查考核核月报表表考核内容容考核标准准自查记录录考核记录录工作纪律律、医德德医风：1、医德德医风、文明行行医；22、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境卫卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科科室协调调，团结结协作；5、考考勤出勤勤。以上1、3、44项如有有违反11人次扣扣5分，违违反2项项1人次次扣2分分，考勤勤以院办办考核为为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人人次病房管理理：床头柜柜清洁，规规范摆放放；床下可可少放杂杂物；室内之之中不拉拉线，墙墙上不挂挂衣物，治治疗器其其用后整整理规范范；床铺统统一，保保持平整整清洁，被被

9、褥、床床单定时时更换；地面、走廊、墙壁、门窗整整洁无蜘蜘蛛网；护理人人员四轻轻：治疗疗轻、说说话轻、走路轻轻、关门门轻；男女病病人分设设安置病病房，病病房病人人安置合合理、有有序；有防火火、防坠坠落措施施。以每周一一、四查查房情况况为基准准，辅一一次以上上的抽查查，达不不到要求求每项扣扣3分。基础护理理合格率率1000%，一一级护理理合格率率900%，常常用操作作技术合合格率90%，五种种表格书书写合格格率885%，责责任制护护理病员员满意率率955%，一一人一针针一管执执行率1100%，病床床使用率率600%，平平均住院院日4.5日。以每月护护理组工工作情况况统计为为基准，无无记录11项扣5

10、分，不不准确扣扣1分。统计指标标不合格格1项扣3分。急诊急救救：急诊诊电话（手手机）畅畅通；急急救药品品器材完完备，无无过期、用后补补充及时时；出诊诊及时；记录完完善不定时抽抽查，任任一项达达不到要要求扣55分院内感染染：手术术室、供供应室、治疗室室等重点点科室消消毒记录录齐全，人人员严格格按消毒毒规范执执行，院院内感染染率00.1%不定时抽抽查辅一一次检查查,有严重重缺陷11处扣5分,科室记记录不全全扣3分,无记录录扣5分,感染控控制达不不到要求求扣200分护理组各各种记录录准确、详尽、及时、规范。五五种表格格、学习习记录、科室会会议记录录、随时时（终末末）消毒毒记录、一次性性注射器器毁形记

11、记录、差差错事故故记录、医疗缺缺陷记录录、入院院病人登登记记录录等。现场查看看记录书书写及执执行情况况。不及及时扣33分，不不准确扣扣3分，不不规范扣扣3分。无无记录扣扣5分/项严格执业业准入无资质护护士不得得独立操操作，违违反扣110分学习全员员参加，理理论与实实践并重重，测试试要包含含理论知知识和实实践技能能考核。无记录不不得分。测测试结果果不合格格、三基基考核不不合格扣扣5分。其他内容容临时或指指令性任任务未按按时保质质完成扣扣10分自查人： 自查查时间： 年年 月 日考核人： 自查查时间： 年年 月 日辅助科室室功能科科医疗质质量自查查考核月报报表（ 科）考核内容容考核标准准自查记录录

12、考核记录录1、工作作纪律、医德医医风1、医德德医风、文明行行医；22、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境卫卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科科室协调调，团结结协作；5、考考勤出勤勤。以上上1、33、4项项如有违违反1人人次扣55分，违违反2项项1人次次扣2分分，考勤勤以院办办考核为为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人人次2、门诊诊病人检检查不预约、未检查查完不下下班，否否则发现现一次扣扣5分3、查对对制度检查时查查对病员员姓名、性别、年龄是是否与申申请单一一致，确确定检查查部位，漏漏检、错错检一个个器官扣扣5分；查查对不严严、错检检病人扣扣10分4、报告告正规、内

13、容完完整、结结论科学学按时出报报告单，报报告单项项目不全全或字迹迹难辩认认、签字字不清楚楚扣2分/张；内内容应完完整、描描述科学学，否则则影响诊诊断扣55分/例；无无特征性性征象不不下肯定定性疾病病诊断，否否则扣110分/例、次次；非执执业医师师复核签签名发出出报告扣扣5分/例次5、疑难难病例会会诊讨论论及质量量控制科室每月月不低于于1次，并并有记录录，少11次扣5分，缺缺记录扣扣3分；每每季度一一次质量量分析，无无扣5分；疑疑难检查查项目要要下临床床追踪随随访，无无随访记记录扣55分6、检查查仔细、诊断准准确率高高超声诊断断准确率率900%、心心电图诊诊断准确确率995%，X光甲片片率330

14、%7、仪器器保养仪器表面面有灰尘尘、室内内有人吸吸烟、有有烟头、未换鞋鞋或未穿穿鞋套进进超声诊诊断室，发发现一次次扣5分8、其他他内容三基考核核不合格格，临时时或指令令性任务务未按时时保质完完成扣110分自查人： 自查查时间： 年年 月 日考核人： 自查查时间： 年年 月 日药剂科医医疗质量量自查考核核月报表表考核内容容考核标准准自查记录录考核记录录1、工作作纪律、医德医医风1、医德德医风、文明行行医；22、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境卫卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科科室协调调，团结结协作；5、考考勤出勤勤。以上上1、33、4项项如有违违反1人人次扣55分，违违反2

15、项项1人次次扣2分分，考勤勤以院办办考核为为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人人次2、窗口口服务质质量1、严格格审方，准准确划（核核）价22、精确确配药，二二人复核核，发药药袋上注注明用量量、用法法，耐心心讲解药药品服法法与询问问3、中药药称量误误差55%，现现场检查查或抽查查处方，处处方书写写准确合合格率低低于922%扣5分，发发药差错错每例扣扣10分，病病人投诉诉一次扣扣10分3、药品品质量1、库房房要做好好通风排排气，做做好干湿湿温度记记录；未未做记录录扣5分，记记录不全全扣2分2、无虫虫咬鼠耗耗霉烂变变质、过过期药品品，发现现一例扣扣20分4、药品品购进验验收1、科学学计划

16、，随随时保证证临床供供应，不不能保证证供应严严重影响响临床工工作，扣扣5分2、严把把质量，认认真验收收，做好好登记，无无验收登登记扣110分，登登记不全全扣2分5、特殊殊药品管管理严格执行行“五专”要求，未未做到“五专”之一扣扣5分，无无发药签签字扣11分/张处方方，处方方不合格格扣1分/张，麻麻醉药品品发放登登记不完完整扣22分，帐帐物不符符扣100分并追追究原因因。6、药品品效期预预警对3个月月内到期期的药品品掌握上上报，不不能及时时追踪扣扣3分7、其他他内容三基考核核不及格格，临时时或指令令性任务务未按时时保质完完成扣110分自查人： 自查查时间： 年年 月 日考核人： 自查查时间： 年

17、年 月 日手术室医医疗质量量自查考考核月报报表考核内容容考核标准准自查记录录考核记录录1、工作作纪律、医德医医风1、医德德医风、文明行行医；22、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境卫卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科科室协调调，团结结协作；5、考考勤出勤勤。以上上1、33、4项项如有违违反1人人次扣55分，违违反2项项1人次次扣2分分，考勤勤以院办办考核为为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人人次3、244小时待待班未做到224小时时待班，一一次扣55元，急急诊手术术不能随随时做一一次扣110元4、择期期中大手手术前访访视病人人未访视病病人一次次扣3分5、麻醉醉同意

18、书书术前检查查资料不不全或无无特异性性诊断检检查资料料，大型型手术、疑难手手术无全全科讨论论记录扣扣10元，未未签定麻麻醉同意意书手术术扣5分/例，无无麻醉医师师签字扣扣2分/例6、严把把手术审审批，执执业医师师主刀无手术审审批（普普通急诊诊除外）扣扣5分/例，任任何手术术无执业业医师参参加、主主刀扣110分/例7、各项项记录麻醉记录录、麻醉醉护理记记录、术术前探视视记录、术后随随访记录录等无记记录扣22分/项/例，无无执业医医师签字字或不及及时扣11分/项/例，记记录不全全或不规规范扣11分/例8、查对对制度术前未核核实病人人扣5分/例，错错接病人人扣100分/例，术术前、后后未认真真清点器

19、器械扣55分/台9、手术术纪律麻醉中，麻麻醉师坚坚守岗位位，仔细细观察病病人，不不接电话话，发现现一次违违反扣22分，病病人出现现情况找找不到人人扣5分，出出现接电电话扣22分/人次10、麻醉药药品管理理与抢救救管理未专人或或未加锁锁扣100分，帐帐物不符符合扣110分，抢抢救药品品不齐全全扣2分，药药品过期期发现一一次扣55分，并并承担相相应责任任。11、医医疗器械械管理无专人管管理扣55分，未未经院领领导同意意借到院院外扣110分/次，精精密仪器器保养差差发现一一次扣22分/次12、严严格无菌菌操作科室人员员、手术术人员、观看手手术人员员未戴口口罩、帽帽子、洗洗手衣、参观衣衣进手术术室一人

20、人一次扣扣5分，未未换鞋进进手术室室或科室室工作人人员穿拖拖鞋上厕厕所一人人一次扣扣2分，未未严格术术前洗手手、消毒毒一人一一次扣22分13、消消毒管理理手术间做做完未及及时打扫扫一次扣扣2分，消消毒每天天至少一一次，感感染手术术后立即即加强消消毒2小时，未未做到扣扣5分，未未记录扣扣2分/次，发发现无过过期手术术包扣110分自查人： 自查查时间： 年年 月 日考核人： 自查查时间： 年年 月 日收费室质质量考核核考核内容容考核标准准自查记录录考核记录录1、工作作纪律、医德医医风1、医德德医风、文明行行医；22、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境卫卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科科室协调调，团结结协作；5、考考勤出勤