早产儿早期管理对生存质量的影响

1、早产儿早期管理对生存质量的影响 四川省人民医院新生儿重症监护室 王晓敏 早产儿是新生儿中的特殊群体，其生理和病理的特殊表现从一出生就应得到专业性监护、关爱和护理。进步：早产儿死亡率降低随着围产医学的发展，NICU的专业医护迅速成长。NICU的技术和设备不断完善使早产儿的死亡率大为降低。20世纪80年代初期早产儿死亡率很高，90年代末，早产生的死亡数是婴儿死亡数的51.8%。另一问题：早产儿存活质量早产儿导致的高额花费与其预后对比，是多年来医学伦理争论的焦点，尤其是极低出生体重儿的预后是医务人员和家属共同关心的问题、关注的焦点是神经系统发育问题。早产儿护理模式转变医学模式转变生物医学模式早产儿护

2、理内涵扩大护理模式转变生物-心理-社会模式概念胎龄 32W或出生体重 1500g早产儿临床问题较多，病死率高，是早产儿管理重点。出生体重 1500g为极低出生体重儿出生体重 1000g为超低出生体重儿出生时胎龄37W新生儿早产儿管理问题保暖呼吸管理早产儿脑损伤防治感染的防治合理喂养与营养支持高胆红素血症防治保持血糖稳定早产儿贫血防治保暖出生后立即给予有效保暖室温保持2426暖箱温湿度根据出生体重、日龄进行调节，暖箱温度在3235，相对温度一般为60%80%。超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）出生体重暖箱温度35 34 33 32 1.0初生10天10天3周5周

3、1.5初生10天10天4周2.0初生2天2天3周日龄（天）110112021303140温度（ ）35343332湿度（%）100908070呼吸管理1、一般吸氧指征：TCSO285%87%并有呼吸困难者。原则：早产儿吸氧严格控制呼入氧浓度，必须监测TCSO2，一般将维持88%93%，不宜高于95%。头罩总流量为46L/min。呼吸管理2、持续气道正压呼吸（CPAP） 适应征：轻度呼吸困难或早期 新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等 原理：CPAP可使肺泡在呼气末 保持正压，有助于萎陷的肺泡 重新张开。 原则：CPAP压力以46cmH2O为宜， FIO2根据TCSO2

4、尽快调整至6070mmHg）PaO2下降（50mmHg) 呼吸管理4、肺表面活性物质（PS）应用指征：诊断或疑诊NRDS者尽早予PS治疗，一旦发现呼 吸困难、呻吟即可给药。 预防给药：对胎龄小于28周和出生体重小1000g 的早产儿，出生时即可考虑PS治疗。用量：剂量每次100mg/kg左右，重症者剂量可适当加大， 可重复给药。轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP。 清理呼吸道PS经气管插管注入肺内球囊加压 使用PS注意点：充分清理呼吸道计划药量一次注入为宜，效果不佳或重者可考虑多次给药注入时间以半分钟左右为宜，不主张长时间缓慢滴入上半身抬高3040度可适当气囊辅助通气协助扩散2h禁止吸痰不

5、考虑机械通气者，应及时拔管呼吸管理5、呼吸暂停的防治A加强监护：仪器监护、医护观察及头部轻度伸仰B刺激呼吸：呼吸暂停时托背、弹足底、出现青紫球囊给氧C药物治疗D其他治疗：使用鼻塞CPAP，参数设置不宜过高。呼吸管理6、支气管肺发育不良（BPD）的防治A呼吸支持：尽可能以最小的平均气道压和吸氧浓度维持血气正常，防止依赖。B限制液量：BPD产生多与液体量过多、肺水肿有关；一般每天100120ml/kg为宜。C糖皮质激素：具有抗炎作用，有一定疗效，但不良反应多，慎用。D抗感染：BPD与肺部感染常呈因果关系，针对药敏试验选用抗生素。E营养支持：每天100120kacl/kg，注意微量元素和维生素的补充

6、。脑损伤的防治1、颅内出血：预防措施： 保持血气、体温正常 限制液量及速度 减少操作搬运 生后常规Vitk1滴注。对出生体重1500g后34天进行床旁头颅B超、14天和30天随防，必要时行头颅CT。脑损伤的防治2、脑室周围白质软化（PVL）与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、产前感染有关，多见于极低或超低出生体重儿。表现为抑制、反应差、肌张力低下、拒奶、严重者发生脑瘫。PVL尚无有效的治疗方法，强调预防。同颅内出血强调床旁头颅B超、头颅CT。对已发生的PVL，定期随防头颅B超和神经行为测定，更应进行早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症上。感染的防治早产生免疫功能低下、住院时间长、易造成院

7、内感染，感染已成为影响早产生存活率的重要原因。院内感染在很多单位已是早生儿第一位死因。感染的防治入室即进行微生物监测，检查多重耐药菌时进行接触隔离。根据药敏结果及病原特点，合理使用抗生素。严格遵守消毒隔离制度、加强手卫生、感染与非感染分开收治等。严重感染者加强支持治疗。喂养与营养支持1、早期喂养可促进早产生消化道的发育及功能成熟，刺激胃肠激素分泌。主张生命体征稳定情况下，即可开始肠道喂养但严重窒息者延迟（24h后）。喂养与营养支持喂养方式：经口喂养胃管喂养十二指肠喂养现在目前主张对吮吸吞咽机制不成熟的早产儿，可采用胃肠外营养基础上进行微量喂养及非营养性吸吮锻炼。喂养与营养支持乳类选择：母乳最优

8、对极低和超低早产儿需补充母乳强化剂无法母乳时，采用早产儿配方乳喂养与营养支持2、能量需求能量:生后第1d能量30kcal/(kg.d)，以后每天增加10kcal/kg，直至 100120kcal/(kg.d)。液量：生后第1d液体量5060ml/(kg.d)，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/(kg.d)。喂养与营养支持3、肠道排空早期温盐水灌肠加强胃肠道蠕动加速排空粘稠胎粪减少胃食管返流喂养与营养支持4、胃食管返流防治胃食管返流易发生，常伴有吸入和呼吸暂停。预防：A体位：喂奶速度宜慢、多竖抱、头部抬高B药物：多潘立酮、小剂量霉素或西咪替丁。高胆红素血症防治早产儿胆红素代谢能力差、血脑屏障未成熟、常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障发生胆红素脑病。临床表现肉眼可见黄疸或是总胆红素值5mg/dl无论生理或病理性均尽早光疗减少胆红素脑病的发生。保持血糖稳定低血糖（血糖7mmol/L）原因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应急 性高血糖；药物性高血糖危害：可致渗透性利尿，甚至发生脱水。早产儿贫血防治贫血包括急性贫血和慢性贫血，严重者可影响生长发育。急性贫血常为失血所致。慢性贫血常发生在生后23周。早产儿贫血防治A减少医源性失血B药物治疗：慢性贫血可使用重组