创伤管理新概念简化

1、（优选）创伤管理新概念简化版第一页，共四十一页。创伤的流行病学2003年我国交通事故伤为494174人，死亡104372人近5年我国交通事故死亡人数每年增加10%WHO预测：到2020年，创伤将成为全球第3大疾病第二页，共四十一页。创伤Prehospital EMS systemsBLS(basic life support)ALS+EMTsALS: advanced life supportEMTs:emergency medical techniciansDoc-ALS(ALS+physicians)第三页，共四十一页。Prehospital EMS systems in differen

2、t countries BLS ALS Doc-ALSAustria +Greece +Germany +Iran: +Mexico +New Zealand + Netherland +The United States +The United Kingdom + +Canada + +没有证据显示某种 EMS system的优越性第四页，共四十一页。创伤Prehospital care现场处理（on-site）边治边走（treat and go）开放静脉通道：2-14mins液体治疗（ALS vs BLS）补充了较多的液体需要更多的输血病死率没有差别气管插管第五页，共四十一页。Prehos

3、pital time(golden Hour)病死率创伤院前救治时间第六页，共四十一页。严重创伤死亡三联征低温酸中毒凝血功能障碍血液稀释低温酸中毒低灌注凝血因子的消耗第七页，共四十一页。创伤救治的现状过去20年来,创伤救治有了很大的改善创伤救治系统的建立创伤的评估Glasgow Coma Scale Revised Trauma ScoreAbbreviated Injury ScoreInjury Severity Score 伤员拣别分类复苏技术和急诊救治的改善 the right care at the right time and in the right place第八页，共四十一页

4、。严重创伤救治程序PreparationPrimary survey and resuscitation MonitoringUrinary and nasogastric tube insertionRadiographySecondary survey（ special investigations） CT scanning angiographyOngoing reevaluationDefinitive care The initial assessment of a patient with major trauma are by the American College of Su

5、rgeons (ACS) in their Advanced Trauma Life Support (ATLS)第九页，共四十一页。 Polytrauma Primary survey(ATLS) Assessment of vital functions and resuscitation “FAST”/AP chest and pelvic X-rays Stable Unstable Secondary survey Damage control Head-to-toe assessment Life-saving surgery Multislice polytrauma CT sc

6、an Unstable Reassessment(ATLS) Stable Delayed primary surgery Intensive care Surgical management of non- Restoration of the physio- Immediately life-threatening injuries logical “endpoints of Soft- tissue debridement resuscitation” External flxation of fractures Proposed algorithm for the initial as

7、sessment and management of polytrauma patientsFAST:Focused abdominal sonography for trauma 第十页，共四十一页。Primary survey Its basis is the ABCDE system. The primary survey aims to identify and immediately treat life-threatening injuriesAirway with control of the cervical spineInspection of upper airways,r

8、ecognition of upper airway obstructionBreathing and ventilationClinical recognition of tension pneumothorax,massive hemothroax,rib fracture,flail chest,subcutaneous emphysema Circulation and hemorrhage control Recognize clinical signs of shockRecognize external and internal hemorrhageDisability:brie

9、f neurologic evaluation GCS score ( 8,intubation)and pupil evaluationExposure with environmental controlCompletely undress the patients and “log-roll” for posterior injuries第十一页，共四十一页。Primary survey监测患者的心率、血压、呼吸和尿量严重创伤患者必须留置尿管骨盆骨折者有尿道损伤的可能，必要时行膀胱造瘘气管插管者必须留置胃管怀疑有脑外伤者可以经口留置胃管第十二页，共四十一页。Primary survey

10、在急诊复苏室患者一般仅接受侧位颈椎片、前后位胸片和骨盆片检查患者计划接受头部CT 扫描或临床难以评价患者的颈髓损伤状况时，最好整个颈髓都接受 CT扫描 胸片评价各种管道的位置威胁生命的疾病状况休克的原因 (气胸、血胸等)纵隔增宽肺实质损伤和胸腔损伤 高能量性骨盆骨折很可能导致休克，有早期固定或制动的必要性 第十三页，共四十一页。Secondary survey详细的病史彻底的体检特殊检查(FAST, angiography, DPL, CT)实验室检查 检查应该有组织地进行，以便进行确切性外科治疗许多机构将FAST列为第一次调查第十四页，共四十一页。Secondary survey病史可以用A

11、MPLE 表示 A = history of patients allergies M = patients medication history P = Past medical, surgical and social history L = Time of last meal E = Full description of events leading to injury, scene findings, notable interventions, and recordings en route to the hospital在第二次调查期间，再次使用 ABCDE系统评价患者，按需要制

12、定和更新诊疗计划 第十五页，共四十一页。ReevaluationTBI严重创伤患者常发生闭合性脑损伤TBI是创伤的主要死因和致残因素，治疗费用高保守的估计：闭合性脑损伤的发生率为200/100,000 病人，病死率达30%欧洲和美国分别有6,200,000和 5,300,000患者遗留TBI相关性残疾第十六页，共四十一页。ReevaluationTBI院前评估避免缺氧、低血压和高碳酸血症以防继发性脑损伤院内评估创伤史、体检、姿势和瞳孔的反应及其它检查创伤史从病人、目击者、院前急救人员获得损伤的机制也很重要使用GCS评分、病人的姿势和瞳孔的反应评价脑外伤的严重程度第十七页，共四十一页。Reeva

13、luationTBI脑外伤的手术适应症中线移位脑挫伤或脑出血致颅内结构移位伴有坏死性异物痕迹的脑贯通伤存在神经功能受损的异物颅骨明显受压 1 cm的颅骨骨折 第十八页，共四十一页。TBIICU治疗以脑保护为中心的ICU加强治疗改善了TBI的存活率和神经系统的功能恢复避免缺氧和高碳酸血症维持正常的 PCO2 避免低通气 (PCO2 40 mm Hg ) 避免高通气(PCO2 30 mm Hg ) 保证脑组织充分的灌注维持正常的血容量ICP不超过20mmHg，至少维持CPP 60-70mmHg为治疗目标降低脑组织的氧需镇静、低温治疗保持脑血流回流通畅固定气管插管时PEEP的使用第十九页，共四十一页

14、。TBI保证脑组织充分的灌注ICP：颅内压MAP：平均动脉压CPP：脑灌注压(CPP=MAP-ICP)CBF:脑血流量第二十页，共四十一页。TBI保证脑组织充分的灌注甘露醇可以导致血管内容量耗竭，降低脑组织的氧供甘露醇0.5-1 g/kg 仅考虑用于有单侧神经系统阳性体征的病人控制 ICP在20mmHg以下，至少维持 CPP 60-70 mmHg的目标指导性治疗，以防止脑缺血和脑血管痉挛联合使用血管活性药物多巴酚丁胺，去甲肾、多巴胺等，以增加心输出量，维持MAP90mmHg，ICP20mmHg ，CPP 60mmHg，以保证大脑充分的灌注监测ICP 有利于采取滴定式治疗维持理想的CPP 范围

15、第二十一页，共四十一页。TBI保证脑组织充分的灌注CPP过高，血管收缩药剂量过大，会加重脑水肿，ICP增加推荐将Hct维持在30-35%为宜低血容量和低渗透压对TBI是有害的第二十二页，共四十一页。TBI低温治疗低温很可能减少神经性残疾，每6人中有1个可改善神经功能性预后AHA将低温治疗写入CPR指南血温维持在32-35 为宜，血温32 导致凝血功能紊乱和免疫抑制冰毯机降温起效慢，一般需要6小时开始低温治疗要尽可能早48h内的短期低温治疗无效果低温治疗至少维持5-10天第二十三页，共四十一页。TBI重组因子 VIIa 重组因子 VIIa 在 ICH 后数小时内即刻使用可能会防止颅内血肿进一步扩

16、大，III期临床试验正在进行中第二十四页，共四十一页。第二十五页，共四十一页。TBI脑室引流通过脑室造口引流术将导管置入一侧脑室，既能进行脑室引流，同时可以进行ICP监测第二十六页，共四十一页。TBIbrain tissue probes监测脑组织氧分压并维持其在10-20mmHg以上实时监测Goal-derectedtherapy 正在研究中第二十七页，共四十一页。TBIICU治疗发热高血糖贫血低钠血症谵妄第二十八页，共四十一页。TBIICU治疗与常规治疗第二十九页，共四十一页。TBIICU治疗与常规治疗第三十页，共四十一页。The concept of “damage control”传统

17、的矫形外科概念 “early total care” 不再适用于病情不稳定的多发伤患者 “damage control orthopedic surgery” (DOC) 提高了多发伤患者的总体存活率维持生存的治疗措施是最重要的尽量避免手术时间延长导致的全身性病理生理负荷增加，阻断死亡三联征的恶性循环第三十一页，共四十一页。选择damage control的标准生理标准死亡三联征低温、凝血功能障碍和其他标准损伤严重程度评分需要完成确切性外科治疗的时间“damage control” 的两个主要步骤体腔的急性减压控制致命性大出血第三十二页，共四十一页。damage control体腔减压张力性气

18、胸创伤性血气胸心包填塞硬膜外血肿第三十三页，共四十一页。damage control需要立即手术控制的主要内出血大量的血胸腹腔内出血骨盆环破裂伴有大量腹膜后血肿贯通性和钝性血管损伤第三十四页，共四十一页。Timimg and priorities of operative intervention in polytrauma patients depending on the physiological statusPhysiological status operative procedures timing Compromised vital functions life-saving s

19、urgeryStable vital functions delayed primary surgery day 1Highly unstable/in extrimis damage control surgeryHyperinflammation “ second look” only day 2-4“Window of opportunity” scheduled definitive surgery day 5-10Immunosuppression no surgeryRecovery secondary reconstuctive surgery after 3 weeks第三十五

20、页，共四十一页。delayed primary surgery手术的目的是拯救损伤的、处于危险中的肢体和关节，脊髓减压和优化患者在ICU的治疗减压非立即威胁生命的压力舱：脊髓腔狭窄的不稳定性锥体骨折、硬膜下血肿、骨筋膜室综合征空腔脏器损伤需剖腹探察者血管损伤需要行血管成形术者清除污染的软组织和处理开放性骨折/关节损伤需要内固定的不稳定性锥体骨折行外固定术第三十六页，共四十一页。delayed primary surgery尽可能缩短手术治疗的时间，以避免医源性 “second hit” “second hit” 恶化患者的预后，特别是同时存在着脑外伤的病人第三十七页，共四十一页。Intensive care and scheduled definitive surgery创伤患者从急诊室或手术室转到ICU