医疗机构门急诊医院感染管理质量评价标准(2019年)

1、 XX省医疗机构门急诊医院感染管理质量评价标准（2019年）评审项目分值内容要求操作方法一、门急诊医院感染组织管理12分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：医疗机构门急诊医院感染管理规范、医院感染预防与控制评价规范等每项3分建立门急诊部医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作，职责明确。按照医院感染管理各项要求制定门急诊区域的医院感染防控制度，并根据科室医院感染主要风险因素采取针对性防控措施。至少每月对门急诊科室医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。接受本医院及上级卫生行政主管部门对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，对检查发现的问题进行原因分析，

2、落实改进措施，评价改进效果，做好相应记录。未建立门急诊部医院感染管理小组扣3分。无门急诊区域的医院感染防控制度和相应措施扣3分。未定期（至少每月）对门急诊科室医院感染防控工作进行自查扣3分，无相应记录扣2分。未对本院及上级卫生行政主管部门检查发现的问题进行分析改进扣3分，无相应记录扣2分。二、患者宣教和工作人员培训7分现场检查依据：医疗机构门急诊医院感染管理规范、医院感染预防与控制评价规范等4分3分应每年制定培训计划，并依据门急诊工作人员岗位特点开展有针对性培训，包括岗前培训、定期培训和传染病疫情发生及时进行针对性培训，并对培训效果进行评估。可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等形式对患者和

3、家属、陪同人员进行院感防控知识的宣教。无培训计划扣1分，培训缺乏岗位针对性扣2分，考评医务人员掌握情况，1人不知晓扣0.5分。没有针对患者和家属、陪同人员进行院感防控知识宣教的折页、宣传画、视频等材料扣3分。三、隔离防护16分现场检查或提问相关人员依据：医疗机构门急诊医院感染管理规范、医院感染预防与控制评价规范等每项4分诊室应通风良好，应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。使用空气消毒器应根据使用区域空间大小配置。手卫生设施要求，门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗手液、

4、干手设施或速干手消毒剂；高频率接触血液、体液、分泌物的诊疗室（如换药室、皮肤科、烧伤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科、感染性疾病科等）应设置流动水洗手设施和干手设施。新建、改建的门急诊每间诊室均应设置流动水洗手设施和干手设施。根据标准预防的原则选用个人防护用品（手套、外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣和防护服等）；在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估被感染性物质暴露的风险， 选择适宜的个人防护用品；应掌握个人防护用品使用方法和注意事项。工作人员应能够早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相

5、应的接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离与防护措施。1个诊室未配备感染防控设施和用品（特别是个人防护用品及消毒用品等）扣1分（最多扣3分）；使用空气消毒器不能满足空间需要扣1分。1个诊室手卫生设施不达标扣1分（最多扣4分）。发现诊疗护理操作未规范使用防护用品1人扣0.5分（最多扣2分），考问防护用品使用知识，1人不知晓扣0.5分（最多扣2分）。考问工作人员如何识别可能有活动性感染的患者，回答不正确，1人扣0.5分（最多扣4分）。四、预检分诊15分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：医疗机构门急诊医院感染管理规范、医院感染预防与控制评价规范等3分3分2分3分2分2分医疗机构应严格执行医疗机构传染

6、病预检分诊管理办法的规定，根据本机构的实际情况建立相应的预检分诊制度，并根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫健行政部门发布的特定传染病预警信息，或者按照当地卫健行政部门的要求，加强特定传染病的预检分诊工作。医疗机构在门急诊可通过挂号时询问、咨询台咨询和医师接诊时询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行多种方式的传染病预检。普通门诊、儿科门诊、感染性疾病科门诊宜分开挂号、候诊。医疗机构应设置醒目标识、告示、指引牌等，指引需要隔离的确诊或疑似传染病患者至感染性疾病科门诊或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。若不具备传染病救治能力，应及时转诊到

7、相应医疗机构诊疗。 预检、分诊点（处）应配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品和消毒产品等，以便随时取用。预检分诊点（处）应详细记录预检患者的信息及分诊去向。从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施，并正确指导患者使用适宜的防护用品。查看预检分诊制度，未结合医院实际情况或不具有操作性扣3分。查看预检分诊流程，没有覆盖所有科室或接诊医师不能有效进行传染病预检扣3分。缺乏引导标识扣2分。预检分诊点未配备相应物品扣3分。预检分诊点未记录患者的信息或信息不全扣1分，无分诊去向扣2分。预检分诊工作人员不知晓标准预防知识或不能指导患者使用防护用品扣2分。五、消毒灭菌20分现场检查

8、或提问相关人员依据：医疗机构门急诊医院感染管理规范、医院感染预防与控制评价规范等3分3分3分2分3分3分3分门急诊环境的清洁与消毒应按污染风险程度进行分区管理，并对清洁消毒效果进行评估。治疗室、换药室每日进行环境消毒。注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌（门诊手术室、宫腔镜室、乳管镜室、膀胱镜室、耳鼻喉门诊、眼科门诊及自备包科室）。可重复使用的诊

9、疗器械、器具和物品使用后应交由CSSD集中处理。一次性使用医疗用品严禁重复使用。棉签、棉球等灭菌物品包装一经打开，连续使用时间不得超过24小时。未按风险程度分区管理扣2分，未对环境清洁消毒效果进行评估扣1分。无菌诊疗操作时违反无菌技术操作规程扣3分。消毒灭菌方法错误扣3分。发现使用化学消毒剂浸泡灭菌诊疗器械、器具和物品扣2分。除口腔和内镜器械外，科室自行处置器械或物品扣3分（重点查看门诊手术室、宫腔镜室、乳管镜室、膀胱镜室、耳鼻喉门诊、眼科门诊及自备包科室）。发现一次性物品重复使用扣3分。超期限使用灭菌物品扣3分。六、安全注射12分 现场检查或提问相关人员依据：医疗机构门急诊医院感染管理规范、

10、医院感染预防与控制评价规范等每项3分急诊、门诊注射室及治疗室等在配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，应严格执行一次性灭菌注射装置“一人一针一管一用一丢弃”。 放射或CT室高压注射器（一人一用一丢弃）使用过程中避免交叉感染风险。尽可能使用单剂量注射用药；多剂量用药不可避免时，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器盒内。发现影像科、注射室、治疗室等违反“一人一针一管一用一丢弃”原则的做法（多剂量药液只换针头，不换针管；重复使用一个注射器或针头对同一患者重复注射；重复使用注射器抽吸同一瓶药液；使用与患者静脉导管连接的XX管端口给药而重复使用注射器

11、；针头留置在多剂量药瓶内用于配药/给药；不能保证每次进入药瓶的针、注射器均为无菌、一次性使用；等等），每例次扣3分（最多扣12分）。不规范处理注射针头等锐器或不规范使用利器盒扣3分。七、医疗废物管理15分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：医疗机构门急诊医院感染管理规范、医院感染预防与控制评价规范等5分10分门急诊公共区域及普通诊室可放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室（可能进行诊疗操作或者患者可能丢弃医疗废物，如，门急诊换药室、采血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室、肛肠科诊室、泌尿外科诊室等）应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。放置区域应有醒目、清晰的标识。应符合医疗废物管理办法和医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，对医疗废物进行分类、密闭运送，相关登记保存 3 年。公共区域放置医疗废物