新生儿败血症诊断与治疗专家共识

1、新生儿败血症诊疗及治疗教授共识（）解读第1页概述新生儿败血症依然是威胁新生儿生命重大疾病，其在存活新生儿中发病率为4.59.7。1986年中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊疗标准初步方案中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊疗方案年中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会 新生儿败血症诊疗及治疗教授共识 第2页新生儿败血症诊疗及治疗教授共识（）深入规范新生儿败血症诊疗及治疗帮助新生儿科医生严格掌握抗菌药品使用及停用指征第3页定义脓毒症：指各种病原体（包含细菌、病毒、原虫等）感染所引发全身炎症反应综合征血液（或者脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病

2、菌（包含细菌和真菌）引发全身炎症反应综合征称败血症细菌仍是引发新生儿脓毒症主要病原体 新生儿科医生更习惯用败血症而非细菌性脓毒症 与前两版方案保持一致第4页细菌SepsisSepticaemia真菌烧伤缺氧及再灌流损伤SIRS感染真菌寄生虫细菌焦建成，余加林新生儿败血症诊疗研究进展中华儿科杂志，48（1）：32-35其它其它定义创伤病毒第5页分类EOS：普通发病时间3日龄LOS：普通3日龄第6页EOS危险原因大多系母体病原菌垂直传输（产前或产时感染）早产和（或）低出生体重儿 最主要危险原因 胎龄越小、出生体重越低，风险越大胎膜早破（PROM）18 h羊膜腔内感染第7页EOS危险原因1.早产和（

3、或）低出生体重儿美国BW2500g 发病率0.57BW15002500g 发病率1.38BW38为基本诊疗条件，且同时具备下述中2项即可诊疗：母亲WBC15109/L；母亲HR100次/min；胎儿心动过速（160次/min）；母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。第10页LOS危险原因系院内感染和小区取得性感染。早产和（或）低出生体重儿 首要危险原因。GA3s泌尿系统少尿及肾功效衰竭血液系统出血，紫癜第15页试验室检验病原学检验血液非特异性检验脑脊液检验血培养尿培养核酸检测白细胞计数不成熟中性粒细胞（包含早、中、晚幼粒细胞和杆状核细胞）/总中性粒细胞（I/T）血小板计数C反应蛋白（CRP）降钙素原血

4、液非特异性检验筛查组合第16页试验室检验血培养金标准出结果时间慢，普通最少需要2d敏感度低，细菌检出率更低He等研究发觉，在其疑似EOS中血培养阳性率仅4%左右。因为新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿取血量限制，造成血培养敏感度更差。要求每次抽血量不少于1ml。第17页对于低水平菌血症（4CFU/ml），送0.5l血不可靠 25% 新生儿脓毒症处于这水平 (4 CFU/ml)但1/2送去做培养血标本量少于 0.5 mlVolume of blood submitted for culture from neonates. JClin Microbiol. 1986;24(3):353356血培

5、养量(ml)CFU=4/mlCFU=1/ml0.50.810.361.00.920.602.00.990.82假如可能，送1L血做培养！Schelonka RL. JPed 1996第18页128 914新生儿队列研究在生后7天内，只有 2%培养（）1%汇报GBS，大肠埃希菌，或其它已知严重新生儿致病菌绝大多数 (98%)不能经培养来证实脓毒症Reese H. Empiric Use of Ampicillin /Cefotaxime, Compared With Ampicillin / Gentamicin, for Neonates at Risk for Sepsis Is Assoc

6、iated With an Increased Risk of Neonatal DeathPediatrics.;117;67第19页尿培养需采取清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取尿液标本，仅用于LOS病原学诊疗。对于EOS，尿培养意义不大对LOS，尿培养有诊疗价值：其灵敏度为100，特异度为14%84%尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致第20页核酸检测伴随分子生物学发展，越来越多检测病原体核酸，如检测细菌16 S rRNA基因PCR试剂盒用于临床。白细胞计数采血时间：6小时龄以后（EOS）或起病6h以后（LOS）6小时龄3日龄30109/L，3日龄为20109/L，或任何日龄二十四小时

7、龄10mg/L提醒异常。在生后或者怀疑感染后624h以及再延24h后连续2次测定，如均正常，对败血症（包含EOS以及LOS）阴性预测值到达99.7%，能够作为停用抗菌药品指征。第23页降钙素原0.5mg/L提醒异常，通常在感染后46h开始升高，12h达峰值。3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄。EOS疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药品停药指征，普通连续2次（间隔24h）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药品。LOS中降钙素原在诊疗以及停药方面都有一定指导价值。第24页血液非特异性检验筛查组合尽管很多非特异性检验在EOS中阳性预测价值不高，但对LOS诊疗及指导停药方面仍有一定价值。因

8、为新生儿各系统发育成熟度不一，机体对感染反应也不固定，所以必须综合判断。不一样非特异性检验批次中2项阳性有一定诊疗价值。需要注意是，这么组合非特异性指标，其对新生儿败血症阳性预测值依然不高。第25页脑脊液检验23%新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎。新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%，血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症指标。腰椎穿刺指征（以下3项任意1项）：（1）血培养阳性；（2）有临床表现且非特异性感染指标2项阳性；（3）抗感染治疗效果不佳。足月儿只有试验室检验异常（指不包含血培养阳性试验室检验）而无临床表现EOS，不需常规做脑脊液检验。取脑脊液后2h内完成检验，不然糖浓度和白细胞计数

9、会下降。通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数20106个/L，蛋白400 mg/L（或当初血糖40%）。第26页诊疗标准 EOS疑似诊疗：3日龄内有以下任何一项：异常临床表现，母亲有绒毛膜羊膜炎，早产PROM18h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24h连续2次血非特异性检验3日龄，其余条件分别同EOS。第27页第28页治疗标准一旦怀疑即应使用抗菌药品，然后依据血培养及药品敏感试验结果及其它非特异性检验结果，判断继续使用、换用还是停用。疑似EOS即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药品，依据围生期高危原因及早产（不成熟）程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。如在23日

10、龄排除诊疗，则必须停用抗菌药品。应用抗菌药品指征主要依靠高危原因及临床医生对患儿临床表现判断，试验室检验作为停抗菌药品依据。LOS用抗菌药品既要考虑高危原因如插管等，也要考虑患儿临床表现以及试验室检验数据。第29页a应做腰椎穿刺情况：血培养阳性；有异常表现且非特异性检验2项阳性；抗感染治疗效果不佳，无须等候血培养结果第30页抗菌药品选择 EOS在血培养和其它非特异性检验结果出来前，经验性选取广谱抗菌药品组合，尽早针对G+菌、G-菌，用氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢菌素作为一线抗菌药品组合。尽管第三代头孢菌素较氨基糖苷类药品抗菌谱更广，不过患儿病死率、引发新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症率较

11、高、诱导耐药菌产生以及继发真菌感染可能性也较高。西方：氨苄西林+氨基糖苷类（主要是庆大霉素），对GBS和李斯特菌有很好协同杀菌作用，但用氨基糖苷类需要进行血药谷浓度监测，体重1500g以下需完善耳聋相关基因检测。我国：6岁小儿禁用氨基糖苷类抗菌药品，若药品敏感试验提醒病原菌仅对该类药品敏感并取得家长知情同意情况下可考虑使用，但不作为首选和常规使用。第31页抗菌药品选择 LOS在得到血培养结果前，考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较多，经验性选取苯唑西林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢。如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。对ELBW或者GA28周早产儿预防性使用

12、氟康唑等抗真菌药还有争议。第32页 血培养阳性标准：依据药品敏感试验结果调整抗菌药品，能单用不联用，假如经验性选取抗菌药品不在药品敏感试验所选范围内，临床效果好则继续用，不然改为药品敏感试验中敏感抗菌药品种类。GBS感染：假如患儿已经进行经验性两联抗菌药品治疗，能够考虑停用另一个，仅用氨苄西林或青霉素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。李斯特菌：选氨苄西林，或必要时联用氨基糖苷类药品（在查血药浓度、体重1500g以下患儿查耳聋基因以及家长知情同意条件下）。厌氧菌：克林霉素、甲硝唑。第33页MRSA和CONS：万古霉素、利奈唑胺，可考虑联用萘夫西林。万古霉素或利奈唑胺应看成为整个新生儿败血症抗

13、菌药物疗法选用二、三线药物，应谨慎使用以防止产生耐药，使用万古霉素时还应监测血药浓度。MRSA且万古霉素效果欠佳：若有药物敏感试验结果支持，可在临床药师会诊同意后选用氟喹诺酮、磺胺甲恶唑联合甲氧苄氨嘧啶等药物。产内酰胺酶病原菌：碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南或美洛培南，怀疑或确诊合并脑膜炎，应防止用亚胺培南，因有引起惊厥不良反应，可采用美洛培南代替。第34页抗菌药品疗程在1014 d血培养在用药23d后应该转阴，连续阳性需要考虑换用抗菌药品。置管者导管相关感染如血培养出G-菌、金黄色葡萄糖球菌或者真菌，则应拔出导管，假如是CONS可应用抗菌药品后复查。第35页 并发脑膜炎头孢噻肟+氨苄西林脑脊液

14、培养出金黄色葡萄球菌：万古霉素或利奈唑胺GBS引发脑膜炎通常疗程需要1421dG-菌则需要21d或者脑脊液正常后再用14d，少数有并发症（室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间铜绿假单胞菌：头孢他啶或依据药品敏感试验调整脆弱类拟杆菌：甲硝唑第36页支持治疗纠正电解质及酸碱失衡对于感染性休克患儿，则应在用抗菌药品同时，主动抗休克治疗第37页预防EOS已经证实，母亲产前静脉点滴抗菌药品（青霉素、氨苄西林或头孢唑林等）能够预防GBS引发EOS使用指征： 孕晚期经培养或细菌16 S rRNA基因证实GBS感染或定植。 GBS感染情况未知但存在1项或多项产时危险原因如GA37周、PROM 18h或产前体温超出38 。 孕期尿检GBS阳性。 前次分娩有明确GBS感染。以上是母亲GBS定植或感染证据或依据，均为产前使用抗菌药品预防指征，母亲应在产前预防性使用抗菌药品最少4h第38页如预防性使用抗菌药品不恰当，婴儿出生后无异常表现，则依据胎龄决定深入处理 37周，胎膜早破18h，亲密观察不用抗菌药品；胎膜早破18h，则做 全套试验室检验（必要时相隔24h2次检验），并院内观察48h，未达 到前述使用抗菌药品指征时不使用抗菌药品 胎龄37周，不论有没有胎膜早破，完善全套试验室检验（一样必要时相 隔24h2次检验），院内观察48h，未到达前述