高血压的诊治

1、高血压的诊治2022/9/8Primary Hypertension1第1页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension2原发性高血压primary hypertension以血压升高为主要表现临床的综合征多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响主要脏器（心、脑、肾）的功能衰竭第2页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension3WHO标准收缩压=140mmHg舒张压=90mmHg 第3页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primar

2、y Hypertension4JNC 7 中血压的分类（4分法）正常120及160或100血压分类SBP mmHgDBP mmHg第4页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension52003 ESC/ESH（7分法）血压分类收缩压( mmHg )舒张压( mmHg )最佳血压 120 80正常血压1201298084正常高值血压1301398589I 级高血压（轻度）1401599099II级高血压（中度）160179100109III级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90非同日反复血压测量第5页，共92页

3、，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension62004中国血压的分类（6分法） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 农村； 北方南方。第7页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension8中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9

4、%2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-489第8页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension9Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病人数高血压18.8%1.6亿糖尿病2.6%2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%6000万高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(P2第19页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五

5、2022/9/8Primary Hypertension20并发症脑表现部 脑血栓、TIA、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。 动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变 分四级 级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。 级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。 级：出血或棉絮状渗出。 级： 视神经乳头水肿。第20页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary

6、Hypertension21颈 动 脉 阻 塞第21页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension22外颈动脉颈动脉窦 颈动脉窦部的血管内膜明显增厚第22页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension23外膜中膜增厚的内膜第23页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension24 左心室向心性肥大第24页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertensi

7、on25向心性左室肥厚第25页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension26左心室肥厚的心肌细胞第26页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension27增厚的内膜管腔脂质沉积冠状动脉冠状动脉粥样硬化第27页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension28冠状动脉血栓和粥样硬化第28页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension29心肌梗塞-

8、肥厚心脏的横断面第29页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension30动脉瘤Charoct Bouchard 动脉瘤第30页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension31脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁大脑Wills环处的草莓状动脉瘤第31页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension32颅 内 出 血第32页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hype

9、rtension33脑 出 血第33页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension34脑 桥 出 血第34页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension35脑 梗 塞第35页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension36颗粒状外观萎缩的皮质输尿管原发性高血压之肾硬化。第36页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension37中膜弹性增生原发性

10、高血压肾入球肾小动脉第37页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension38微小动脉玻璃样物质入球小动脉的玻璃样变。第38页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension39红细胞管型恶性高血压肾小球出血第39页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension40恶性高血压患者的眼底治疗后治疗前第40页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension4

11、1第41页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension42高血压的临床分型急进性高血压缓进性高血压第42页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension43恶性或急进性高血压发病急骤，多见于中、青年DBP持续=130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能不全进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭病理改变：肾小动脉纤维样坏死第43页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary

12、 Hypertension44诊断要点正确测血压非药物状态2次或以上非同日血压平均值排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）。第44页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension452004年中国高血压防治指南 一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血压原因二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 55岁，女性60岁；吸烟、血胆固醇5.72mmol

13、/L(220mg/dl)、糖尿病、早发心血管疾病家族史靶器官损害：左心室肥厚（ECG or UCG）、蛋白尿和/或肌酐升高（106177umol/L）、超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病（AP,MI,HF,PTCA or CABG）、脑血管疾病（脑出血、缺血卒中、TIA）、肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜疾病第48页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension49高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素12个危险因素3个

14、以上危险因素，或DM，或靶器官损害有并发症低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危第49页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension502004年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危 中危 高危II 1-2个危险因素中危 中危 很高危III3个危险因素或器官损害或糖尿

15、病高危 高危 很高危IV 并存临床情况很高危 很高危 很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第50页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension512004年中国高血压防治指南 心血管危险因素靶器官损害 糖尿病关联临床状况 收缩压和舒张压水平 （13级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄85cm, 女80cm,或肥胖：BMI28kg/m2

16、C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚 超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 脑血管疾病：( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作) 心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病 视网膜病

17、变： 出血或渗出，乳头水肿第51页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension52实验室检查常规检查 -尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、血尿酸、心电图等特殊检查 -ABPM、踝/臂血压比值、心率变异、IMT等第52页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension53继发性高血压肾实质病变：肾动脉狭窄：嗜铬细胞瘤：原发性醛固酮增多症：库欣综合征：主动脉缩窄：第53页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hyper

18、tension54作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤 0.2 0.2 0.1口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率（%） 第54页，共92页

19、，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension55各种继发性高血压及其特点 1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。 2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。第55页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension56 3.肾血管性疾患：高血压者中约有1%2%有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（fibro

20、muscular hyperplasia）所致，此病多见于50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：高血压出现在20岁或50岁。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。第56页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension57 4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血

21、压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：原因不明的低血钾。由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。有原醛家族史。难以控制的高血压。(有长期血压升高伴以顽固性低血钾)。 5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型(向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹)，80%血压增高。第57页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension58 6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是

22、间歇增高，可为阵发性（20%50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（ 50%），10%50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。(表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。) 7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。 8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。第58页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension59继发性高血压肾脏

23、疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包 括肾实质病变及肾动脉狭窄。内分泌疾病 嗜铬细胞瘤 表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。 原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾。 皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高第59页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension60注意:原发性高血压有可能与继发性高血压并存应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效临床应综合分析第60页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hyper

24、tension61治疗的目的和原则治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率 -确立血压控制目标值 -综合治疗治疗原则 -改善生活行为 -降压药治疗对象 -血压控制目标值第61页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension62改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动第62页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension63降压药治疗对象高血压2级或以上（=160/100mmHg）合并糖尿病已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压

25、持续升高6个月以上，改善行为后血压仍未有效控制高危和极高危患者强化治疗第63页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension64血压控制目标值原则是患者最大耐受水平至少140/90mmHg糖尿病和慢性肾病130/80mmHg老年收缩期性高血压SBP140150，DBP90第64页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension65降压治疗的目标 循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减

26、轻症状。血压目标水平如下： 中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者 血压应降至130/85mmHg以下 中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者 血压应降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下 老年高血压患者 血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压） 急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜 急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜 脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下第65页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension66药物治疗

27、利尿剂受体阻滞剂CCB ACEIARB阻滞剂第66页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension67常用药物-利尿剂利尿剂：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件机制：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠作用。分类：噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂常用药物：氢氯塞嗪 12.5mg qd、吲哒帕胺2.5mg qd副作用：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高JNC-7中将利尿剂作为基础用药第67页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension6

28、8常用药物-受体阻滞剂受体阻滞剂：一线用药，作用可定，特别是伴有心绞痛及心率增快者首选。糖尿病患者使用安全。常用药物:阿替洛尔25mg-50mg bid;美托洛尔:50-100mg bid;比索洛尔:5-10mg qd对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用阻滞剂。第68页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension69常用药物-钙离子拮抗剂机制：阻断L型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱,血管扩张分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类临床疗效：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类使用减少，特别是伴有

29、冠心病者。最好使用长效钙拮抗剂常用药物:拜心同（硝苯地平控释片）、络活喜、波依定等特别推荐用于老年收缩期高血压患者。副作用：心悸、面红、心动过速、下肢水肿第69页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension70常用药物-ACEI作用机制：阻断肾素血管紧张素系统（RAS)，使血管紧张素-II减少;抑制缓激肽合成，起到降压作用常用药物：卡托普利;依那普利;赖诺普利、福辛普利、西拉普利等临床疗效：降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适AT-II受体阻断剂作用与ACEI相似副作用：咳嗽最为常见，与缓激

30、肽合成增多有关。血钾升高，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。血管神经性水肿，白细胞减少。第70页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension71常用药物-AT阻滞剂(ARB)作用机制：阻断AT-II受体，减少水钠储留、血管收缩及细胞增生。适应征与ACEI相同，可以与多数降压药物合用常用药物：氯沙坦（Losartan),依贝沙坦等副作用：几乎没有副作用，与ACE抑制剂相比的最大优点：无咳嗽。第71页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension72常用药物-受体阻滞剂

31、作用机制：选择性受体阻滞剂阻断突触后1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩张作用常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，临床作用尚无大规模临床试验证实，适用于其它药物效果不好者副作用：体位性低血压、心动过速、水肿等效果:目前对其研究不多，不作为一线用药第72页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension73药物分类强适应证可能适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压糖尿病痛凤异常脂质血症性旺盛的男性阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺疾患心脏传导阻滞1异常脂质血症

32、运动员和从事重体力活动者未梢血管疾病ACE抑制剂心力衰竭左室功能异常心肌梗死后糖尿病肾病妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄高血压药物选择的原则1第73页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension74药物分类强适应证可能适应证强禁忌证可能禁忌证钙拮抗剂心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病二度和三度AVB 充血性心力衰竭(非二氢吡啶类)阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常,血脂异常直立性低血压ARBACE-I引起干咳糖尿病肾病心力衰竭妊娠,双侧肾动脉狭窄,高血钾高血压药物选择的原则2第74页，共92页，2022年，5月20日，1点0分，星期五2022/9/8Primary Hypertension752004年中国高血压防治指南禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿