XXXX病理科各项制度

1、PAGE 32PAGE 31第一章 病理科各项制度一、 病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员姓名，连同申请单送病理科。2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。3、凡各各科室需需检癌细细胞的分分泌物、穿刺标标本必须须新鲜，取材后后立即送送交病理理科。盛盛检癌细细胞标本本的用具具必须干干净，以以免污染染，混淆淆诊断。4、病理理切片编编号应长长期保存存。活检检大体标标本一般般保存半半月。尸尸检大体体标本一一般保存存数年，组织切切片和蜡蜡片以及及有科研研价值的的标本均均应分类类整理，长期保保存。5、活体体组织检检

2、查应于于三至五五日内发发出报告告，冰冻冻切片330分钟钟内报告告。6、院内内借片需需办理登登记手续续，院外外借片需需凭医疗疗单位证证明经医医务科批批准。7、尸检检按照解剖尸尸体规则则执行行。二、病理理科诊断断室工作作制度1.诊断断医师应应认真核核对切片片号，切切片数及及申请单单所填写写送检的的组织数数是否相相符，不不符者应应立即与与技术室室取得联联系。2.在阅阅片发现现存在制制片质量量问题，及时反反馈给技技术室，以便纠纠正。若若制片质质量不佳佳影响诊诊断时，应要求求技术室室重新制制片。3.严格格执行诊诊断医师师的准入入制度，按规范范执行诊诊断医师师独立签签名、签签发报告告权。4.对疑疑难病例例

3、科内首首先组织织会诊读读片。需需送外院院会诊或或参加读读片的病病例由负负责诊断断医师复复核同意意后可送送出。5.所有有病理诊诊断书应应有诊断断医师亲亲笔签名名。在签签发前，应仔细细核对，以防错错漏。6.病理理医师一一律不得得签发假假诊断报报告。如如遇诊断断书遗失失等特殊殊原因，经科主主任同意意后方可可以补发发。7.按规规定时间间发送诊诊断报告告书。若若遇重取取、深切切、脱钙钙、特殊殊检查时时，不能能如期发发出报告告、诊断断医师应应签发“延缓病病理诊断断报告通通知单”。8.病理理诊断书书送至各各科室，由该科科正式工工作人员员签收。三、技术术室工作作制度1.严格格执行技技术室各各项操作作规程及及查

4、对制制度，切切片完成成后交付付时，做做好验收收记录。2.各种种试剂、染液的的配制，应严格格按试剂剂配方进进行，贴贴上统一一标签，注明名名称、浓浓度、配配制日期期并建立技技术室工工作记录录。3.组织织脱水剂剂量要保保证浓度度及质量量，要定定期测定定、定期期更换。4.贵重重仪器设设备专人人保管，定期做好好设备的的清洁保保养工作作。5.易燃燃易爆化化学试剂剂避光存存放，专专人保管管。四、细胞胞室工作作制度1.严格格执行查查对制度度，若发发现标本本与申请请单不符符者应及及时与送送检医师师联系。发现干干涸等不不合要求求的标本本，一律律不予收收受检查查。2.收到到标本后后，根据据各种标标本的不不同操作作规

5、则和和制片要要求及时时制成涂涂片。3.严格格掌握染染片时间间，适时时更换试试剂，保保证涂片片染色清清晰、质质量稳定定。4.建立立疑难片片读片制制度，对对疑难片片科内集集体读片片不能确确定诊断断，可转转上级医医院会诊诊。5.做好好细胞学学资料登登记、归归档工作作，对恶恶性及可可疑脱落落细胞涂涂片加盖盖玻片封封固保存存。6.废弃弃的细胞胞学标本本应无害害化处理理。五、考勤勤制度强化工作作纪律，增强组组织纪律律观念，确保各各项工作作顺利进进行。本科人员员应认真真执行院院有关纪纪律考勤勤的各项项规章制制度，切切实做到到赏罚分分明。本科室考考勤人员员在科主主任的领领导下，应坚持持原则、秉公办办事，绝绝不

6、允许许弄虚作作假。职工请假假须本人人申请33日内由主任签签署意见见后报医医务科批批准后方方可离开开，休假假期满返返岗，应应办理销销假手续续，未经经科主任任和院人人事科批批准续假假无效。职工病假假必须持持有保健健科医生生“病情情证明”，经科科主任批批准方可可准假。上班迟到到、脱岗岗、无故故不到岗岗，视情情节轻重重依照医医院相关关规定予予以惩处处。休病假，事假，工休假假，探亲亲假，婚婚，产假假等，应应按国家家政策规规定执行行。科主任每每月应按按要求如如实准确确地及时时统计填填写考勤勤表，如如发现问问题及时时纠正。六、进修修实习人人员管理理制度按时上下下班，不不准迟到到早退；上班时时间监守守工作岗岗

7、位，不不准擅离离职守。有事要请请假，否否则视情情节轻重重给予批批评教育育，直至至予以辞辞退。上下班前前主动搞搞卫生。进修生要要严格管管理认真真负责，要培养养他们高高尚的敬敬业精神神，严谨谨的工作作作风，技术操操作规范范化和标标准化，杜绝一一切差错错或事故苗苗头发生生。负责他们们的思想想品德教教育。要要求他们们热情接接待病人人，用文文明语言言服务。进修生要要尊重老老师和工工作人员员，虚心心学习，努力工工作。七、病理理档案管管理制度度（一）资资料归档档制度1.医师师在诊断断工作结结束后，资料应及及时归档档。2.所有有送检申申请单及及玻片资资料，均必须须进行登登记，及及时清点点，分类类、归档档。3.

8、文字字资料按按年份和和顺序装装订成册册，上架架或入柜。4.如用用计算机机管理的的，必须须有资料料备份。5.切片片必须晾晾干，才才能归档档，归档切切片应按按顺序排排列。6.蜡块块必须在在切面封封上蜡后后才能入入柜。7.归档档蜡块应应按序排排列，编编号标签签应朝上上，各种种档案柜柜外面应应写明年年份和编编号。（二）借借片管理制度度1.活体体组织检检查及尸尸体检查查的文字字资料，切片，蜡块原原则上都都要长期期保存。如要销销毁保存存20年年以上的的资料，需经医医院有关关领导批批准，并并做好记记录。2.细胞胞学检查查宫颈刮刮片，胸胸腹水及及痰涂片片阴性片片不保留留外，其其余资料料都需长长期保存存。2.活

9、检检和尸检检病理诊诊断按病病名或病病理改变变录入计计算机。3.科内内人员借借阅资料料需经科科主任同意意，并在在科室内内进行查查阅。5.本院院其他科科室医护护人员借借阅切片片需经病病理科主主任同意意，借阅阅人签字字，及时时归还。6.患者者及其亲亲属需借借切片会会诊，经经科主任任登记办办理，并并交纳押押金，及及时归还还切片时时，提供供会诊单单位意见见并保证证切片完完好后退退还押金金。7.借用用的切片片应妥善善保存，患方借借出的切切片若有有破损、丢失等等，应按按规定支支付赔偿偿金，并并承担相相应责任任。8.蜡块块为无法法复制的的重要档档案，原原则上不不得外借借。第二章、病理科科仪器管管理制度度及操作

10、作规程一、病理理科仪器器制度1.对新新购置的的仪器，应首先先熟悉其其功能方方可使用用。2.各种种仪器均均由专人人专管并并挂牌，对无原原因损坏坏仪器设设备者修修理费由由损坏者者自负。3.经常常保持各各仪器的的清洁，定期对对仪器进进行检查查、保养养。4.发现现仪器出出现故障障时，应应立即报报告科主主任，并并通知设设备科进进行修理理。5.各仪仪器由专专人使用用，不准准外借。各仪器器均应严严格按照照操作规规程进行行操作。6.发现现仪器运运转异常常时，应应立即查查找原因因，及时时排除故故障，必必要时应应请医疗疗设备管管理科协协助，由由器械科科维修人人员签收收并注明明修复日日期，按按时交付付使用。二、病理

11、理科各种种仪器操操作规程程（一）显显微镜使使用与维维护制度度1日常常使用启启用显微微镜时应应将显微微镜放到到平整的的案台上上。2接通通电源，调节光光源，将检验验物置于于载物台台上，并并用压片片夹紧压压两端。3先用用低倍接接物镜，并将粗粗对光螺螺旋徐徐徐旋下，及至镜镜下目的的物出现现，再上上下转动动细对光光螺旋至至目的物物清晰为为止。4若须须放大，应旋转转镜头转转换器更更换高倍倍镜，严严禁用手手推动接接物镜进进行转换换镜头。5如须须使用油油镜时，应在检检验切片片上滴加加一小滴滴香柏油油，将油油镜徐徐徐旋下，至接物物镜与切切片上的的香柏相相连接，检测对对象才可可出现。检测完完毕应用用二甲苯苯擦去香

12、香柏油。6阅片片结束后后，以二二甲苯擦擦去载物物台上污污垢。将将载物台台旋转至至最下方方，将镜镜头转换换器转至至无镜头头或低倍倍镜至载载物台。关闭电电源罩上上显微镜镜罩。7显微微镜不宜宜直接暴暴露在阳阳光的照照射之下下，以避避免物镜镜中透镜镜脱胶而而损坏。8接物物镜和接接目镜必必须保持持清洁，有灰尘尘时可用用软的镜镜头刷或或洗耳球球吹气；沾有污污物时必必须用擦擦镜纸或或细绸布布轻擦。显微镜镜的表面面应保持持清洁，（二）石石蜡切片片机操作作规程1.打开开切片机机锁定杆杆，检查查机器是是否运行行正常。将修整整好的蜡蜡块样品品放到夹夹持器上上，拧紧紧固定螺螺杆，检检查调节节方向螺螺杆是否否紧固。3.

13、将蜡蜡块固定定于切片片机头上上的夹座座内，调调整到稍稍离开切切片能够够切到的的位置上上，注意意蜡块组组织切面面与切片片刀口要要垂直平平行。4.再调调整蜡块块组织切切面恰好好与刀口口接触，旋紧刀刀架，固固定好机机头。根根据所需需切片的的厚度，选择切切片厚度度的旋钮钮,调节粗粗调，使使组织最最大切面面暴露，调节微微调，连连续切片片。6.摇动动切片机机手轮先先进行修修整切片片，直到到切出完完整的最最大组织织切面后后，再进进行切制制。7.手动动切片时时，用右右手转动动切片机机手轮，左手用用毛笔托托起蜡片片进行切切片操作作。8.切下下的蜡带带，一端端用镊子子轻轻拉拉起，应应尽可能能将切片片带拉直直展开，

14、用毛笔笔将蜡带带从刀口口向上挑挑起，拉拉下蜡带带，然后后轻拖铺铺于托盘盘内。9.切片片完成后后，用锁锁定器将将手轮锁锁死，清清理切片片机，登登记使用用记录本本，打扫扫卫生。（三）电电冰箱的的使用与与维修1.应放放置平稳稳，离墙墙10厘厘米，保保证对流流，勿倾倾斜400度。2.调节节温度时时，不可可一次调调的过低低，以免免损坏保保存物品品。3.蒸发发器内冰冰霜较厚厚时，应应及时进进行除霜霜。4.箱内内放置物物品时，需留有有一定的的空间。5.禁止止放置易易挥发性性、强酸酸、强碱碱及腐蚀蚀性等物物品。6.每月月应将里里外檫拭拭干净，保持清清洁并远远离热源源。7.机器器出现异异常声音音时，立立即拔去去

15、电源，通知设设备科及及时修理理。（四）电电动恒温温箱操作作规程1.每次次使用前前检查箱箱内温度度，以保保持温度度在所需需的范围围内。2.使用用后必须须将箱门门关紧，机身表表面应经经常保持持清洁。3.及时时清除各各种异物物，保持持箱内清清洁。4.每天天下班前前认真、仔细检检查电源源，避免免发生火火灾等事事故。5.如遇遇到不致致热或调调温不升升时，应应通知设设备科及及时修理理。（五）离离心机使使用与维护1.使用用前应保保持电压压平稳，离心机机放置平平稳，无无震动的的平台上上。2.转动动轴应保保持平衡衡，放置置各种离离心液时时必须数数量一致致。3.按下下电源键键，电源源灯及停停止键灯灯亮，风风机开始

16、始转动。4.按下下启动键键，启动动键灯亮亮，停止止键灯关关闭，机机器处于于启动状状态。5.转动动调速旋旋钮，机机器转动动；转速速表指示示转盘转转速。6.分离离操作结结束，按按下停止止键，待待转盘停停稳后，打开离离心器上上盖，取取出样品品。7.使用用完毕后后，关闭闭电源键键，檫净灰灰尘，保保持清洁洁。（六）自自动脱水水机操作作规程1.使用用前应认认真阅读读该机使使用说明明书和操操作手册册。脱水水机放置置位置应应平稳。2.设定定好程序序，检查查液体瓶瓶有无插插紧，石石蜡必须须过滤，每次用用完后必必须擦拭拭干净。 2.检查查加热部部分的水水位，检检查试剂剂量是否否足够。3.检查查提蓝周周围有无无大头

17、针针外露，以防提提蓝卡住住。每次次用完后后必须擦擦拭干净净。4.经常常检查蜡蜡缸内的的石蜡是是否在标标准线，并及时时添加或或更换石石蜡。5.应经经常保持持脱水机机清洁。厂家维维修时应应做好维维修记录录。（七）摊摊、烤片片机的使使用与维维护 1用前前应认真真阅读该该机使用用说明书书和操作作手册。2滩、烤片机机放置位位置应平平稳。3滩、烤片机机设置的的温度不不要随意意更改。4滩片片机内用用于滩片片的水应应用自来来水，并并注意经经常更换换，保持持清洁。5使用用完后应应关闭电电源；发现问问题及时时向科主主任报告告。（八）自自动脱水水机的使使用与维维护1.全封封闭式用用前设定定好程序序，检查查液体瓶瓶有

18、无插插紧。2.浸蜡蜡用的石石蜡是否否足够，各种液液体的量量是否充充分，如如有不足足及时地地补充，并且查查找原因因，及时时反应给给设备科科或供应应商，每每次用完完后必须须擦拭干干净，根根据工作作实际标标本的量量，脱水水液和石石蜡由技技术员灵灵活掌握握不定期期地更换换。 三、试试剂配制制与更换换制度更换、配配制试剂剂必须详详细登记记。各种染料料试剂应应选用分分析纯以以上的级级别。配好的试试剂应盛盛于棕色色磨口瓶瓶内，需需冷藏试试剂应放放置于冰冰箱内备备用。瓶签上应应标明试试剂名称称，浓度度和配制制时间。废弃试剂剂建议由由专业公公司回收收，不得直直接排入入下水道道。6.各类类试剂应应进行定定期更换换

19、，更换换的时间间应根据据标本的的多少进进行量化化。7.废弃弃试剂建建议由专专业公司司回收。目前应应排入具具有污水水处理功功能的下下水道。四、病理理科试剂剂与耗材材采购与与管理制制度（一）病病理科试试剂与耗耗材采购购管理制制度1病理理科常所所购的试试剂必须须为正规规生产厂厂家产品品，试剂剂等级一一般为分分析纯。定购范范围参照照病理理科常用用化学试试剂目录录。2特殊殊染色的的成套试试剂根据据需要订订购，并并相对固固定生产产厂家或或公司，以保证证结果的的统一性性和方法法的可靠靠性。3化学学试剂应应根据试试剂的性性质及用用途分类类存放。易燃易易爆，腐腐蚀性，挥发性性的试剂剂应分区区存放。4染料料类及固

20、固体类试试剂应存存放于试试剂柜，染液类类试剂应应存放于于4冰箱内内保存。腐蚀性性及挥发发性试剂剂如需44保存时时，应在在试剂瓶瓶外加套套塑料袋袋，并注注有明显显提示，于冰箱箱最下层层存放。5配制制腐蚀性性化学试试剂（各各类强酸酸、强碱碱）时应应注意个个人防护护；易挥挥发及有有毒有害害试剂时时应在通通风橱或或是通风风口上方方进行配配制；易易燃易爆爆试剂的的配制应应远离火火源。6试剂剂配制必必须严格格按照配配方进行行配制，称量必必须精确确。配制制完毕后后，应在在试剂瓶瓶前面粘粘贴正规规标签，并注明明配制日日期。7剧毒毒类试剂剂应严格格限制使使用，如如需使用用时应专专人专柜柜保管。五、病理理科化学学

21、试剂管管理规范范与制度度（一）易易燃品的的管理规规范1、易燃燃品存放放地点严严禁烟火火，杜绝绝可能产产生火花花的一切切不安全全因素。 2、易燃燃品要分分类存放放。经常常检查，防止因因变质、分解造造成自燃燃和爆炸炸事故。 3、在搬搬运时，要轻拿拿轻放，防止震震动、撞撞击、重重压、倾倾倒和摩摩擦，受受阳光照照射容易易引爆的的化学物物品，要要存放在在阴凉地地点。 （二）剧剧毒化学学品的管管理规范范1、剧毒毒药品范范围按国国家规定定办理。剧毒药药品贮存存，要设设有专柜柜。 2、剧剧毒药品品的保管管，应有有专人管管理。药药品入柜柜存放和和配发时时，要及及时登记记，并追追踪使用用过程。 3、保保管人员员在

22、配发发剧毒药药品时，要按药药品的不不同化学学性质进进行防护护，操作作完毕要要清洗用用具。必必须分门门别类保保管，不不准与其其他药品品混放。 4、剧毒毒药品的的瓶签要要有鲜明明、醒目目的标志志，防止止搞混，发生事事故。 （三）化学试试剂管理理制度1.病理理主要试试剂如二二甲苯、乙醇等等应减少少可燃物物品存储储量，防防止发生生火灾的的危险。2.试剂剂应存放放在通风风良好，远离火火源的地地方。3.易燃燃物品不不得与强强氧化剂剂一同保保存，易易燃物品品不得放放入冰箱箱保存。4.一旦旦发生可可燃、易易燃物品品的瓶子子打碎事事件，立立即用清清水稀释释液体，开窗通通风。5.对腐腐蚀性化化学试剂剂如氢氧氧化钠

23、、盐酸、硫酸、甲醛等等，工作作人员在在搬运、分装或或使用试试剂时，做到轻轻拿轻放放，做好好防护措措施，带带防护镜镜及乳胶胶手套6.试剂剂一旦误误与皮肤肤接触，应立即即除去遮遮挡的皮皮肤，用用大量清清水冲洗洗。六、医疗疗及设备备安全防防范制度度医疗安全全人人有有责，牢牢记安全全意识，安全措措施贯穿穿到每一一个工作作岗位。严格执行行岗位责责任制，按工作作流程完完成自己己的任务务。严格执行行双签字字制度，室内和和室间会会诊、讨讨论等质质控制度度。出现技术术或诊断断差错立立即汇报报，采取取积极措措施纠正正，将影影响减少少到最低低限度；技术水平平问题，采取学学习、讨讨论措施施，达到到提高目目的。6.大型

24、型设备使使用、保保养和保保管要专专人负责责，落实实到人头头。7.严防防设备等等财产损损坏、丢丢失。8.严格格按院级级规定使使用易发发生失火火或用电电伤人的的电器。9.严格格执行院院级的安安全、防防火等规规定，确确保工作作人员人人身安全全和财产产安全。七、病理理科停电电应急措措施停电时包包埋机、脱水机机、自动动切片染染色仪、冰冻切切片机无无法运转转，报告告科主任任，同时时报告院院电工班班进行电电路检查查、抢修修或联系系供电部部门及时时解决问问题。启动相关关仪器备备用电源源可持续续供电。手术快速速切片由由冰冻切切片改为为快速石石蜡切片片。显微镜可可利用备备用显微微镜采集集自然光光进行阅阅片。无法完

25、成成制片程程序转为为手工操操作。八、病理理科停水水应急措措施1.接到到停水通通知后做做好停水水准备，同时尽尽可能多多备使用用水2.突然然停水时时，白天天与维修修科联系系，夜间间与院总总值班联联系，汇汇报停水水情况，查询原原因，通通知及时时维修。九、发生生火灾应应急措施施1.安全全疏散在在医院统统一指挥挥下进行行，避免免疏散中中发生混混乱和拥拥挤，减减少伤亡亡。2.火灾灾发生并并得到确确认后，应首先先拨打“1199”火灾报报警电话话报警，告知对对方是哪哪个单位位，哪栋栋建筑内内何种物物质发生生火灾。其次，通知本本楼人员员指挥疏疏散工作作。在采采取火灾灾扑救措措施前，利用灭灭火器或或消防栓栓进行火

26、火灾初期期的扑救救工作。3.疏散散顺序以以先着火火层，后后以上各各层，再再下层的的顺序进进行，以以安全疏疏散到地地面为主主要目标标。4.应将将疏散人人员合理理的向两两侧楼梯梯分配，防止过过度拥挤挤造成混混乱。5.疏散散过程中中严厉禁禁止使用用电梯疏疏散楼内内人员。第三章病理科科岗位职职责一、病理理专业技技术人员员职责（一）主主任（副副主任）医师职职责1.在科科主任领领导下，负责指指导本科科的医疗疗、教学学及科研研工作。2.负责责院内、外疑难难病例(组织病病理学、冷冻切切片、细细胞病理理学及尸尸检)的的诊断及及会诊；审核下下级医师师的重要要诊断报报告，主主持并指指导科室室的学术术活动，组织临临床

27、病理理讨论会会。3.学习习、掌握握国内外外医学先先进经验验和技术术，指导导并主持持开展科科学研究究和技术术革新工工作，参参与本科科人员的的技术考考核工作作。（二）主主治医师师职责1.在科科主任及及上级医医师的指指导下，承担常常规病理理诊断签签发报告告书。2.在上上级医师师指导下下，负责责冷冻切切片的术术前联系系工作，参加冷冷冻标本本的取材材及切片片初诊工工作，高高年资主主治医师师可酌情情独立承承担冷冻冻切片的的诊断工工作。3.承担担常规病病理标本本的大体体标本检检查和尸尸检工作作。4.积极极参加本本科室的的科研活活动，学学习和运运用国内内外的先先进经验验，在实实际工作作中开展展新技术术、新项项

28、目。5.协助助上级医医师做好好低年资资医师、进修生生等的辅辅导及教教学管理理工作。（三）住住院医师师职责1.在科科主任领领导下及及主治医医师的指指导下进进行工作作，负责责尸检和和活检工工作，认认真做好好病理诊诊断，发发出病理理诊断报报告。2.发现现疑难问问题及时时请示上上级医师师。3.参加加临床病病理讨论论会，做做好讨论论记录，担任一一定的科科学研究究及教学学任务，4.认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作规程程，严防防差错事事故。（四）主主任（副副主任）技师职职责1.负责责制订病病理技术术室的建建设及发发展规划划。2.负责责病理新新技术的的开发及及应用。3.精通通各项技技术室工工作并指指导

29、各项项技术工工作，解解决各种种疑难技技术问题题。4.组织织技术室室人员学学习，提提高业务务能力。5.负责责制订进进修技术术人员的的培训计计划，具具体落实实安排及及指导。6.组织织技术室室开展科科研工作作及参加加科内外外科研工工作。7.在科科主任领领导下负负责仪器器、设备备、试剂剂等的选选购工作作。(副主任任技师按按分工履履行主任任技师岗岗位职责责的相应应部分)（五）主主管技师师职责1.独立立承担合合格的常常规切片片、冷冻冻切片及及涂片制制作。2.独立立承担220项以以上组织织化学染染色工作作。3.独立立开展免免疫组化化技术工工作。4.协助助上级技技师承担担辅导进进修技术术人员的的教学工工作。5

30、.在上上级技师师指导下下，独立立开展或或参加有有关科研研工作。6.参加加大体标标本检查查及尸检检工作，协助医医师做好好临床病病理讨论论会前的的准备工工作。7.在主主治医师师指导下下，承担担或参加加大体标标本摄影影及大体体标本制制作工作作。8.承担担仪器的的维修、保养工工作。（六）技技师职责责1.独立立承担合合格的常常规切片片、冷冻冻切片及及涂片制制作。2.在上上级技师师指导下下，参加加或承担担部分主主管技师师的工作作。3.在没没有专职职档案管管理员、文秘相相应编制制的科室室，应根根据实际际需要分分别承担担以下任务务、资料料归档、各项登登记工作作、诊断断报告书书的打印印及发送送等。二、病理理科岗

31、位位职责（一）科科主任职职责1.在院院长领导导下，负负责本科科的医疗疗、教学学、科研研及行政政管理工工作。2.制订订并组织织实施本本科发展展规划及及日常的的工作计计划，经经常督促促检查，按期总总结汇报报。3.督促促本科人人员认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作规程程，保证证诊断结结果准确确，严防防差错事事故。4.参加加疑难病病例的病病理检查查，组织织病理讨讨论。5.参加加会诊和和临床病病理讨论论会，经经常与临临床科室室取得联联系，征征求意见见，改进进工作。6.督促促科内人人员做好好病理资资料的积积累和保保管工作作，搞好好登记、统计工工作。7.负责责组织本本科人员员的业务务训练和和技术考考核

32、，培培养和提提高本科科人员的的技术水水平；对对本科人人员提出出升、调调、奖、惩的具具体意见见。8.学习习、了解解国内外外先进经经验，开开展科学学研究和和技术革革新工作作。（二）细细胞室人人员职责责1.在科科主任领领导下，负责本本室的医医疗，教教学，科科研及其其他管理理工作。2.认真真落实科科室制定定的发展展规划及及工作计计划，起起到良好好的带头头和监督督作用。3.监督督本室工工作人员员，遵守守各项规规章制度度，技术操操作技术术规程及及质量控控制，避避免差错错事故。4.参加加疑难病病例的检检查工作作，参加加会诊和和临床病病理讨论论会。5.与临临床科室室紧密联联系，虚虚心听取取各方意意见及建建议，

33、及及时改进进工作。6.参与与并监督督本室病病理资料料的存档档、统计计工作。7.负责责指导本本室工作作人员促促进其专专业技术术提高。8.积极极主动学学习，了了解国内内外细胞胞学（病病理）先先进技术术及经验验。（三）技技术室人人员职责责1.在科科主任领领导下，负责本本科技术术室教学学实践及及日常工工作的管管理。2.认真真落实科科室制定定的发展展规划及及工作计计划起到到良好的的带头监监督作用用，负责责技术室室常规切切片试剂剂的选购购工作。3.监督督本室工工作人员员，遵守守各项规规章制度度，技术操操作技术术规程及及质量控控制。4.组织织技术室室工作人人员学习习，提高高业务能能力，并并参加会会诊和疑疑难

34、切片片病理讨讨论会。5.提倡倡定期与与诊断室室共同阅阅片，相相互促进进。6.负责责指导本本科室工工作人员员，促进进其专业业技术提提高。7.积极极主动参参加国内内切片质质量评比比。8.积极极主动学学习了解解国内外外技术及及经验。第四章 病理科科工作程程序规范范一、病理理标本接收收制度1.收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、标本、固定液液,认真核核对每例例申请单单与送检检标本是是否一致致，对于于送检的的小标本本必须核核对送检检容器内内组织的的数量，发现疑疑问时，立即与与送检科科室联系系。如申申请单填填写字迹迹潦草或或有疑问问时，病病理科可可拒收标标本并请请送检医医师或患患者核实实后再送送检。如

35、如标本和和申请单单填写均均合格，接受标标本，并并登记双双方签字字。2.认真真查阅申申请单的的各项是是否填写写清楚，对于申申请单有有重要项项目空缺缺或未填填写，应应及时让临临床医师师补写。接收时时首先严严格审查查申请单单各项填填写必须须齐全。3. 核核实标本本与申请请单记录录是否相相符。一次接接收同一一例患者者的申请请单和标标本。4.对送送检标本本因未及及时固定定而致严严重自溶溶、腐败败，及时时通知临临床医生生并退回回。5.申请请单与相相关标本本未同时时送检者者和标本本上无患患者姓名名、科室室等标志志或申请请单填写写的内容容与送检检标本不不符合或或填写字字迹潦草草不清，标本不不予接收收。6.检查

36、查盛装标本本的容器器是否合合适，标标本是否否及时、充充分浸泡泡固定（10%的中性性福尔马马林作固固定液）；大标标本可在在不影响响主要病病灶的情情况下剖剖开固定定，并添添加固定定液。7.对于于微小标标本，必必须认真真核对是是否确有有组织及及其块数数。8.核实实无误后后才能接接收，编编号登记记，标本本安全存存放，并并让接收收者签收收。9.取材材结束后后病理医医师应向向技术员员当面交交付组织织块，并并点清块块数，记记录在交交接工作作单上，技术员员签收。10.有有要求特特殊处理理的标本本（如脱脱钙等）应当向向技术组组说明并并作文字字记载。二、病理理标本查对对制度1.收收集标本本时，所所负责的的技术员员

37、要查对对病人的的姓名、性别、年龄、病案号号、科室室，标本本与申请请单所标标送检部部位是否否一致并并核实送送检标本本份数，有无固固定液，如申请请单填写写字迹潦潦草或有有疑问时时，病理理科可拒拒收标本本并请送送检医师师核实后后再送检检。2.取取材前，技术员员应将当当日取材材标本的的申请单单编号，标本排排序并与与申请单单、工作作单顺序序一致。取材医医师应与与技术员员再次核核对标本本的姓名名、联号号及送检检标本数数。如有有疑问，可请标标本收取取者核对对，无误误后再取取材。3.标标本取材材时，要要做好大大体标本本的描述述及记录录取材块块数，做做好记录录，取材材过程中中及取材材后，取取材医师师应与技技术员

38、再再次核对对取材的的蜡块编编号及蜡蜡块总数数，核实实无误后后技术员员放入脱脱水机中中。有脱脱钙应在在申请单单注明，标本及及申请单单仍由该该取材医医师负责责。4.技技术员包包埋组织织蜡块后后，蜡块块编号及及蜡块总总数应与与申请单单及工作作单再次次核对。5.制制片后，切片与与申请单单及工作作单核对对无误后后交与诊诊断医师师，如有有脱片等等特殊情情况，在在工作单单上注明明，由技技术员负负责重新新制片。6. 医医师在诊诊断过程程中，如如有疑问问，尤其其在申请请单填写写不全或或与临床床诊断不不符时，应及时时与送检检医师联联系。7. 诊诊断医师师在书写写报告时时，应认认真复核核患者的的姓名、性别、年龄、科

39、室及及病案号号、临床床诊断、送检部部位及送送检日期期，如项项目不全全者，可可用“？”号标标明。三、病理理标本取取材与记记录制度度取材者应应穿戴好好手套、口罩。取材者与与接收者一起，逐例按按申请单单的记载载，认真真核对标标本的内内容和数数量是否否一致。如有误误差，应应立即反反馈，查查明原因因，妥善善处理。在取材操操作过程程中，注注意临床床医生有有无特殊殊要求，进一步步核实。发现问问题及时时解决，必要时时请临床床医师前前来辨认认标本，协助确认认病灶，无疑问后再再进行检检查、取取材。取材医师师对标本本看、触触、测量量并切取取，详细地地描述标本大大小、形形状，表表面和切切面的颜颜色、硬硬度、病病变部位

40、位、特点点和周围围组织的的关系等等。尽可能地地详细记记录取材材的描述述、测量数数据和重重量。仔仔细记录录特殊部部位取材材情况并并严格编号区区分，保证取取材块与与其病例例一致，最后核核实总块块数，予以记记录。所有标本本检查完完毕后必必须清洁洁工作桌桌面和地地面，用用紫外线线灯消毒毒半小时时。7.切组组织时做做到“三三对”、“三查查”，即即对姓名名、对病病理号、对组织织；查标标本取自自何处、查临床床医生的的诊断即即特殊要要求。8.病理理医师在在对每例例标本进进行取材材前，应应与记录录人员认认真核对对该例标标本及其其标本与与申请单单的相关关内容是是否一致致。9.取材材时要尽尽量保持持标本完完整，不不

41、同部位位均要取取材制片片，特别别注意取取病变与与正常组组织交界界，避免免取坏死死组织。细小组组织要用用滤纸或或纱布包包好，以以免制片片过程丢丢失。10.每每例标本本取材前前后，应应用流水水彻底清清洗取材材台面和和有关器器物，严严防检材材被无关关组织污污染。病病理医师师在取材材后，应应核对取取材内容容。11.标标本取材材后剩余余组织应应置于适适当容器器内，妥妥善保存存，一般般保存至至病理学学诊断报报告书发发出两周周。四、对蜡蜡块、切切片、取取材工作作记录单单三相核核对的规规定与程程序（一）蜡蜡块、切切片及取取材的规规定1.技术术人员应应在脱水水前核对对取材总总块数。如为自自动化操操作应于于包埋前

42、前核对取取材总块块数，发发现不符符时，应应与取材材者联系系，共同同清查。2.包埋埋时，应应严格分分件包埋埋，并同同时包人人相应的的小号码码，切勿勿包错。不得将将来历不不明的碎碎 织块块(屑)任意包包人，以以防包埋埋过程中中的污染染。3.切片片、裱(贴)片片应严格格分蜡块块完成，切忌在在裱(贴贴)片水水内残留留上一切切片的碎碎片，以以杜绝裱裱(贴)片过程程中的污污染。4.裱(贴)片片时，必必须注意意蜡块编编号与载载玻片上上编号的的完全一一致，杜杜绝因编编号错误误导致的的误差。5.封片片完毕后后，应加加贴有编编号之标标签。标标签的编编号必须须与载玻玻片的编编号完全全一致。6.全部部工作完完毕后，技

43、术人人员在制制片人栏栏内签字字，并将将蜡块按按顺序归归档。如如有专人人保管栏栏案，则则由保管管人员核核对蜡块块总数与与取材总总数，两两者相符符合，由由保管人人员签字字归档。7.收集集标本时时，技术术员要注注意查对对病人的的姓名、性别、年龄、病案号号、送检检单位/科室，标本与与申请单单所标送送检部位位是否一一致并核核实送检检标本份份数，有有无固定定液。如如申请单单填写字字迹潦草草或有疑疑问时，病理科科可拒收收标本并并请送检检医师或或患者核核实后再再送检。8.取材材前，技技术员应应将当日日取材标标本的申申请单编编号，标标本排序序并与申申请单顺顺序一致致。取材材医师应应与技术术员再次次核对标标本的姓

44、姓名、联联号及送送检标本本数。如如有疑问问，可请请标本收收取者核核对，无无误后再再取材。9.标本本取材时时，要做做好大体体标本的的描述及及记录取取材块数数，并在在申请单单做好记记录，取取材过程程中及取取材后，取材医医师应与与技术员员再次核核对取材材的蜡块块编号及及蜡块数数，并放放入脱水水机中。有脱钙钙、再固固定等应应在申请请单注明明，标本本及申请请单仍由由该取材材医师负负责。10.技技术员包包埋组织织蜡块后后，蜡块块编号及及蜡块总总数应与与申请单单再次核核对。11.制制片后，切片与与申请单单核对无无误后交交与诊断断医师，如有脱脱片等特特殊情况况，在申申请单上上注明，由技术术员负责责重新制制片。

45、12.医医师在诊诊断过程程中，如如有疑问问，尤其其在申请请单填写写不全或或与临床床诊断不不符时，应及时时与送检检医师联联系。13.诊诊断医师师在书写写报告时时，应认认真复核核患者的的姓名、性别、年龄、科室及及病案号号、临床床诊断、送检部部位及送送检日期期，如项项目不全全者，可可用“？”号标明明。14.报报告打印印后，病病理医师师应认真真核对患患者的姓姓名、性性别、年年龄、科科室及病病案号、临床诊诊断、送送检部位位及病理理诊断结结果，无无误后在在报告单单上签名名，发放放报告。（二）病病理组织织处理及及制片制制度1.巨检检结束后后清点数数，记录录并双方方签字接接收。2.组织织包埋完完成后必必须进行

46、行清点蜡蜡块数量量3.大标标本固定定时间不不得少于于6小时时；小标标本不得得少于33小时。4.固定定液必须须及时更更换，固固定后必必须流水水冲洗。固定、脱水温温度不得得高于337C。5.试剂剂必须及及时更换换。6.切片片厚度33-5微微米，切切片完整整无污染染，无皱皱褶。7.胃镜镜、纤支支镜等小小活检组组织切片片必须作作连续性性切片。8.组织织片贴附附，应在在除去标标签位置置后玻片片的中间间。封固固前必须须经酒精精充分脱脱水、二二甲苯透透明、湿湿封。封封片时不不得有气气泡，不不得有树树胶外溢溢。9.标签签必须贴贴于玻片片左侧，编号字字迹必须须清楚。10.切切片完成成后交付付医师时时必须按按照记

47、录录当面清清点。对对每天的的切片进进行检查查，发现现质量问问题及时时登记并并要求整整改。五、病理理科活体体组织检检查工作作流程1认真真做好标标本接收收工作；严格查查对；及及时登记记、编号号，必须须保证申申请单、标本、号码标标签及登登记本号号码四者者的完全全一致；加足福福尔马林林固定液液，大标标本表面面复盖沙沙布；2当天天下午检检查标本本；每例例标本检检查时需需再一次次核对，检查时时需做好好详细记记录； 3标本本检查完完后进入入制片程程序，必必须保证证标本和和号码标标签进入入同一脱脱水标本本匣内。4在整整个制片片过程进进行程序序中必须须始终保保持号码码标签与与标本不不分离，在送出出切片前前需再次

48、次核对。5在接接到标本本的5天天内完成成病理诊诊断，发发出报告告；在进进行显微微镜检查查及抄写写，打印印报告时时必须再再次进行行核查；疑难病病例及需需要进行行特殊检检查的病病例或需需脱钙钙的病例例按需要要可延迟迟发报告告时间；冰冻一一切片330分钟钟内发出出报告。6.大体体标本保保留至发发报告后后一周，切片，蜡块及及申请单单长期保保存。六、病理理标本接接收、固固定及登登记制度度（一）收收检标本本时必须须仔细检检查：1.送检检的标本本和送检检单上所所写的是是否符合合（常规规、冷冻冻、细胞胞学检查查或其他他）；2.送检检标本容容器上是是否贴有有病人的的姓名（或送检检单联号号）和病病案号及及部位的的

49、标签；同一患患者同时时取有数数种组织织，或同同一组织织由不同同部位取取出，是是否应分分盛容器器，分别别注明。是否在在病理送送检单上上注明送送检标本本的份数数及部位位。3.标本本是否已已固定，固定液液的种类类和量（固定液液的量为为标本的的355倍）是是否合适适。4.送检检单是否否安要求求逐项填填写清楚楚，字迹迹是否清清晰易于于辨认。若发现现有错误误、疑问问或不符符合要求求时，应应立即查查询清楚楚或做适适当处理理。5.合格格者即签签收，如如标本已已干涸或或腐败，则不应应接收。6.标本本采集、送达、固定有有时间记记录（时时间精确确到分钟钟）7标本本接受人人和送标标本人有有登记及及签字。（二）固固定：

50、普普通病理理检查标标本一般般用100%的中中性甲醛醛固定液液固定。固定液液的量不不少于组组织体积积的3-5倍，特殊要要求除外外。标本本从离体体到固定定时间不不宜超过过半小时时。空腔腔标本和和大的实实质性脏脏器必须须及时切切开，固固定过夜夜，第二二天取材材。（三）原原则上不不接收口口头申请请的标本本，特殊殊情况下下，可先先按流程程接收和和处理标标本，需需在限定定的时间间内（如如24小小时）补补充书面面病理申申请单，否则不不应出具具书面病病理报告告。（四）对对当日送送检整体体脏器或或大件新新鲜标本本由当日日值班医师进进行适当当处理，使标本本保持良良好的形形态和充充分固定定：（五）收收到标本本后按标

51、标本性质质分类编编号：1.活体体组织检检查标本本编号流流水号。2.各种种体液、穿刺液液、刮片片及刷片片等检查查标本编编号以“C”为字首首+年份份+流水水号。3.尸体体解剖标标本编号号以“A”为字首首+年份份+流水水号。（六）登登记：各各类标本本电脑编编号登记记，并将将标本按按顺序放放置在规规定的地地方，以以备处理理及检查查，不得得遗失。七、病理理科细胞胞学检查查工作制制度和流流程1收取取标本后后及时编编号、登登记，确确保申请请单、玻玻片和登登记本三三者编号号的一致致。2宫颈颈刮片及及时进行行固定、染色；胸腹水水、尿标标本先离离心沉淀淀，取沉沉淀物涂涂片后固固定染色色；痰液液标本应应尽量挑挑选有

52、血血丝部分分或颗粒粒状固体体物制作作2-33张涂片片进行固固定染色色；纤维维支气管管镜、肝肝穿涂片片要保证证厚薄均均匀。3诊断断医师阅片片前及书书写报告告单时需需再次进进行核对对；显微微镜检查查应按从从左到右右，从上上到下顺顺序阅片片，防止止遗漏。4肿块块、淋巴巴结及甲甲状腺等等部位穿穿刺应用用细针穿穿刺，避避开大血血管；做做好患者者心理工工作，防防止晕针针；穿刺刺物及时时均匀涂涂片，尽尽量不取取血性液液体涂片片。5疑难难病例需需重复涂涂片检查查，宫颈颈刮片当当天发出出报告；疑难病病例或其其他特殊殊情况将将延迟发发报告时时间。八、病理理报告书书表述的的基本类类型、登登记、归归档及审审核制度度（

53、一）病病理学诊诊断报告告书表述述的基本本类型：（1）.类：检检材部位位、疾病病名称、病变性性质明确确的病理理学诊断断（2）.类：不不能完全全肯定疾疾病名称称、病变变性质，可在病病变名称称知情冠冠以：“符合为为”、“考虑为为”、“倾向为为”、“提升为为”“可能能为”、“疑为”之类的的词语。（3）.类：检材材切片所所显示病病变不足足以诊断断为某种种疾病，只能进进行病变变的形态态描述。（4）.类：送送检标本本过于细细小、破破碎、固固定不当当、自溶溶等，无无法做出出病理学学诊断。（二）病病理诊断断书的登登记1.病理理诊断书书发出后后，应及及时将诊诊断意见见在登记记本上登登记。2.病理理申请单单及有关关

54、文字资资料（如如会诊意意见等）应及时时整理归归档。3.档案案管理应应力求规规范、完完整。4.文字字及书面面档案应应阶段性性装订成成册，便便于查阅阅。5.采用用微机存存档者，应专人人操作。病理切切片及蜡蜡块应及及时归档档，6.病理理切片与与蜡块的的存档时时间应在在20年以以上，最最长保存存时间报报请医院院领导批准准。（三）病病理诊断断书的归归档1.所有有送检单单病例必必须进行行登记，用计算算机管理理，要有有文字打打印材料料。2.切片片必须晾晾干或烘烘干后，才能归归档。归归档切片片应按序序排列，3.蜡块块必须在在切面封封上蜡后后入柜，归档蜡蜡块应按按序排列列编号标标签应朝朝上，以以利查找找。5.各

55、种种档案柜柜外面应应写明年年份和编编号，以以利查找找。7.各种种送检单单应及时时清点，归类（细胞学学检查、冰冻切切片、常常规切片片、会诊诊切片等等）， 按年份份和顺序序装订成成册入柜柜。（四）病病理诊断断审核制制度与质质量控制制1.病理理诊断报报告内容容应包含含有患者者的基本本情况、大体标标本病变变和镜下下病变要要点描述述、与病理理诊断相相关技术术的检查查结果和和其他，详见临床病病理操作作规范。2.病理理学诊断断报告书书的文字字表述力力求严谨谨、恰当当、精练练、条理理和层次次清楚。关键性性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳阳性”、“阴性性”和数数字等，要认真真核对，不得有有误。3.计算算机打印印的

56、图文文病理学学诊断报报告书提提供的病病变图象象要准确确，具有有典型性性。4.病理理工作人人员一律律不得应应有关人人员要求求出具假假的诊断断报告或或已签名名的空白白报告单单。原报报告单如如果遗失失，经病病理科负负责人同同意后方方可补发发。5.通常常情况下下常规病理理诊断报报告应在在接到标标本之日日起35工作日日发出。凡因补补取材、深切、特染、做免疫疫组化、脱钙、延长固固定会诊诊而不能能如期发发出报告告时，应应口头通通知临床床科室或或发出“迟发病病理诊断断通知单单”，说说明迟发发原因。6.病理理诊断报报告书由由主管病病理医师师签发后后，应有有上级医医师进行行审核签签字后，才能发发送临床床科室。7.

57、病理理诊断报报告发出出前，应及及时将诊诊断结果果登记在在登记本本上。住住院患者者的病理理学诊断断报告书书应发送送至有关关临床科科室，并履行签签收手续续。8.病理理科已发发出的病病理学诊诊断报告告书被遗遗失时，一般不不予补发发；必要要时经病病理科主主任同意意可以抄抄件形式式补发。（五）病病理诊断断复查制制度1.建立立病理诊诊断二级复查查制度。住院医医师负责责初检，病理主主治医师师以上负责责复检。2.满三三年的高高年住院院医师才才能签发发常见病病、多发发病的病病理报告告，对少少见病、疑难病病、临床床与病理理不相符符合的，必须由由主治医医师及其其以上资资职人员员签发。3.冷冻冻切片诊诊断报告告要求副

58、副主任医医师及其其以上资资职人员员签发。4.特殊殊病例要要求由副副主任医医师职称称以上人人员签发发。5.经二二线复查查仍有疑疑问的病病例，可可组织全全科讨论论，并请请专家或或安排外外院会诊诊。6.院外外会诊均均由副主主任医师师职称以以上人员员签发。7.报告告的签发发需报告告人亲笔笔签名，未经签签字的报报告无效效。8.病理理报告送送达临床床科室时时，由接接收的医医、护人人员在登登记簿签签收。9.病理理科已发发出的病病理学诊诊断报告告书被遗遗失时，一般不不予补发发。必要要时，由由所在科科室临床床医师申申请，科科主任签签字后补补发。（六）临床病病理讨论论制度1选择适适当的门门诊、在在院或已已出院（或

59、死亡亡）的病病例举行行不定期期的临床床病例（临床病病理）讨讨论。2临床病病例讨论论，可以以一科举举行，也也可以多多科联合合举行。3每次临临床病例例（临床床病理）讨论时时，必须须事先做做好准备备，负责责主治的的科室应应当将有有关材料料加以整整理，尽尽可能做做出书面面摘要，事先发发给参加加讨论的的人员，预作发发言准备备。4讨论时时由主治治科室的的副主任任医师或或主治医医师或科科主任主主持，负负责介绍绍及解答答有关病病情、诊诊断、治治疗等方方面的问问题并提提出分析析意见（病历由由住院医医师报告告）。会会议结束束时由主主持人作作总结。5临床病病例（临临床病理理）讨论论会应当当有记录录，建立立专门的的讨

60、论记记录本，可将讨讨论内容容全部或或摘要归归入病历历内。九、病理理科会诊诊制度（一）科科内会诊诊制度：1.主检检医师不不能明确确诊断；临床与与病理诊诊断不符符。2.初次次诊断为为恶性肿肿瘤的病病例；一组病病理医师师中两人人或多人人的诊断断意见不不一致。3.患者者要求得得到另外外一位医医师的意意见；临临床医师师要求倾倾听另外外一位医医师的意意见。4.病理理科医师师遇有疑疑难病例例，应争争取在科科内进行行会诊。5.经院院内疑难难病例会会诊仍未未作出最最终明确确诊断的的病例，协助患患者或家家属携带带病理切切片到外外院、外外地有关关病理专专家处会会诊，以以利提高高疑难病病变诊断断水平、防范诊诊断失误误