浅谈DRGs单病种付费

1、浅谈DRGs第1页你参加了多少次DRGs项目？你和客户是否经常谈论到DRGs？你是否自己在区域内承接了DRGs系列研讨会？国家卫计委医政医管局国家DRGs质控中心国家卫计委医疗管理服务指导中心国家卫计委医院管理研究所国家人社部医疗保险司重庆市卫计委湖南省卫计委上海市医院协会湖北省医院协会四川省医保协会/华西医院广东省医学会/广东省人民医院中国药学会医院药学专业委员会山东省药学会卫计委北京医院卫计委中日友好医院四川省人民医院 什么是DRGs？? What is DRGs?第2页DRGs (Diagnosis Related Groups, 疾病诊疗相关组）D Diagnosis 诊疗R Rela

2、ted 相关G Group 组即依据疾病诊疗、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及患者基本性别、年纪等原因，将患者分入若干诊疗组进行管理工具。DRGs是基于诊疗和操作数据病例分组，每一个DRG为一个组，同一个DRG组内疾病治疗含有临床过程同质、资源消耗相同。美国：900余组德国：1200余组中国：700余组DRGs是支付制度中一个工具，并不是支付制度本身DRGs定义了所谓医疗“产品”，即统计学意义上风险相同、资源消耗相近治疗。第3页医保支付体系比较按服务付费按病种付费DRG考虑风险原因按人头付费按人头付费按成本偿付医院无风险医保中心负担风险按人头偿付医保中心无风险医院负担风险医保风险激励性

3、和质量过分治疗治疗不足不一样偿付系统会造成不一样激励性没有一个单独偿付系统是完美理想改革目标是找到最正确平衡第4页尝试改革：按病种付费病种太多，极难操作K35.000急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.001急性阑尾炎穿孔伴不足腹膜炎K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.004急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.100急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.101阑尾脓肿K35.102回盲部脓肿K35.103阑尾周围脓肿K35.104急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.900急性阑尾炎K35.901急性阑尾炎伴腹膜炎K35.902急性化脓性阑尾炎K35.903急性坏疽性阑尾炎K35

4、.904急性阑尾炎伴不足腹膜炎K35.905急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.906急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.907慢性阑尾炎急性发作K36.x00特指阑尾炎K36.x01复发性阑尾炎K36.x02慢性阑尾炎疾病分类与代码（GB/T 14396-）仅仅是与阑尾炎相关，便有20余病种，何况还有没有数合并症与并发症。全部病种万余，极难逐一确定其打包费用价格！第5页DRGs怎么分组（了解为改良按病种）参考诊疗标准ICD10，按疾病大类，搜集当地过去多年数据，每个病例治疗费用，做成图（如：全部阑尾炎治疗费用）换言之，治疗各种各样阑尾炎，即使病情复杂，不过治疗费用基本能够分成ABCDEF六大

5、段，这么就分出来了6个DRGs组A BCDEF治疗费用病例数￥4000￥6000￥8000￥10000￥1第6页DRGs分组ABCDEF治疗费用病例数￥4000￥6000￥8000￥10000￥1如上，按往年费用情况把阑尾炎分成6大组，然后观察组内情况（以下均为举例假设说明），发觉1、绝大部分急性阑尾炎只要没有任何并发症，不论男女年纪，住院时间长短，用什么药，基本都在A里2、急性阑尾炎有并发症，不论是穿孔化脓坏疽还是不足腹膜炎，不论怎么治（手术或保守），都在B里- 假如有条件，就再研究一下B划分，分成细组；假如医保以为没必要，就分B一组也够了3、发觉F里面，绝大多数，都是阑尾炎伴发弥漫性腹膜炎

6、，同时病重使用了呼吸机4、E和F即使是两组，不过医保以为没必要分太清楚，能够简化为一组这么，只要是B里面病，一律按5000块结账，不论穿孔化脓坏疽还是不足腹膜炎，不论怎么治（手术或保守）第7页DRGs分组与单病种分组比较共同点二者都是为了改变按成本偿付，而采取一个打包偿付（类似于承包责任制）改革二者都是想给治疗某一类病人一样偿付，即“切一个阑尾，不论用几刀切下来，都是3000块包价”改革了现实“切一个阑尾炎，医生一刀切3000块，切了两刀4000块，不小心切坏了还得再缝5针收费6000块”“按成本偿付”方法区分在于“单病种”从医学角度进行分组，一个病就是一组，病种好几万，还有很多合并症无法一一

7、分组。所以现在有些医院试点，仅限于“病情比较单纯”百来种。且计算价格依据依然是成本！DRGs从统计学角度进行分组（也参考医学，如ICD10），按照往年支付历史金额数据进行归类分组，可操作性强，可全部覆盖第8页Getting a DRG怎样确定DRG组Grouper分组器Principal diagnosis 首要诊疗Secondary diagnoses 第二诊疗(complications, comorbidities 并发症合并症 )Major procedures (operations, left heart catheter, endoscopy etc.)主要操作（手术，左心导管，

8、内镜等）Age, Sex 年纪性别Discharge status 出院转归 Ventilation time, birthweight机械呼吸机时间，新生儿体重DRG(number)Software软件第9页DRGs在中国第10页第11页第12页第13页DRGs应用应用于付费 DRGs-PPS应用于卫生管理：医院评价与绩效评价第14页DRGs与医院管理第15页医院临床医务信息财务病案药企药学人社部省、直辖市卫计委国家卫计委医保软件企业领导班子第16页引入DRGs医院需要做好准备Changes in hospitals信息系统改变Changes in IT管理方法改变Changes in ma

9、nagement methods医院策略改变Changes in strategy费用降低Cost reductionTh. Mansky, Beijing 12.12.1617第17页DRGs用于医疗绩效评价某DRG权重=该组DRG平均费用/全部病例例均费用CMI=全部病例权重相加/病例数第18页北 京 市 医 院 管 理 研 究 所国家卫计委医政医管局DRGs质控中心领导小组办公室病案质控督导组诊疗项目数据字典组ICD编码组付费与价格组DRGs分组器应用研究组DRGs分组论证工作组DRGs信息技术组第19页当前在柏林理工大学担任卫生事业结构发展和质量管理专业责任人。在1996-，在德国探索诊疗相关分组系统（DRGs）早期，参加最初分析和编码工作，之后作为DRGs在德国实施主要推进者之一。在2000-年，在德国拥有70家医院希柳斯医院集团主管医疗发展和质量控制，作为第一作者主持建立了德国住院患者质量指标(G-IQI)，当前该指标在很多欧盟国家实施，用于医院评