5456糖尿病病人的护理的知识

1、 第六节 糖尿病病人的护理XX病例讨论 患者，女,12岁。平素健康。入院前2周无明显诱因出现多尿、多饮,明显消瘦,其家长未予重视,并常予糖水饮用。入院前2天出现头昏、乏力、纳差及恶心、呕吐,按“感冒”治疗无效,症状逐渐加重,并出现嗜睡、呼吸深大。入院时查体:体温37.6,脉搏112次/min,呼吸32次/min,血压102/50mmHg。身高140cm,体重28kg。意识模糊,颜面潮红,皮肤弹性差,双眼稍凹陷,呼吸深大,呼气中有烂苹果味。双肺呼吸音粗糙,未闻及音。四肢湿冷,肌张力对称性降低。值班护士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1条静脉通道,观察生命体征并及时记录等。糖尿

2、病知多少？你知道什么是糖尿病吗？中国有多少人患有糖尿病？什么样的人容易患糖尿病？作为一个医学生，怎样诊断糖尿病？作为护理人员，你会给病人哪些建议？ 概 述 由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢疾病群。全世界人口约65亿糖尿病病人1.75亿预测到2025年将上升到3亿中国糖尿病患者约3千万 印度 中国 美国定义：流行病学：1型糖尿病12型糖尿病2妊娠糖尿病3其他特殊类型糖尿病4分 型发病机制1型糖尿病 胰岛B细胞分泌缺陷和（或）外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。2型糖尿病什么是胰岛素是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素胰腺细胞血糖胰岛素

3、血管7胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素胰岛素定义是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素正常的食物代谢过程胰岛素帮助葡萄糖进入组织细胞糖原分解胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素9糖尿病组织细胞不能有效利用葡萄糖胃肠道吸收葡萄糖胰腺胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素抵抗10正常胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式正常人(n=14)2型糖尿病(n=16)800700600500400300200100胰岛素分泌(pmol/min)6a.m.10a.m.2p.m.6p.m.10p.m.2a.m.6a.m. 时 间12糖尿病的警示灯有糖尿病

4、家族史疾病和生活压力不良的饮食及生活习惯肥胖缺乏体力活动年龄因素既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女13护理评估（一）健康史 1、详细询问病人有无糖尿病家族史，有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史； 2、了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。多饮皮肤搔痒体重减轻多食疲乏多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒1、代谢紊乱症群（二）身体状况2、并发症急性并发症慢性并发症1.糖尿病酮症酸中毒 最常见而严重的急性并发症。（1）发病机制急性并发症1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生。常见的诱因包

5、括： 1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。 2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。 3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。 4) 有时还可以无明显诱因。 （2）诱因 初期：糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发

6、症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。（3）临床表现2.高渗性非酮症糖尿病昏迷 多见于50-70岁的老人（1）发病机制 前驱症状：在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。脱水：脱水严重、周围循环衰竭常见。精神神经表现：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等。原有疾病与诱发疾病的表现：（2）常见诱因（3）临床表现 应激、摄水不足、 失水过多、摄入高糖的药物、某些药物如唐鹏皮质激素、免疫制剂及利尿剂等的应用。慢性并发症1.大血管病变 动脉粥样硬化 : 患病率高 , 发病年龄轻，病情进展快 心血管病变 : 冠心病 ,是2型糖尿病死亡的

7、主要原因。 脑血管病 : 中风 下肢血管病变 : 坏疽 , 截肢，2.微血管病变 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要，最终导致尿毒症、失明。糖尿病视网膜病变期微血管瘤出血期：微血管瘤、出血、硬性渗出期棉絮状软性渗出期新生血管形成期机化物形成 期 ：继发性视网膜脱离失明 （2）周围神经：为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。3.神经病变 （3）自主神经病变 a 心血管 体位性低血压、心律失常 b 消化系统 胃轻瘫至腹胀 c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁 d 生殖系统 阳痿、性功能障碍 e 其他 包括出汗及皮肤温度异常、低血糖及瞳孔改变（

8、1）中枢神经病变4.糖尿病足 足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。26（三）辅助检查尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定血浆胰岛素和C-肽测定其他：自身抗体测定 1.尿糖测定尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定血糖升高诊断糖尿病的主要依据检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标静脉血浆葡萄糖，毛细血管全血葡萄糖糖尿病诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dL)或口服葡萄糖耐量实验中，2h11.1mmol/L(200mg/dL)注：需再测一次，

9、予以证实，诊断才能成立。空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl） 3.葡萄糖耐量试验 OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。 葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。 方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于3-5min内服下，服后30、60、120和180min 取静脉血测葡萄糖。4.糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定糖化血红蛋白A1 前812周糖化

10、血清蛋白：果糖胺 前23周意义：反应取血前8-12周血糖水平为糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。5.血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据。（四）诊断要点糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!

11、术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L (7.0非空腹4.4-8.010.010.0糖尿病血糖控制目标空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L（六）治疗要点药物健康教育 饮食治疗 运动治疗血糖监测药物治疗是重要的基本治

12、疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。方式：集体教育、小组教育、个体化教育内容：一、健康教育二、饮食治疗饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜；平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物；提倡少食多餐，定时定量进餐。饮食的计划与安排 刘先生，某机关干部，患糖尿病5年，身高176cm，体重82kg，请为他制定一套饮食方案。第一步：评价体型体重指数：BMI = 体重（公斤） 身高（米）2评价表： BMI范围评价 BMI18.5消瘦 18.5BMI24正常 24BMI28超

13、重 BMI28肥胖刘先生的BMI = 821.76 2 = 26.5（公斤/米2）刘先生的体型：超重饮食的计划与安排理想体重（公斤） = 实际身高(厘米)-105刘先生的理想体重 = 176-105 = 71公斤第二步：计算理想体重第三步：确定体力劳动类型体力劳动对照表：体力劳动类型举例 卧床休息 轻体力劳动办公室职员、教师 中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机 重体力劳动农民、建筑工刘先生是机关干部，属于轻体力劳动者。第四步：确定每日所需的总热量 总热量=理想体重(公斤)每日每公斤体重所需热量 体型休息轻体力中体力重体力 肥胖/超重20-2525-3030-3535-40 正常25-30

14、30-3535-4040-45 消瘦30-3535-4040-4545-50 总热量 = 71(公斤) 20 = 1420千卡 不同人群每日每公斤体重所需热量数(kcal/kgd)第五步：确定每日所需的食物交换份数能产生90kcal热量的食物重量叫做一个交换份；如：35克馒头和200克菠菜均可产生90千卡热量，可记作一个交换份。公式：总食物交换份数=总热量90 刘先生每天所需的食物总交换份数： 14209016份第六步：确定三大营养素的份数三大营养素的热能分配比例碳水化合物脂肪蛋白质碳水化合物份数 = 总份数55 %蛋白质份数 = 总份数15 %脂肪份数 = 总份数30 %三大营养素的份数：刘

15、先生每日所需的三大营养素的份数：碳水化合物份数=1655%9份蛋白质份数=1615%2份脂肪份数=1630%5份第七步：确定六大类食物的交换份数主要提供碳水化合物的食物及相应的份数： 蔬菜类：1 份 水果类：1 份 谷薯类：碳水化合物份数 - 蔬菜份数 - 水果份数主要提供蛋白质的食物： 豆乳类：2 份 瘦肉/鱼/蛋类：蛋白质份数 - 豆乳类份数主要提供脂肪的食物： 油脂类：2份 瘦肉/鱼/蛋类：脂肪份数 油脂类份数刘先生每天各类食物份数： 蔬菜类：1份 水果类：1份 谷薯类：9-1-1=7份 豆乳类：2份 油脂类：2份 瘦肉/鱼/蛋类：5-2=3份 第八步：确定食物份数的餐次分配每天必须保证

16、早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。或按四餐分配：1/7、2/7、2/7、2/7。加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除。刘先生每日三餐的热量分配：早餐份数：161/5=3份午餐份数：162/56.5份晚餐份数：162/56.5份或：早餐份数：3份午餐份数：6.5份晚餐份数：6份睡前加餐份数：0.5份或：早餐份数：2份上午加餐份数：1份午餐份数：6份午后餐份数：0.5份晚餐份数：6份睡前加餐份数：0.5份第九步：将食物份数换算为具体食物重量每餐营养要均衡搭配，尽量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、微量元素等营养

17、物质。每种食物的每一交换份的重量(克)，可查询营养学课本。刘先生的食谱餐次餐次份数食物种类食物份数具体食物每份重量(克)食物量(克)早餐3谷类1馒头3535豆乳类1牛奶160160肉鱼蛋类1鸡蛋6060中餐6.5谷类3烙饼35105蔬菜类0.5芹菜500250豆乳类1北豆腐100100肉鱼蛋类0.5瘦牛肉5025水果类0.5桃子200100油脂类1植物油1010晚餐6谷类4花卷35140蔬菜类0.25黄瓜5001250.25油菜500125肉鱼蛋类0.5鸡肉5025油脂类1植物油1010睡前加餐0.5水果类0.5苹果200100饮食中的注意事项1、每日饮食中使用膳食纤维的量不低于40g为宜。2

18、、按时进食，尤其是使用降糖药物的病人。3、控制每日总热量，增加一种食物同时，减去一种。4、严格限制各种甜食、限制饮酒，食盐2kg，应报告医生。三、运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢运动方式有氧运动如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等运动量选择强度：运动时的心率年龄时间：运动累计时间一般以2030分钟为宜频率：每周锻炼34次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱运动注意事项1.运动前评估：血糖高

19、于14mmol/L，不要运动饭后12h，尤其早餐后；胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；早饭前运动：注意根据血糖调整进食 血糖6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物，再运动； 血糖5.6mmol/L则需进食30g 碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。2.预防意外发生：多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害。注意身体不适，应立即停止。注意足部护理3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情四、血糖监测经常观察记录血糖水平每 23 个月复查 GHbA1每年 12 次全面复查，了解血脂、

20、心、肾、神经功能和眼底情况五、药物治疗1、口服药物 孕妇及哺乳期妇女禁用2、胰岛素种类代表药物作用机制使用方法不良反应促胰岛素分秘剂磺脲类非磺脲类(格列奈类) 药物与胰岛B表面的受体结合，促进胰岛素释放。同时提高机体对RI的敏感性。前提条件：有功能的胰岛B细胞。餐前半小时低血糖反应体重增加皮肤瘙痒消化症状血液系统损害双胍类二甲双胍一线药物增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和糖异生。改善胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗性。餐中或餐后服用胃肠道反应乳酸性酸中毒胰岛素增敏剂 罗格列酮吡格列酮增强靶组织对RI 的敏感性，减轻胰岛素抵抗。餐中或餐后服用水肿葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖通过

21、抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。餐前0-30min内服，或与第一口饭同服胃肠道反应：具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。 2、胰岛素应用.1型糖尿病；.糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；.各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；.围手术期、妊娠和分娩；.2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；.全胰腺切除引起的继发性糖尿病。（1）、适应症：（2）胰岛素制剂类型及作用时间 （3）、胰岛素注射1、装置2.胰岛素注射部位的选择ONE优先选择腹部 腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在

22、腹部大腿 避开大腿内侧 注射大腿时要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头最不适合自我注射的部位是手臂手臂皮下组织较薄，易注射 至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险2.胰岛素注射部位的选择TWO2.胰岛素注射部位的选择THREE注射部位的轮换 可以每周在其中一个象限进行注射，按顺时针方向轮换。 在任何部位注射时，与上次注射点距离在2cm以上。将腹部注射部位分成4个象限大腿或臀部注射部位等分为2个象限 对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。3.

23、胰岛素注射部位的消毒 注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45进针，5mm针头不需捏起皮肤注射。4.注射方法注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大 增加疼痛感注射至表皮层的危害 可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿 及增强胰岛素免疫反应注意事项1皮下注射 完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的 “ 人工胰脏 ” ,又叫 “ 持续皮下胰岛素注射CSII ” 。 3、胰岛素泵的应用注意事项2RI保存注意事项3RI不良反应1)、低血糖反应：及时检测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50%GS20-30ml。2)、胰岛素

24、过敏：立即更换胰岛素种类，使用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法。3)、注射部位皮下脂肪萎缩或增生：停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。（六）并发症的治疗抢救配合： 1.病人绝对卧床休息，注意保暖，吸氧。 2.输液：立即建立两条静脉通道，是首要的关键措施。一般开始2h内输入1000-2000mL，低1个24h输液总量约4000-5000，重者可达6000-8000mL。 3.胰岛素治疗：小剂量速效RI+NS中持续VD，尿酮体消失后，根据病情调节RI量或改为皮下注射。 4.纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，消除诱因、防治并发症。严密观察和记录病人神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24h出入液量。 1.酮

25、症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷治疗休克 :如休克严重经输液不能纠正，需分析原因，积极抗休克处理。 严重感染：为本症常见诱因，应使用有效抗生素。 心力衰竭：对于年老或原有心脏病者，注意调整输液量和速度。 肾衰竭：为本症常见死因，注意预防，积极处理。 脑水肿：若治疗后昏迷反加重，应警惕，并及时采取脱水治疗。（六）并发症的治疗指导病人注意个人卫生，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。胰岛素注射时应严格消毒，以防感染。若发现感染征象，及时报告医生处理。 2、感染（六）并发症的治疗 3、足部护理护理问题1.营养失调：低于或高于机体需要量 与胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2

26、.有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。4.潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖。1、终生治疗，定期复查。2、饮食治疗与运动治疗乃基本治疗方法。3、掌握降糖药的口服方法及胰岛素的注射方法， 学会不良反应的观察和自我处理。4、规律生活、戒烟酒，注意个人卫生。健康指导病例讨论 患者，女,12岁。平素健康。入院前2周无明显诱因出现多尿、多饮,明显消瘦,其家长未予重视,并常予糖水饮用。入院前2天出现头昏、乏力、纳差及恶心、呕吐,按“感冒”治疗无效,症状逐渐加重,并出现嗜睡、呼吸深大。入院时查体:体温37.6,脉搏112次/

27、min,呼吸32次/min,血压102/50mmHg。身高140cm,体重28kg。意识模糊,颜面潮红,皮肤弹性差,双眼稍凹陷,呼吸深大,呼气中有烂苹果味。双肺呼吸音粗糙,未闻及音。四肢湿冷,肌张力对称性降低。值班护士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1条静脉通道,观察生命体征并及时记录等。问题1:你认为该患者患什么病?问题2:该作哪些初步处理?问题3:值班护士的处置是否妥当?请做出评论。问题4:请简述糖尿病的典型表现和并发症。病例讨论 检验结果:血糖32.6mmol/L,血酮体36mmol/L,血钾4.2mmol/L,血钠142mmol/L,血氯93mmol/L尿糖(+),尿酮体(+)。血气分析:pH7.32,HCO318.3mmol/L,PCO22.7kPa(20mmHg),剩余碱-3.2mmol/L。 问题5:简述糖尿病酮症酸中毒的救治原则。 问题6:现患者是否存在酸中毒？若是，是代谢性还是呼吸性？是代偿性还是失代偿性?立即补碱吗,为什么? 问题7：如何协助医师进行抢救？病例讨论 经小剂量胰岛素和补液治疗3h后,患者清醒。5h后出现头昏和乏力加重