风湿免疫病相关骨质疏松PPT

1、关于风湿免疫病相关骨质疏松第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨密度(70%)骨质量(30%)+骨强度骨质疏松损害骨强度增加骨折的危险性Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403)Reviewer Memo: Source: see reference in notesMemo: made title active tense 15Aug03 -

2、 MRmodified notes 15Aug03 - MRAdapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001骨质疏松症的定义以骨强度受损，导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。=第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-910%骨密度的丢失10% 骨密度的丢失纵向骨小梁变细水平骨小梁的丧失 20% 强度降低 70% 强度降低结构的完整性与强度正常的骨小梁第三张，PPT共六十

3、一页，创作于2022年6月骨质疏松 严重骨质疏松 正常Courtesy Dr. A. Boyde第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨质疏松的危害第五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月什么是骨质疏松症？ -骨吸收 骨形成第六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨质疏松症的特点1.无声无息：等到严重骨质疏松或骨折才被发现2.女性比男性多3.随着年龄增加，患病率增加香港中文大学骨质疏松症研究组第七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨质疏松的危险因素第八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨质疏松症（OP）分类原发性骨质疏松症I型：绝经后骨质疏松症一般发生于妇女

4、绝经后5-10年内型：老年性骨质疏松症老年人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因未明继发性骨质疏松症由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病第九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病相关的骨质疏松引起继发性骨质疏松症的病因很多，包括：风湿免疫病内分泌代谢疾病肾脏疾病消化道疾病药物（糖皮质激素等）风湿病继发的骨质疏松症属于继发性骨质疏松症的一种第十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月继发骨质疏松的常见风湿免疫病类风湿关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎混合性结缔组织病2005年，中国原发性骨质疏松症诊治指南 第十一

5、张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病继发骨质疏松的发病率疾病OP发病率类风湿关节炎绝经后女性23.2-55.7%绝经前女性18.5-50.55%男性5.3-18%强直性脊柱炎25-50%系统性红斑狼疮15-23%中国人口普查7.01%（9000万人口）8.27%（1075万人口）第十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿性疾病引起骨质疏松的机制年龄体重吸烟酒精制动骨量峰值既往骨折史骨折家族史传统因素CRPTNFIL-1IL-6氧化的低密度脂蛋白RANKL炎症因素Vit D缺乏/肾功能损害甲状腺功能低下高同型半胱氨酸血症闭经过早绝经雄激素水平低下高催乳素血症代谢因素避免日晒

6、的因素 长期服用糖皮质激素羟氯喹硫坐嘌呤环磷酰胺环孢霉素甲氨蝶呤长期抗凝治疗药物因素第十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月T细胞和RANKL是联系骨骼系统和免疫系统之间 最重要的两个因素免疫细胞、骨髓微环境和骨细胞存在紧密的联系免疫细胞活性影响成骨细胞和破骨细胞对骨矿化和吸收的调控树突细胞和破骨细胞，来源于共同骨髓前体细胞，均由一系列炎症因子、转录因子等调控骨与免疫系统的联系第十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨免疫破骨: IL-1、 IL-6、 TNF-a破骨前体细胞增生促进已分化破骨细胞活化IL-1：RA关节炎症和破坏第十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月O

7、PG/RANK/RANKL系统骨保护素(OPG)：抑制破骨细胞（OC）分化和增加骨密度。NF-B受体活化因子配体(RANKL)：被OC识别并通过该分子 与成骨/基质细胞发生作用，促进OC分化成熟，活化OC，增 强OC功能，促进骨吸收。NF-B 受体活化因子(RANK)：与RANKL结合，介导OC的分 化成熟。在稳态下，RANKL与OPG 是平衡的，保持着活性破骨细胞数 量的稳定。第十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月细胞因子对OPG系统的影响目前认为许多细胞因子和激素都是通过对OPG/RANK/RANKL的调控而影响 活性OC的数量。在稳态下，RANKL与OPG与平衡保持着活性OC数

8、量的稳定一个或多个上游因子的变化，将导致RANKL与OPG平衡破坏，导致活化OC 数量增多或减少促进RANKL表达的细胞因子有：IL-1， IL-6、 IL-11，IL-17， TNF-促进OPG表达抑制RANKL表达的细胞因子：IL-12， IL-18， TGF-、 BMP-2、雌激素第十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿免疫病导致骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217第十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿免疫病人骨形成标志物 血清骨钙素下降Clin Rheumatol (2003) 22:213-217第十九张，PPT共六十一页，

9、创作于2022年6月用或不用糖皮质激素的风湿免疫病患者同样出现骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217第二十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月RA和SLE通过多个途径引起骨量的流失Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破骨细胞：聚集 、分化骨形成骨吸收Oxidized LDL明显增高骨量丢失SLERAIL-17 升高OPG下降 对RANKL的活化TNF-、 IL-1对破骨细胞的直接作用破骨细胞成熟 成骨细胞成熟活化 第二十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月RA及SLE骨质疏松发病

10、相关因素RA与SLE骨质疏松1、性别2、年龄3、女性绝经1、营养2、活动减少3、疾病活动药物：激素避光（SLE）第二十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月RA与骨质疏松症RA患者，OP是临床常见合并症，也是其最早期的改变之一。OP在RA患者普遍存在，RA患者OP发生率是正常人的2倍。RA患者同时存在的两种OP形式： 局部和区域性：主要表现在近关节面周边以及关节临近骨的骨丢失，以手和前臂为代表。 全身性的OP：主要表现在腰椎和股骨颈的骨丢失。 Haugeberg G, Uhlig T, filch JA, et al. Bone mineral density and frequency

11、 of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: result from 394 patients in the olso county rheumatoid arthritis register J Arthritis Rheum,2000,43:522-530Gukasian DA, Nasonov EL, Balabanova RM, et al. Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis J. Ter Arkh,2001,73;68-7

12、0第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月未使用激素治疗的RA患者其骨形成减少是引起全身骨量减少的主要原因疾病活动和长期使用激素引起全身骨量减少的原因是由于骨吸收增加早期活动性RA骨转换增加，炎症控制后可以缓解RA继发骨质疏松特点第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月RA患者与同年龄性别正常人骨密度和椎体骨折比较Ragnhild E et al.Arch Intern Med. 2004;164:420-425骨密度符合骨质疏松诊断标准人数比例第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月类风湿关节炎导致骨吸收标志物水平的升高骨代谢标志物类风湿性关节炎N=184健康对

13、照组N=118P值吡啶诺林52430.002脱氧吡啶诺林16130.001N-端肽 44370.009C-端肽I型胶原 190151 2000g/天，若干 年后同样会导致严重OP 隔日1次给药同样也会导致OP，隔日给药并无益处 短期大剂量冲击治疗似乎比持续性口服激素治疗更 易于发生。改变给药途径与方法也会导致OP Frediani B, et al. J Rheumatol,2004, 31:10831087.Gourlay M，et alClin Rheumatol,2007,26:144-153第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月GIOP面临的现状GIOP诊断率低：糖皮质激素

14、治疗患者BMD检查率不足10%GIOP治疗率低：糖皮质激素治疗患者应用抗骨质疏松治疗的比例为38%GIOP引起的骨折常常不易被发现，研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37GIOP引起骨折的BMD阈值更低：基线BMD是椎体骨折的决定因素糖皮质激素应用者在任一BMD水平的椎体骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月继发性骨质疏松临床表现与原发骨质疏松相似，早期无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨骼变形、身高缩短、骨折部分患者可出现无菌性骨坏死、与骨丢失有关的疾病皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显第三十七张，

15、PPT共六十一页，创作于2022年6月骨质疏松的诊断标准-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T-Score（T值）骨质疏松症正常骨量低骨量(骨量减少)1、世界卫生组织（WHO）工作组：基于DXA（双能X线吸收）测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多2、分析结果时更应注重Z值（ Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）第三十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA目前男性也采用该标准与健康成人骨

16、峰值比较T值正常BMD -1 SD-1骨量低下 -2.5SD 3个月应用糖皮质激素即可诊断为GIOP有风湿病史即可诊断为风湿病相关的继发性骨松第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月骨折风险的评估42542名GIOP患者Meta分析，GIOP骨折相对风险性与骨密度无明显相关性。该研究动摇了BMD作为评价骨折风险的基础。*骨密度（BMD）不再被认为是唯一可以依赖判断骨折风险的指标。2008年，FRAX工具推出，通过12项指标综合评价，计算骨折相对风险。* Kanis JA. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture

17、 risk. J Bone Miner Res,2004, 19:893-899第四十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月FRAX中明确的骨折危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：19kg/m2既往脆性骨折史父母髋部骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒是否绝经合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风险分级使用FRAX ，计算得出10年内骨质疏松骨折风险低风险：计算值20%或者 T2次）C营养建议每日补充钙和维生素DC跌倒风险评价CDEXA（双能X线检测）C血中25羟基维生素D水

18、平C基线期身高测点C普遍的骨折风险评价C对于开始或计划5mg/日泼尼松治疗的患者，通过椎体X线影像进行骨折风险评估C钙 1200-1500mg/日A维生素D 补充A第五十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月建议论据水平考虑连续的BMD检查C考虑每年检查血中25-OH-维生素D水平C每年测量身高C事件的脆弱性骨折风险评价C骨质疏松药物依从性评价C生活方式的建议-已经开始接受GC治疗3个月第五十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月背部锻炼：增加背部肌肉力量上肢和躯干的锻炼：增加灵活性第五十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月对于GC治疗的低风险、中风险、高风险的“绝经后妇女

19、”和“50岁男性”的建议（2010年ACR指南）第五十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月建议论据水平低风险患者利塞膦酸钠 每日泼尼松7.5mgA阿仑膦酸钠 每日泼尼松7.5mgA唑来膦酸 每日泼尼松7.5mgB中风险患者 利塞膦酸钠 任何剂量糖皮质激素A 阿仑膦酸钠 任何剂量糖皮质激素A唑来膦酸 每日泼尼松7.5mgB高风险患者（任何剂量，无论GC治疗期长短）利塞膦酸钠A阿仑膦酸钠 A唑来膦酸 B特立帕肽B绝经期女性或50岁的男性预计开始GC治疗3个月，或已经进行GC治疗至少3个月第五十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月对于“绝经前妇女”和“50岁以下的男性”的建议（2010年ACR指南）第五十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月建议推荐级别糖皮质激素治疗1-3个月无生育计划利塞膦酸钠 每日泼尼松5mgA阿仑膦酸钠 每日泼尼松5mgA 唑来膦酸 每日泼尼松7.5mgB有生育计划缺少足够推荐依据糖皮质激素治疗3个月无生育计划 利塞膦酸钠 任何剂量糖皮质激素A 阿仑膦酸钠 任何剂量糖皮质激素A 唑来膦酸 任何剂量糖皮质激素B 特拉帕肽 任何剂量糖皮质激素B有生育计划利塞膦酸钠 每日泼尼松7.5mgC阿仑膦酸钠 每日