11-DRG付费大数据统计分析

1、DRG支付系统建设及大数据统计分析卢铭1/30DRG支付系统建设结算清单采集系统医院按照结算清单标准上报数据，清单内数据项使用国家医保局出台14项业务编码标准采集方式接口方式：在原有医保关键系统信息通路之上，增加扩展数据采集内容报盘方式：医院以报盘方式定时上报结算清单2/30DRG支付系统建设结算清单质控、检验、监测、反馈质控：合规性、合理性校验检验：支持灵活条件抽样，现场检验，结果录入监测：支持监测规则定制反馈：质控、检验、监测结果反馈3/30DRG支付系统建设DRG细分组方案维护管理内嵌CHS-DRG(关键分组)框架与DRG细分组参考方案以当地前三年数据为基准样本参考DRG细分组方法，生成

2、各DRG统计指标依据各组指标，调整细分组方案依据定点医疗机构反馈，调整细分组方案细分组方案版本管理4/30DRG支付系统建设DRG分组服务为结算提供实时分组服务为医疗机构提供预分组服务为其它需求方提供分组服务服务方式批量：大量数据批量分组实时：少许数据实时分组服务内容仅限分组结果5/30DRG支付系统建设医疗服务绩效评价为医保部门、医疗机构及其它需求方提供基于DRG医疗服务绩效评价服务评价维度能够灵活配置，支持医联体、医院集团、单个医院、医生为医保诚信体系建设提供评价结果6/30DRG支付系统建设权重、费率测算、模拟、谈判、公告测算样本管理、留痕、固化权重测算、调整费率测算、调整不一样权重、费

3、率之下模拟为医疗机构谈判提供数据支持年度权重、费率公告、确认、公布7/30DRG支付系统建设DRG支付审核依据定额支付特点建设审核功效结算清单数据审核费用超限支付审核基于临床路径智能审核特例单一结算审核8/30DRG支付系统建设国家试点监测指标、当地数据上报等辅助功效上报国家试点监测所需指标依据国家试点工作要求上报地方数据：当地细分组方案、权重费率测算结果、实际结算数据等等9/30DRG支付系统建设医保外相关系统改造落地医保局各项业务编码标准医院与医保之间接口改造：结算清单、质控检验、预分组、支付审核等等医院结算流程改造：依据各地结算细则改造现有流程10/30信息系统建设必须内容：结算清单采集

4、、DRG分组服务、接口改造和标准落地改造当前系统外挂必要服务统筹安排，防止重复11/30大数据统计分析分组方案维护权重费率测算供需结构调整优化资源配置审核监管评价12/30方案效能评定 ICV13/30方案效能评定 IA-DRGDRGDRG名称次均费用CVGS1胃肠出血163420.76GS1GS11胃肠出血伴MCC217770.67GS13胃肠出血伴CC146700.63GS15胃肠出血不伴MCC/CC78200.6414/30方案效能评定 II1234576891012345768910RIV15/30方案效能评定 II16/30数据裁剪在分组之后对每组数据采取四分位距(IQR)方法确定限

5、外数据(outlier)之后，进行裁剪形成总体样本。IQR公式：低限 = Q1-0.5(Q3-Q1）高限 = 1.5(Q3-Q1)+Q317/30DRG分组标准化购置价值内涵与权重单元付费标准化购置价格费率与定额临床过程相同ICD-10诊疗编码ICD-9操作编码医疗费用住院时间18/30基于DRG分析指标19/30指标 I维度指标评价内容产能DRGs数量治疗病例所覆盖病组范围总权重数住院服务总服务量（风险调整后）病例组合指数(CMI)值诊治病组结构改变效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费时间质量低、中低风险死亡率两周、30天再入院率医疗服务安全医疗服务质量20/

6、30指标 II维度 政策目标 结局指标 便利性 结算方便 按病组结算率、结算时间患者可负担性 患者负担减轻 个人支付额 供方可负担性 获益增加 项目费用与定额支付费用比较保方可负担性 基金支付平衡 医保基金支付额 数据质量 结算信息真实完整准确 入组率 服务质量 防止服务不足临床路径符合率服务经济性使用性价比高服务采购药使用率、仿制药、国产耗材21/30指标 III关键指标结局-正面结局-负面病案人才队伍管理（能力建设）基金结余率分解住院：人次人头比，门诊人次人头经办机构人才培养（能力建设）分级诊疗促进效果住院转门诊数据上传准确性（第三方要有风险控制监测系统）医院收益情况低标准入院基金支出增加

7、幅度每权重费用降低服务不足(病人中长久预后)参保人个人负担医疗服务效率提升高编增加使用门诊数据评价费用结构优化多编患者满意度医院服务能力提升分解收费22/30结构性指标基金结构：门急诊、住院；本市、省内、国内；年纪结构：在职，退休；老少、中青年；病组结构：保障病组、普通病组、监控病组费用结构：医疗、医技、护理、管理、药品、耗材药品、耗材结构：原研、仿制；微创、有创服务结构：产能指标-效率指标-质量指标23/30结构性指标作用医院服务结构现有服务供给地域服务需求服务购置预算服务需求改变病组权重管理支付价格调整24/30费用结构分析（IB49）医院手术治疗费用检验化验费用药品费用耗材费用其它费用A

8、6441573910491107070767B48476058525555272733医院耗材药品A多轴螺钉*8（64000）、人工骨(纳艾康圆柱型 23*10*90 国纳)*2（35000）手术用药、抗生素、辅助用药B万向螺钉(07中标)_*4（27132）、同种骨-松质骨块-(山西)(07中标)*1（3025.05）手术用药25/30流程性指标医疗服务流程：临床路径经办流程、结算流程方案维护、质量改进26/30临床路径分析按照DRGs分组进行比较机构代号平均住院日均值（d）平均住院日标准差（d）例均费用均值（元）例均费用标准差（元）医嘱与路径一致百分比医嘱与路径差异百分比A6.632.286751.00 331.48 89.80%10.10%B4.961.636674.18 192.44 90.60%9.40%C8.343.297887.02 1449.80 91.50%8.40%D5.764.036979.29 543.70 78.10%21.90%E8.152.157214.50 612.13 89.20%10.80%F4.312.486812.83 231.93 94.20%5.80%P0.0010.0010.00127/30标准支撑医保疾病