传染新肾综合征出血热a

1、（优选）传染新肾综合征出血热a第一页，共七十一页。教学目的及要求 掌握流行病学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则熟悉发病机制、病理解剖、实验室检查、并发症了解病原学、预防原则第二页，共七十一页。汉坦河流域第三页，共七十一页。概述又名流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病（人兽共患疾病）鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血、肾脏损害基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过第四页，共七十一页。病原学形态：病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径平均120nm，有双层脂质包膜一、病原学 (Etiology)电镜照片第五页，共七十一页。病

2、原体- 汉坦病毒单股负链RNA病毒基因RNA分为大（L）、中(M)、小(S)三个片段 L片段 聚合酶 M片段 膜蛋白（G1、G2） S片段 核蛋白 核蛋白: 核蛋白抗体出现最早 膜蛋白:含中和抗原和血凝抗原中和抗体是保护性抗体第六页，共七十一页。在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。第七页，共七十一页。血清学分型 ( serological types )至今已鉴定汉坦病毒（Hantaan virus）血清型已29种，我国流行的主要是: 型汉滩病毒（野鼠型）型汉城病毒（家鼠型） 型病毒感染者的病情重于型 型普马拉病毒多为轻型（棕背鼠型）其他：辛诺柏病毒（鹿鼠型)则引起汉坦病毒肺

3、综合征（HPS），图拉病毒对人类不致病 第八页，共七十一页。抵抗力 (resistance) 弱HFRSV对外环境抵抗力不强，不耐热、不耐酸，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感100 1分钟可灭活第九页，共七十一页。二、流行病学 ( Epidemiology )（一）宿主动物与传染源 多宿主性。 世界上有173种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种。主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。第十页，共七十一页。流行病学褐家鼠黑线姬鼠第十一页，共七十一页。（二）传播途径 - 3类5种一、动物源性 : 1、呼吸道传播 （最重要途径） 2、消化道传播 3、

4、接触传播 二、垂直传播 4、母婴传播 （1）患病孕妇 （2）带病毒孕鼠 （3）带病毒螨经卵传递三、虫媒传播 5、螨媒传播第十二页，共七十一页。欧亚大陆。我国灾情最重第十三页，共七十一页。（三）流行特征 ( Epidemiological features )1、地区性： 我国自2005年以来，病例数逐年 ，年发病数已降至1万左右;韩国每年 300例500例;日本自1984年后再未发现人间病例欧洲部分国家HFRS的流行日渐严重-俄罗斯发病数明显增长,年发病率达到5.2/10万;芬兰年发病数超2000例 ;比例时、瑞典 、德国发病数 我国大陆所有省份及台湾均有病例报告。我省高发疫区为沈阳、抚顺、葫

5、芦岛、盘锦等地。我省近年来流行性出血热疫情第十四页，共七十一页。2004-2013年中国HFRS疫情第十五页，共七十一页。我国肾综合征出血热的流行趋势自2000年以来通过财政拨款，国内重点流行省区（黑龙江、陕西、辽宁、山东、河北、浙江）启动了扩大的疫苗接种计划，病例明显新疫区病例第十六页，共七十一页。（三）流行特征2、周期性和季节性： 野鼠型11月至次年1月为大高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 大林姬鼠夏季为高峰3、人群分布：男性青壮年农民和工人第十七页，共七十一页。黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠我国不同省市流行性出血热疫区分布新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西

6、湖南 宁夏山西陕西 辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆褐家鼠大林姬鼠第十八页，共七十一页。（四 ）易感性 ( Susceptibility )普遍易感，本病隐性感染率低，感染后有较强免疫力第十九页，共七十一页。三、发病机制 ( Pathogenesis ) 出血热病毒具有泛嗜性，病变累及多器官3整合素是汉坦病毒感染的主要受体，并且可能参与了血管屏障功能的维持 （一）病毒直接作用（二）免疫作用:型变态反应是血管和肾脏损害的原因，存在型、型、型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）（三）各种细胞因子和炎性反应介质的作用目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。第二十页，共七十一页

7、。 HFRS发病机制与临床的联系 病毒血症发热 小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用 血容量 出血肾损害休克 低血压 免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子第二十一页，共七十一页。休克 ( shock ) 原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。（病程第37天发生） 继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。（少尿期以后发生）第二十二页，共七十一页。出血 (bleeding)发热期皮肤出血点： 毛细血管受损 血小板减少 血小板功能异常低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症第二

8、十三页，共七十一页。急性肾功能衰竭 (acute renal failure)肾血流不足免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓及缺血、坏死肾素、血管紧张素激活肾小管被蛋白和管型所阻塞第二十四页，共七十一页。三、病理解剖 ( Pathology )出血性炎性反应（一）血管 ：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变（二）肾脏 ：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）肝脏： 肝细胞肿胀、变性、坏死（四）心脏 ：右心房内膜下出血（五）肺：间质水肿、出血、肺实变（六）脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,坏死（七）脑垂体：前叶充血、出血和坏死（八）后腹膜和纵隔有胶冻样水肿第二十五页，共七十一页

9、。病理解剖颅内出血 HFRS患者尸检大脑脑回血管普遍扩张，充血第二十六页，共七十一页。四、临床表现( Clinical findings )潜伏期 (incubation period )446天（714天）；三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；典型病例有五期经过；发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；第二十七页，共七十一页。（一）发热期 ( Febrile period ) 1、发热：(fever) 热度：高热，热度，病情； 热型：稽留热和弛张热多见； 热程：多3-7天，热程，病情； 与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重

10、 者热退后病情反而加重； 第二十八页，共七十一页。2、全身中毒症状 (systemic toxemic symptoms) “三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛； 腹痛、关节痛 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆； 神经精神症状（重症）：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；第二十九页，共七十一页。3、毛细血管损害征 (capillary lesion)充血 ： “皮肤三红征”面、颈和前胸充血重者醉酒貌 “粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；出血 ： 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；渗出：“三肿征”球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积

11、液及渗出性肺水肿； 束臂试验阳性第三十页，共七十一页。 又叫毛细血管脆性试验 方法是在前臂屈侧肘窝下4cm，画一直径5cm的圆圈（先把已有的出血点标出），解压5分钟后自然光下数出新的出血点数目，超过10个为阳性 束臂试验阳性，可见于血小板减少性紫癜，维生素C缺乏束臂试验及其临床意义加压至收缩压与舒张压之间，持续8分钟第三十一页，共七十一页。4、肾损害( renal lesion)尿蛋白、血尿及管型第三十二页，共七十一页。临床表现搔抓样出血点软腭出血点第三十三页，共七十一页。皮肤搔抓出血临床表现第三十四页，共七十一页。临床表现大片瘀斑口腔出血第三十五页，共七十一页。临床表现眼结膜出血眼结膜水肿第

12、三十六页，共七十一页。临床表现球结膜出血、水肿口、鼻、结膜及皮肤出血第三十七页，共七十一页。醉酒貌第三十八页，共七十一页。（二）低血压休克期1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：不一，一般1-3天；持续时间长短与病情轻重、治疗有关3、分度：低血压倾向（收缩压100，脉压差26） 低血压 休克（收缩压70，脉压差20） 难治性休克：血压测不出2h，末梢循环严重衰竭，一般抗休克无效，有重要脏器功能严重障碍；4.发热期进入低血压休克期标志：口渴等血浆外渗表现更明显，毒血症加重，心率增快第三十九页，共七十一页。低血压休克期烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常渗出及组织水肿加重；毒血症

13、加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显末梢循环障碍：面色苍白、口唇发绀、皮肤发花少尿或无尿电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰第四十页，共七十一页。（三）少尿期 ( Oliguric period )1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天， 持续时间，肾损越重，2、分度： 少尿倾向尿量1000ml/24h或40ml/h， 少 尿尿量 400ml/24h或20ml/h， 无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，有消化道和神经系统症状，出血症状加重。重者可有高血容量综合征和肺水

14、肿、腔道大出血；第四十一页，共七十一页。高血容量综合征体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大（血压160/100），脸部胀满，心率快，心音亢进，呼吸困难严重时易发生肺水肿心力衰竭、脑水肿等血象有血液稀释表现输液见接头回血明显，滴速减慢第四十二页，共七十一页。（四）多尿期( Diuretic period )1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不一2、分期：尿量 ml尿素氮、肌酐 症状移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期3000下降好转第四十三页，共七十一页。（五）恢复期病后34周开始恢复尿量逐渐减少趋于正常2000ml/24h各种症状逐渐消失尿比重及B

15、uN等正常少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等第四十四页，共七十一页。临床分型根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型：体温中毒症状毛细血管损伤低血压肾损轻型39轻出血点无轻，无少尿中型39-40重明显球结膜水肿、出血低血压倾向有少尿期，尿蛋白+重型40严重瘀斑、腔道出血休克严重，少尿5天，无尿2天危重型重型基础上出现严重合并症之一不典型38不显散在出血点无尿蛋白第四十五页，共七十一页。出血热早期定度参考标准病情轻度中度重度体温(持续3天)40度恶心呕吐不明显有频 剧烈充血渗出出血现象不明显有充血水肿明显山血点严重神经系统症状头痛轻明显头痛兴奋或失眼烦躁不

16、安或意识障碍尿蛋白+-+注:具备其中三项者作为定度标准第四十六页，共七十一页。六、实验室检查 ( Laboratory findings )（一）血常规：WBC，PLT，出现较多异型淋巴细胞；血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高（血液浓缩）；血小板病后第2天开始减少（二）尿常规：尿蛋白（出现早，短期波动大） 、红细胞和管型，膜状物（蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物）；第四十七页，共七十一页。实验室检查血中异型淋巴细胞尿中膜状物尿中有膜状物为重症第四十八页，共七十一页。（三）生化检查：肾功异常 肌酐 尿素氮升高 血清离子紊乱、心肌酶谱异常、肝功异常（四）凝血功能：（五）其他 心电图常见窦性心动

17、过速或过缓 B超 双肾增大, 回声增强 眼压增高，视乳头水肿 X-线：肺水肿，胸腔积液和胸膜反应实验室检查第四十九页，共七十一页。（六）病原学检查抗体：IgM抗体 ELISA 法:1：20（+）胶体金标记试纸条快速检测（15 分钟内）IgG抗体 免疫荧光法（IFA）、 ELISA 法 1：40（+），双份血清滴度4倍升高 Vero 细胞分离汉坦病毒 RT-PCR 检测汉坦病毒基因及分型实验室检查免疫荧光检查第五十页，共七十一页。七、并发症 ( Complication )（一）腔道出血：胃肠道出血多见（二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血；（三）肺水肿：常见于休克

18、期和少尿期 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 心衰性肺水肿 （四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。自发性肾破裂 突然腰部剧痛 ，冷汗 ，血压下降 ，B超和CT 可确诊.第五十一页，共七十一页。早期特殊临床类型十种临床类型 流感伤寒型：高热,相对缓脉； 胃肠型：吐泻 急腹症型：腹痛,压痛,反跳痛 肺型：咳、痰、喘,呼吸困难,预后差 脑型：头痛,呕吐,昏迷,幻觉 晕厥型：心律失常 肾型 ：浮肿,贫血,蛋白尿 类白血病型外周血白细胞，出现幼稚细胞 出血型注射部位大血肿。严重出血休克 肝型：乏力,纳差,黄疸 说明早期临床表现极为复杂,易混淆，要注意鉴别第五十二页，共七十一页。八、诊断( Diagn

19、osis)（一）诊断依据 1、流行病学 2、临床特征：早期3种主要表现和五期经过；热退全身症状反而加重 3、实验室检查： IgM（+）或双份血清IgG 4倍升高或5病日后，单份血清IgG 1：320； 汉坦病毒抗原或RNA（二）早期诊断依据 发热、软腭出血点、血小板减少和尿蛋白阳性 第五十三页，共七十一页。早期诊断时注意事项详细询问流行病学资料 ：全面的体格检查:重点检查皮肤、眼及口咽、肾区叩痛。注意:软腭出血点出现早,可存在3-4天尿蛋白和血小板变化快,疾病早期应反复查.不能片面强调某些阴性表现而轻易否定诊断。不能过份依赖实验室诊断出血热具有发热、出血、肾损害三大主症，但具备三大主症的并不都

20、是出血热。第五十四页，共七十一页。九、鉴别诊断（Differential diagnosis ）根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发热期：发热性疾病：HFRS无咽痛。流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。急腹症第五十五页，共七十一页。鉴别诊断（Differential diagnosis ）人粒细胞无形体病：蜱叮咬史或直接接触患者血液， 相对缓脉，WBC减少，外周血涂片光学显微镜检查中性粒细胞内可见桑葚状包涵体,嗜吞噬细胞无形体 抗体阳性，参照丙类传染病的报告要求于 内报告，选择“ 其他传染病”第五

21、十六页，共七十一页。人粒细胞无形体病第五十七页，共七十一页。 十、预后 ( Prognosis ) 与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关。病死率3%-5%第五十八页，共七十一页。十一、治疗 ( Treatment )原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗中关键是防治休克、肾功能衰竭和出血（防治三关）治疗以综合疗法为主，早期抗病毒治疗，中晚期对症治疗低血压与少尿重叠，先纠正休克第五十九页，共七十一页。（一）发热期1、早期抗病毒（发病5天内应用）利巴韦林、干扰素 2、减轻外渗：液体疗法以平衡盐液为主。渗出较重者，可适量补胶体液以防低血压休克。每曰补液约1000-2000ml。 3、改善中毒症状：早期高热中毒症状严重时，可短期用激素；发热期忌用强烈发汗解热药 4、预防DIC：降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参；检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝第六十页，共七十一页。（二）低血压休克期积极的液体疗法是治疗的关键环节原则是 1、补充血容量 2、纠正酸中毒 3 、改善微循环做到三边：边输液，边观察，边调整。 (量 成份 速度)。第六十一页，共七十一页。（二）低血压休克期补充血容量：早期快速适量：4小时内血压稳定常用的晶体液有：5%碳酸氢钠、平衡盐液、 林格氏液、生理盐水。常用的胶体液有：低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆、 白蛋白 不用