十五病区1月上消化道出血疾病查房xin

1、病 史 介 绍 患者8床 李秀英，女，75岁，当地农民。于2016年1月4日因“双下肢水肿半月余，水泡破溃6天”平车入住我科。 患者既往有慢性支气管炎病史。无食物、药物过敏。有吸烟史30余年，约1包/日，无饮酒及其他不良嗜好，育有2子3女，家庭经济一般。第一页，共七十四页。病 史 介 绍入院时： 患者神志清精神软，右侧瞳孔2.5MM，对光灵敏，右侧白内障，双下肢重度水肿，右下肢小腿处可见两处皮肤破溃：9*5CM、3.5*3.5CM，左下肢外侧可见0.8*0.8CM水泡，周围可见多处散在张力性水泡，双足足背动脉搏动弱，全身可见多处皮肤抓痕，已结痂，双下肢感胀痛，NRS评分3分。 T：37,P72

2、次/分,R21次/分,BP83/58mmhg SPO2 98 %。 第二页，共七十四页。病 史 介 绍诊断1. COPD 2型呼吸衰竭 肺性脑病2.肺源性心脏病 心功能3级 阵发性房颤3.右下肢破溃伴感染4.胃炎5.肾功能不全6.双下肢动脉粥样硬化 双下肢深静脉血栓7.十二指肠球部溃伴出血8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂9.低蛋白血症第三页，共七十四页。病 史 介 绍入院后： 予持续低流量吸氧，床边心电监护，医嘱予左朋针抗感染、克林澳针活血改善心功能、速尿针利尿减轻双下肢水肿、奥西康针抑酸护胃。 卧气垫床，下肢抬高，皮肤破溃处予百多邦药膏涂擦，协助Q2H翻身，指导易消化流质饮食。 予床边心电监护。D

3、D评10分。宣教疾病及预防跌倒相关知识，家人陪护。第四页，共七十四页。病 史 介 绍1月5日第五页，共七十四页。病史介绍1月5日第六页，共七十四页。病史介绍1月6日第七页，共七十四页。病史汇报1月8号 血管外科会诊医嘱予低分子肝素钠针半支Q12H皮下注射，密观察有无出血倾向，抬高双下肢45度。第八页，共七十四页。病史汇报1月9号 患者双下肢水肿有好转第九页，共七十四页。病史汇报1月9号 20：00大便隐血提示：强阳性，医嘱停低分子肝素针第十页，共七十四页。病史汇报1月10日 患者解黑便数十次，医嘱改一级护理，嘱患者禁食，绝对卧床休息，予0.9NS100ml+洛赛克针40 Q8H静滴、5%GS4

4、2ml+奥曲肽针0.3ug以8ml/H微泵维持止血治疗。 心电监护：血压100-140/77-100hg。 第十一页，共七十四页。病史汇报1月10号12:55输O型红细胞血2U、O型血浆250ml，患者无不适第十二页，共七十四页。病史汇报 1月11日凌晨2:00复查血常规,3:05输O型红细胞3U，同型血浆200ml，患者无不适第十三页，共七十四页。病史汇报1月13日复查血常规、凝血功能、电解质第十四页，共七十四页。病史汇报第十五页，共七十四页。病史汇报1月11日-13日： 暗红色糊便130-590克/日， 尿量：400-990ml/日， 入量：1950-2378ml/日。 奥曲肽针组持续8m

5、l/H微泵静推。第十六页，共七十四页。病史汇报1月14日至17日： 柏油样稀便10-80克/日， 入量：1128ml-2000ml/日， 出量：320-500ml/日， 心率：70-105次/分，血压90-130/50-80hg，SPO2:95%以上。神智清、精神软。 患者持续鼻导管2L/分吸氧，绝对卧床休息，下肢抬高45度，奥曲肽针组持续8ml/H微泵静推第十七页，共七十四页。病史汇报1月18日凌1:30患者意识模糊，小便失禁，血氧饱和度83%，改储氧袋面罩15L/分吸氧，9：00予留置胃管，并留置导尿，尼可刹米针+洛贝林针组微泵以7ml/H静推，查：第十八页，共七十四页。至1月18日17：

6、10：患者仍意识模糊，瞳孔左：直径2mm，对光反射迟钝，右侧白内障。氧袋面罩吸氧15升/分。心电监护：心率87-130次/分，血压90-120mmhg/58-70mmhg,spo295-98%,呼吸24-28次/分，日间尿量150ml，大便未解，(1月17日12：00解最后一次大便)尼可刹米、洛贝林针组；奥曲肽针组两组微泵持续用。经家属商量，气管插管后转ICU进一步抢救治疗。第十九页，共七十四页。概念上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的 主要临床表现为呕

7、血和（或）黑便。 屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔.第二十页，共七十四页。 部位与范围第二十一页，共七十四页。最常见的病因1.消化性溃疡(最常见）2.急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌第二十二页，共七十四页。食管静脉曲张破裂出血第二十三页，共七十四页。第二十四页，共七十四页。第二十五页，共七

8、十四页。第二十六页，共七十四页。其他病因1.食管疾病2.胃、十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺疾病5.全身性疾病第二十七页，共七十四页。1.食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征第二十八页，共七十四页。食管静脉曲张破裂出血第二十九页，共七十四页。食管溃疡第三十页，共七十四页。食管癌第三十一页，共七十四页。食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）第三十二页，共七十四页。2.胃、十二指肠疾病急性糜烂出血性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良第三十三页，共七十四页。急性糜烂出血性胃炎第三十四页，共七十四页。胃溃疡并出血第三十五页，共七十四页。胃

9、癌第三十六页，共七十四页。胃动脉出血第三十七页，共七十四页。十二指肠溃疡并出血第三十八页，共七十四页。肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 3.肝、胆道疾病第三十九页，共七十四页。4.胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌第四十页，共七十四页。5.全身性疾病血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化风湿性疾病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、烧伤、脑血管意外、肺

10、心病等，应激性溃疡可引起大出血。急性传染病：肾综合征出血热、登革热、爆发性肝炎第四十一页，共七十四页。临床表现(一)呕血、黑便(二)失血性周围循环衰竭(三)氮质血症(四)发热(五)血象第四十二页，共七十四页。临床表现 (一)呕血、黑便 1.是上消化道出血的特征性表现 2.均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3.呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4.需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别第四十三页，共七十四页。问题?1.呕血为什么呈咖啡样？经胃酸作用形成铁血红素所致 2.黑便为什么呈柏油样原因? 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致 ？第四十四页，共七十

11、四页。问题关于上消化道出血的叙述，错误的是（ ）均有黑便和呕血有黑便不一定有呕血有呕血一定有黑便呕血会出现暗红色可以出现鲜血便第四十五页，共七十四页。临床表现(二)失血性周围循环衰竭 1.是上消化道大出血最重要的临床表现 2.程度随出血量多少而异 3.表现：头昏、心季、精神萎靡、烦躁不安、出汗、口渴，脉搏细速、心率至120次/分以上、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态 4.老年人死亡率高第四十六页，共七十四页。临床表现(三)氮质血症 1.可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2.出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/l,3-4天后恢复正常。 3

12、.在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。第四十七页，共七十四页。临床表现(四)发热 1.大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天； 2.机制：循环血量减少、急性周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；失血性贫血亦为影响因素。 3.若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。第四十八页，共七十四页。临床表现(五)血象(早期血红蛋白浓度、红细胞计数变化不明显) 1.失血性贫血，正细胞正色素性 2.出血3-4小时以上才出现贫血,24-72h达最大； 3.出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4.出血后2-5小时，白细胞

13、可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常：第四十九页，共七十四页。出血量估计大便隐血阳性（）：出血量 5ml-10ml/天 黑便： 出血量50ml-100ml/天 呕血： 出血量250ml-300ml/天第五十页，共七十四页。失血量估计第五十一页，共七十四页。出血是否停止的判断1.反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，或黑便转为暗红色血便，伴有腹鸣音亢进2.外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3.红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4.在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续或再次升高 提示有继续出血或出血尚未停止第五十二页，共七十四页。问题?万某，男，68岁

14、，有胃溃疡病史多年，2小时前呕血和黑便各一次，伴心季、头晕急诊入院。依据病人临床表现提示其出血量至少为( ) A.200ml B.500ml C.800ml D.1000ml第五十三页，共七十四页。实验室及其他检查1.实验室检查：红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、肝肾功能、大便隐血2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查方法(出血后24-48h).3.X线钡剂检查4.其他：动脉造影第五十四页，共七十四页。胃镜检查: 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 最常用和最可靠的方法 第五十五页，共七十四页。第五十六页，共七十四页。诊 断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道

15、出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上、下消化道出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立第五十七页，共七十四页。判断上消化道还是下消化道出血第五十八页，共七十四页。诊 断 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?第五十九页，共七十四页。治疗一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血第六十页，共七十四页。一般治疗1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅

16、2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能4.大出血者宜禁食，插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况，防止误吸及反流第六十一页，共七十四页。病情观察1、呕血与黑便情况2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护第六十二页，共七十四页。补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量

17、3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环，防止微循环障碍引起脏器功能的衰竭第六十三页，共七十四页。补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量第六十四页，共七十四页。血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%紧急输血指征:第六十五页，共七十四页。止血药物一、常规止血药物 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3、止血敏：降低毛细血管通透

18、性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物第六十六页，共七十四页。止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑第六十七页，共七十四页。止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、硝苯吡啶3、生长抑素及其衍生物-善宁、施它宁4、心得安这个病人用了哪些止血药？第六十八页，共七十四页。器械治疗1.三腔二囊管压迫止血2.内镜下治疗经内镜药物喷洒：肾上腺素、凝血酶内镜下激光治疗内镜下曲张静

19、脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入内镜下止血并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄、术后感染等第六十九页，共七十四页。消化道大出血的急救流程？第七十页，共七十四页。上消化道出血护理问题及措施消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关有感染的危险 与肠道内积血有关生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关恐惧 与出血有关第七十一页，共七十四页。护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2.治疗护理：迅速

20、建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑第七十二页，共七十四页。护理措施5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏