肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表（医院法定传染病个案调查表）

1、肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表（省CDC监测方案）病例编码1一般情况：1.1姓名： 1.2性别： 男 女 ； 1.3年龄（岁）： 1.4职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.5现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.6联系电话 1.7家长或监护人姓名： 1.8工作或学习单位： 1.9户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.10发病时间： 年 月 日 1.11发病地点： 省 市 县（区）1.12初诊时间： 年 月 日 1.13初诊

2、单位： 1.15初诊病名： 1.14确诊时间： 年 月 日 1.15确诊单位： 1.18确诊病名： 1.16入院时间： 年 月 日 1.17所住医院： 2.临床表现：2.1发热： 有 无 如有则2.1.1体温最高： 2.2腹泻： 有 无 如有则2.2.1每天腹泻次数： 3次 3-5次 6-10次 10次以上 2.2.2粪便性状 鲜血样便 脓血便 水样便 粘液便 正常 其它 2.3腹痛性质 阵发性绞痛 钝痛 压痛 2.4腹痛部位 满腹 右上腹 左上腹 右下腹 左下腹 脐周 2.5恶心呕吐 有 无 2.6少尿或无尿 有 无 如有则2.6.1开始少尿或无尿日期 月 日 时 2.6.2 少尿或无尿持续

3、时间 天 2.7浮肿 有 无 2.8皮肤出血点、瘀斑 有 无 如有则2.8.1皮肤出血点、瘀斑部位 上下肢 头面部 腹部 胸部 背部 其它 2.9神经精神症状 有 无 2.10 呼吸衰竭 有 3.实验室检查3.1血常规：3.1.1白细胞 109/L；3.1.2中性 %；3.1.3血小板 109/L3.2血生化：3.2.1血红蛋白： 正常 异常未做 3.2.2血清肌酐（Cr） 正常 异常未做 3.2.3血尿素氮（BUN） 正常 异常未做 3.3粪便常规：3.3.1粪便白细胞 正常 异常未做 3.3.2粪便红细胞 正常 异常未做 3.4粪便培养：3.4.1采集日期 月 日 3.4.2病原菌分离O1

4、57：H7阳性 非O157：H7阳性 O157：H7（不产毒）其它致病菌阴性 4.流行病学调查：4.1病前一周内有外出史： 有无不详 如有则4.1.1该地是否有该病流行： 有无不详 4.2病前一周内是否有外地访客史 有无不详 如有则4.1.1该地是否有该病流行： 有无不详 4.3发病前2周内是否接触过腹泻病例 有 无 如有，则4.3.1 病人姓名 4.3.2与病人关系 4.3.3 该病人发病日期 年 月 日 4.3.4 接触方式：同吃 同住 同生活 同工作 同学习 同玩 陪护 4.4发病前生食水果蔬菜： 有无不详 4.5吃未经热处理的肉类 有无不详 4.6喝未煮沸的牛、羊奶类能得逞 有无不详

5、4.7喝生水史 有无不详 4.8 2周内是否参加过聚餐 有无不详 如有则，4.8.1其他同聚餐者有无腹腹泻 4.9饮水类型 自来水 井水 河水 湖水 塘水 其它 4.10居住环境卫生状况 很好 较好 一般 较差 很差 4.11家畜、家禽种类 牛 羊 猪 鸡 鸭 鹅 其它 4.12家畜、家禽喂养方式 圈养 放养 其它 4.13家畜、家禽粪便处理 集中堆放 散放 其它 5.治疗与转归5.1是否使用抗生素 有无 5.2使用抗生素种类 丁胺卡那庆大霉素 氟哌酸 青霉素 黄连素 以上朕合 其它 5.3抗生素持续时间（天） 天 5.4转归 痊愈 未愈 死亡 6.疫点处理及小结：6.1.1接报告日期 年 月 日