三甲医院护理部门工作制度

1、三甲医院护理部门工作制度护理部工作制度护理部工作制度拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期评价运行效果，不断完善制度，提高科学管理水平，促进护理质量持续改进。经常督促、定期检查各项护理工作的落实情况，发现问题，及时解决， 杜绝事故，减少护理不良事件的发生，提高护理质量。加强对护士长的检查与指导，每月召开护土长会议，组织护土长夜查房及各科之间的相互检查等。建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的人力资源管理策略。根据工作任务，合理调配、使用护理人员，加强对护士人力资源

2、的科学管理。负责制定每年度的培训进修计划，有组织地对各级护理人员进行业务技术培训和考核，定期举办业务讲座，不断提高“三基”水平。制定护理带教计划，做好实习护生的带教工作，专人负责。积极鼓励护理人员撰写论文，开展科研工作。定期向分管院长汇报工作，及时提出改进措施。病房护理工作制度病房护理工作制度病房由护士长负责管理，各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完成护理工作。工作人员必须坚守岗位，认真履行交接班制度，严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足患者身心需要。临床护理工作体现人性化服务，注意保护患

3、者知情权和隐私权。责任护土要掌握患者的“八知道”(床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果)，落实分级护理措施，加强与患者及沟通，保持良好的护患关系。 4建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员具备处理护理意外事故和非护理因素不良事件的能力。加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目， 定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。病室各类抢救器材及药品要准备完善，保证专人管理、放置固定、随时可用，并有专人检查，及时补充、更新、维修。病房管理达到“四化、八字”，“四化”(管理目标化、工作

4、制度化、操作规程化、设施规范化)，“八字”(整洁、舒适、安全、安静)。加强患者及探视、陪伴管理，住院患者应统一穿着病员服，手术患者术前须更换病员服。病房内禁止吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。合理安排工作时间，保证患者休息。晚 9 时至早 6 时及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施。定期召开医患沟通会，进行安全教育、健康指导，征求患者及家属意见，不断改进护理工作。重症监护室工作制度重症监护室工作制度重症监护室在护理部、科主任领导下，由护士长

5、负责管理。监护室人员着装符合职业要求，遵守职业规范，具有高度责任心，严格遵守有关规章制度。重症监护室必须经过专科培训，掌握必备的监护技能后方可上岗。严格执行 ICU 出入管理制度、查对制度、交接班等制度，并做好记录， 严防差错事故。严格执行各项规章制度和护理操作规程，对患者实施 24 小时特别护理，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，保证患者安全。 6按照危重患者护理常规进行，严密观察病情，结合病情正确分析监测资料，根据需要采取相应的应急措施，及时修订监护和抢救计划。监护记录和资料及时、客观、真实、完整，并妥善保存。保证监护仪器使用中的有效性和安全性，保证危重患者实施护理措施的安全性，

6、保证各种管路消毒灭菌的可靠性。急救器材、设备、物品管理做到“四定、三无、二及时、一专”。严格执行医院感染管理各项要求，定期进行环境生物学监测，预防和控制医院内感染的发生。保持病房整洁、舒适、安全、安静。病房布局合理，陈设规范，通风良好，保持基础设施完好。限制与医疗护理无关人员出入，限制探视，探视人员应穿隔离衣及换鞋。急诊科护理工作制度急诊科护理工作制度在急诊科护士长领导下进行院前、院内急救护理工作。有高度的责任感， 发扬救死扶伤的精神，医护密切配合，争分夺秒，积极抢救患者。主动迎接急诊患者，为患者提供及时的治疗护理，对危重患者的抢救配合主动、准确、及时。熟练掌握各项急救技能和各种护理技术操作，

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，努力学习业务技术，不断提高急救能力和抢救工作质量，严防差错事故发生。随时处于应急待命状态。接到出诊呼救，迅速准备相应急救物品，3 分钟内随救护车出诊。做好急诊患者的预检分诊工作。在值班医师未到之前，遇特殊危急病员， 根据抢救预案，立即进行抢救处理。遇重大抢救或突发公共卫生事件，需立即上报科主任、护士长及院总值班。熟练完成院前、途中和院内救护工作。经常巡视患者，认真及时地完成患者的各项治疗,加强基础护理，预防并发症。严密观察和记录留观患者的病情变化，发现异常及时报告。负责护送危重患者入手术室、ICU、病房或检查，监测患者运送途中的生命体征。按分工做好各项急救物

8、品、药品及一次性物品的请领、保管和消毒保养工作。用后及时补充，保证各项急救物品完好率 100%。正确处理有关法律、纠纷问题，做好请示汇报工作。做好传染病或疑似传染病的消毒隔离和上报工作。指导进修、实习护士和护工的工作。手术室工作制度手术室工作制度手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确， 标识醒目。凡进人手术室必须按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。患呼吸道感染，面部、颈部、手部皮肤感染者不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭

9、。凡进人手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。感染手术和特殊感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台，手术后按感染管理要求处理。严格执行查对制度，认真落实“十防”措施，严防差错事故，患者确保患者安全。严格执行医院感染管理办法规定，手术器械及物品“一用一灭菌”。定期作环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物品的管理。严防手术部位感染等医院感染，做好资料统计工作。手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归回原处。未经护士长同意，手术室内物品一律不得外借，禁止私用。护

10、理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持良好的沟通，密切配合。加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”严格交接班。按护理文件书写规范书写有关护理文书。植入物器材、高值耗材合格证粘贴于耗材使用同意书上空白处。患者进入手术室必须更换病员服，由工作人员接入手术室，并带入术中用物，如药品、病历、X 线片（CT）等，首饰、义齿、贵重物品等不得带入手术室。坚持手术患者的术前访视、术后随访，满足患者需要。坚持手术室清洁消毒制度，每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒。手术的废弃物按医疗废物管理条例处理。中心静脉置管室工作制度中心静脉置管室工作制度一、明确职责，严格

11、执行各项规章制度和操作常规，认真履行岗位职责。1弹性安排好工作时间，保证全院患者置管的需求。置管室工作人员必须严格遵守中心静脉置管室感染管理制度，严格执行无菌原则，保持室内肃静和整洁，进入置管间必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴一次性帽子及口罩。未经允许，谢绝参观。严格执行查对制度，依据中心静脉置管同意书和置管申请评估单， 核查患者信息。置管前严格执行身份识别制度，对有疑问和不明确的地方，须与病房核查清楚后方可执行。若需更改置管部位和导管材料，须告知患者或家属更改原因和风险性，并通知病房，双方同意后，方可执行。置管室工作人员须熟练掌握各项穿刺技术和操作程序，严格按照操作规程进行操作，并做好患

12、者健康指导。做好门诊患者的中心静脉导管维护工作。 5严格执行消毒隔离制度，做好空气、物体表面、地面的消毒处理，防止和控制医院内感染。 6严格执行置管室安全管理制度、抢救流程和各类应急预案，抢救物品药品完好备用，按时交接班，做好“四定、三无、二及时、一专”。 7置管室的器材、药品、敷料应专人管理，贵重器材专人定时维修和保养，使之处于最佳状态，一般不外借；各类物品用后应及时清理消毒，消耗部分及时补充并放回原处备用。二、做好中心静脉导管穿刺、门诊导管维护情况登记和数据统计。 1客观、真实、准确、及时记录各项穿刺记录和并发症登记，并做好数据的安全保存。 2每月进行工作量和穿刺材料的分类统计，上报护理部

13、，并反馈到各个使用科室。三、做好各类中心静脉导管穿刺的质控检查工作，按照各类导管穿刺的质量评价标准定期进行考核。置管室每月定期进行中心静脉置管过程及结果质量自查，每季度接受护理部检查至少 1 次。接受检查人员包括置管室以及出门诊的所有置管护士和辅助护士，置管室带教老师应做好实习生、进修生、专科护士和出门诊培训护士的工作指导，严格执行中心静脉置管安全管理工作。四、督促各病区做好患者的导管管理和维护工作，建立积极的沟通机制， 听取病区反馈。五、积极学习和推广新技术，并适时开展新业务。六、定期向护理部汇报工作，针对问题及时提出改进措施。化疗配制室工作制度化疗配制室工作制度严格执行各项规章制度和操作常

14、规，认真履行岗位职责。工作职责分工明确，配制工作由组长统一安排，实行弹性排班。因配制工作需要，应酌情提前上班或连续上班，以保证配制工作的正常开展 ，满足临床科室化疗制剂的配置与供应。 3配制室工作人员严格遵守无菌技术原则，保持室内肃静和整洁，严禁在室内进食，非工作人员及物品严禁进入。 4配制室工作人员严格遵守化疗防护基本原则和化疗药物配制规程，配制室工作人员在接触化疗药物时规范使用防护措施和工具，如穿防护衣、戴口罩（有条件时带 N95 口罩或防毒面罩）、防护镜、一次性帽子、聚氯乙烯手套及乳胶手套。严格执行查对制度，对有疑问和不明确的医嘱，核查清楚后方可执行。与病区交接化疗药物和化疗泵时，做到双

15、人核对，核查清楚后进行双签名。配制室实行上送下收、下送上收，配置好的化疗制剂用专用袋或专用箱贮存，定期派人深入临床科室征求意见，改进工作。做好医疗器材、治疗用物的保管、清理及补充，保证完好无丢失。组长负责一次性物品的清领、保管。用过的器具及用剩后需丢弃的化疗药品应放入贴有“化疗专用”字样标签的医疗废物专用袋内并封口，最后集中置于有毒性药物标识的容器内， 按医疗废物处理条例处理。严格执行医院感染管理办法，定期做好配制间空气消毒及物品消毒， 每周定期更换消毒液、消毒瓶；每月行空气、物体表面、消毒液和工作人员手的细菌监测，并有记录。严格执行消毒隔离制度，定期做好对治疗车、送药推车的清洁消毒或灭菌工作

16、。非工作人员因特殊情况需要进入化疗配制室，须经护理部批准，并登记签名备查。定期向护理部汇报工作，及时提出改进措施。介入手术室工作制度介入手术室工作制度工作人员应具有高度责任心,掌握丰富的专业知识,作风严谨,思维敏捷,反应灵活，有较强的应急能力。严格执行手术安全核查制度。 2工作人员进入手术室必须按规定穿戴专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩、帽子。用后放置指定地点，手术室衣服不得穿出室外，外出时应更换外出衣和鞋。手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。严格控制手术间内人员的人数，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室的参观制度和接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，尽量减

17、少不必要的活动。手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管， 用后及时补充、归还原处，定期检查检修，以保证使用。严格交接班，各种药品、器材均应定位放置，用后放回原处，及时补充及维修。手术室物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经介入手术室护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具分区使用。无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品存放于无菌包和无菌容器内。手术人员操作时，必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正， 并采取补救措施。患者入手术间后需由护理人员陪伴，按时接手术

18、患者进入手术间。危重、急症的患者应由经管医师陪送，协助手术室人员处理。大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备。手术室内应保持肃静，禁止吸烟和高声谈笑。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。密切观察手术进展情况，准确及时的供应手术物品。手术过程中，严密观察病情，当患者出现严重的对比剂过敏反应或病情明显恶化需紧急处理时，介入手术技师、巡回护士应与手术医生紧密配合实施抢救。手术结束后，护送患者至病房，向当班护士详细交班，并在交接班卡上签名。介入手术技师严格管理 DSA 血管造影机、高压注射器等设备，保证常规手术和急诊手术的正常进行。无菌手术与非无菌手术分开进行，不

19、得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时，先做无菌手术，优先安排急症手术。特殊感染手术手术间门口挂隔离牌，术后用物按隔离性质进行严格消毒处理，传染患者手术后按隔离制度处理并登记，对有特殊污染（如破伤风）消毒后要达到细菌学检测阴性方可重新开始使用。做好手术间的清洁消毒工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术与传染患者手术用过的物品须按规定另行处理，手术间亦应按要求消毒处理。手术室应对手术患者作详细登记，按月统计上报。5.9 核医学科工作制度核医学科工作制度核医学科工作人员必须经过专门培训，考核合格后方可上岗。对放射性同位素治疗的患者，医务人员应履行告知义务，签署相应的知情同意

20、书。进入放射性同位素操作室时，应穿工作服，戴手套、口罩、帽子，加穿铅围裙，加戴铅眼镜。患者使用同位素前，医务人员应双人核对姓名、药物品种、剂量、用法， 了解检查目的并交代注意事项。对应用不同同位素的患者应分室。放射性同位素原液的吸取量，必须在原液使用登记本上记录。稀释的放射性药物，必须贴上标签，注明名称、强度、时间、用量。同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止污染和差错事故。护士通过可视对讲系统对患者进行观察，沟通。工作结束后，对放射源空瓶、空针及其他用具应进行清理，放于专业衰变罐内，并保持工作台面整齐、清洁、无污染。检查报告要随检随报。做好登记、建卡工作，统一保管资料

21、，定期追踪观察。每日对机器运行情况进行登记，每月进行一次检修，保持清洁。严格执行同位素安全保卫制度和有关规定。放射性同位素应由专人包管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应立刻报告科主任和院领导进行查清。同位素科应备有急救药品、设备，掌握相应急救技能。对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处理。按放射保护规定做好防护和保健工作。血液透析室工作制度血液透析室工作制度布局合理，清洁区和污染区及其通道严格分开。必须具备的功能区包括： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配夜间、清洁库房；半清洁区：

22、 透析准备室；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室。做好血液透析患者的预约登记和治疗前的准备工作。每位患者分配一个固有的登记号，治疗前完善病史采集、体格检查和必须的实验室检查，如乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，并签署透析治疗知情同意书，完善相应医疗文书。血液透析室工作人员必须遵守国家相关规定，熟悉血液透析室相关理论知识和技能，经过专科培训，考试合格者方可上岗。严格执行血液净化感染控制标准操作规程，乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，配备感染患者专门的操作用品车。HIV 阳性患者建议到指定医院透析。目前我院不接待乙型肝炎和丙型肝炎患

23、者，急诊患者可安排在急诊机器（8 号机）透析。医护人员在操作中严格遵守手卫生规范。在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套， 离开透析单元时，应脱下手套。每天两次进行空气消毒，每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。做好血液净化设备的日常维护。每次治疗完成后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩，仔细检查每个压力传感器是否干净，采用含氯消毒剂擦拭消毒透析机外部，用 50%柠檬酸进行内部消毒。每月对水处理系统进行消毒一次。定期对透析用水进行水质监控，每月一次进行细菌培养，每三月一次检

24、测内毒素，每年一次测定化学污染物。抢救器材、药品“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。透析耗材要专人管理，做好透析耗材进库、出库登记。医疗废物间用来暂时存放医疗废弃品，按相关部门要求分别处理。内窥镜室工作制度内窥镜室护理工作制度内窥镜室护理人员应具备相应理论知识和技能，经过专业培训，实施分级管理。护理人员应了解内镜治疗器材其作用和性能。根据开展治疗的种类和数量，准备好各种器械和设备，以保证各种治疗能够按期完成。护士做好患者的登记、预约、查对工作，做好检查前的准备和健康教育。配合医生对患者进行身份识别、治疗和检查过程中的查对、标本留取等工作；严密观察病情，监测相关数据，及时发现异常情况做好抢

25、救工作，并记录。各检查或治疗完毕后，保持检查间的整洁。护士指导清洗消毒员做好内镜的清洗消毒工作，各种精密仪器的保养和存放工作，保管好各种物品、药品。严格执行医院感染管理办法要求和无菌技术操作规范，做好环境卫 生学监测及消毒灭菌监测效果的登记工作。需重复使用的器材应按规定进行处置， 用后物品按医疗废物管理条例处理。一次性使用的无菌医疗器材按照医疗器械监督管理条例执行，每批一次性医疗用品应检查灭菌日期和合格证，密封包装是否完好、达到灭菌要求并有登记，使用后按医疗废物管理条例处理。PET/CT 中心护理工作制度PET/CT 中心护理工作制度护士必须具备辐射防护知识，经过培训考核取得资格后，方可上岗工作。认真履行岗位职责，做好本职工作。严格执行各项规章制度。做好预约登记、评估、健康宣教工作，安排患者检查顺序，对危重、老年、残疾及行动不便的患者，优先检查。熟练掌握 PET/CT 中心仪器的使用、药品的分装、注射，严格执行操作规程，防止造成污染和差错事故。急救药品和设备的保持完好、备用状态，熟练掌握相关抢救知识和