放射科诊断报告计划书写规范审核制度流程纲要图

1、放射科诊断报告计划书写规范、审查制度及流程大纲图放射科诊断报告计划书写规范、审查制度及流程大纲图放射科诊断报告计划书写规范、审查制度及流程大纲图.放射科诊断报告书写规范、审查制度及流程X线、CT、MRI）线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼状况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描绘其部位、形态、边沿、大小、有无空洞等等状况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管能否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：地点、形态有无改变，肋隔角与心膈角状况。心脏：外形有无异样变化，气度比率，各房室状况。二、心脏平片X线诊断报告摄片地点：后前位、右前斜位、左前斜位，左边位。胸廓：纵隔

2、与横形态有无异样。肺部：要点描绘肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现心脏：心外形增大的种类，肺动脉段外形变化，各房室增大的状况，食道左房压迹变化状况。三、泌尿系统X线诊断报告1、平片1）两肾轮廓、地点、形态与大小。2）全尿路地区有无钙化或结石样暗影。专业word可编写.3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。5）肠道内容状况及其余腹部异样暗影。2、排泄性尿路造影（IVP）1）两肾轮廓、地点、形态、大小。2）使用比较剂名称、剂量、浓度。3）两肾功能显影状况：正常、延缓、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片察看。4）双侧肾盏、肾孟

3、轮廓显示状况。5）膀胱充盈状况。6）双侧输尿管显示状况。7）腰椎与骨盆区骨质状况。3、逆行肾盂造影（RCP）l）两肾轮廓、地点、形态、大小、注明导管地点。2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。3）双侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。4、膀胱造影1）造影剂名称、浓度、剂量。2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，界限与周边脏器的关系。3）若察看膀胱壁者应丈量其厚度，边沿与四周状况。4）男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫状况。5）有无其余异样发现。专业word可编写.四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告1）头颅大小与形态。2）颅骨内外板与

4、板障厚度与密度状况。3）颅缝与囱门有无异样。4）脑回压迹有无增加、增深。5）颅板血管压迹有无异样。6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异样。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其地点、形态。大小、数量怎样。（8）头颅软组织状况。2、副鼻窦X线诊断报告l）各组窦腔发育状况。2）各窦腔大小、形态、密度有无异样，黏膜有无增厚，有否液平。3）鼻腔与眼眶状况。（4）如窦腔出现占位性病变应要点描绘病理变化状况。3、乳突X线诊断报告1）乳突种类（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。2）鼓窦进口与鼓窦区有无扩大或骨质损坏。3）鼓室、天盖、乙状窦骨质状况。专业word可编写.4）内外耳道状况。5）四周组织骨质构造状况

5、。4、眼眶X线诊断报告1）眶窝大小与形态。2）眶壁骨质构造。3）眶内软组织密度有何异样改变。4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。5）四周副鼻窦与颅内状况。5、下颌骨X线诊断报告1）下颔骨骨质有无异样状况，若有病变应按基本病理变化要点描绘。2）牙槽有无病变状况。3）软组织状况。五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告1）骨折或关节脱位部位与名称。2）骨折断端移位状况，对位对线状况。3）软组织有无积气、异物或肿胀状况。4）骨折断端或脱位关节有无骨质损坏，或其余骨质改变。2、关节病变X线诊断报告1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。2）骨与关节骨质构造有无异样：若有病变应按基

6、本病理变化要点描绘。专业word可编写.（3）关节空隙与软组织状况。3、四肢长骨病变X线诊断报告1）病变发生部位及累及范围。2）四肢长骨病变基本病理变化状况应要点描绘3）软组织变化状况。（4）假如是肿瘤病变应描绘肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性损坏）与病变与正常骨组织分界限状况。4、脊柱病变X线诊断报告1）脊柱曲度变化状况。2）病椎的部位，数量与基本病理变化状况应要点描绘。3）椎空隙改变状况。4）软组织特别是椎旁软组织改变状况。六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩大、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。2、卧位片：1）膈肌地点，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，地点、形态及大小。2

7、）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。3）何段肠道积气扩大、肠壁厚度、肠道散布与地点怎样？有无肿块或高密度结石影。4）脊柱、盆腔、骨骼有无异样。专业word可编写.七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告1）胸部常例透视状况、胃泡大小、食道内有无食品滞留。2）食道钡剂经过各段充盈状况，有无受阻缺损或狭小。3）食道壁娇贵度、扩大度、粘膜状况。4）经过贲门钡流状况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位状况。5）胃底部钡剂充盈状况，膈胃间距离怎样。2、上胃肠造影诊断报告1）腹部常例透视状况。2）食道有无异样。3）胃部：种类、地点、张力、蠕动、粘膜等状况。4）胃壁娇贵度、挪动度、排空程度。5）胃两重比较

8、相，胃小区显示状况有无异样。6）十二指肠各部形态，功能变化。7）如为全胃肠道造影应察看各组小肠粘膜地点，走行方向有无异样。并要连续察看直抵回盲部显示为止。3、结肠造影诊断报告1）腹部常例透视状况。2）导管插入顺利与否。（3）结肠各段充盈显示状况，有无受阻，地点，结肠袋专业word可编写.形、外形、挪动度、肠壁娇贵性、排钡后结肠缩短功能、粘膜皱壁状况。4）气钡两重相：粘膜状况，有无充盈缺损或息肉样改变等状况。CT与MRI部分一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：1）颅骨骨质状况。2）脑沟、脑池状况。3）脑回、脑灰质与脑白质状况。4）脑室大小、形态，地点与移位状况。5）中线构造能否移位状况。

9、如发现病灶则应要点描绘其发生部位、外形、累及范围、境地、加强前后密度或信号变化等状况。2、眼眶：1）眶壁骨质构造：眶顶、眶底、眶内外骨壁。2）眶裂与视神经管。3）眼球：大小、形态与内部构造状况。4）视神经状况。5）眼外肌与眶内脂肪空隙状况。6）若有加强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。7）眶四周鼻窦窦与颅内状况。3、耳与颈骨：（1）外耳道状况。专业word可编写.2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。4）鼓窦进口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及四周地区骨质状况。4、鼻与副鼻窦：

10、1）鼻腔骨质构造，鼻中隔、鼻甲状况。2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异样。4）鼻后孔及四周构造如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。2）咽旁空隙状况，咽鼓管隆突状况。3）咽后空隙状况。4）咀嚼肌空隙、茎突前咽旁空隙与茎突后咽旁空隙情况。（5）鼻咽部四周骨质构造状况。2、喉部：1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等状况。2）声门区：真声带，喉室腔等构造状况。3）声门下区状况。专业word可编写.4）甲状腺与甲状旁腺状况。5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软

11、骨、杓状软骨等状况。（6）喉旁空隙与喉周构造及颈部其余构造有无异样状况。3、颈部：1）脏器区状况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异样2）双侧外侧区状况：有无占位灶。3）颈后区状况：有无占位肿块状况。4、涎腺：（1）腮腺大小。形态、地点、密度或信号有无异样状况，有无占位状况。2）颌下腺大小、形态、地点、深度或信号有无异样，加强后状况。有无占位灶。三、胸部CT或MRI诊断报告1、气管：主气管及其各分支状况。2、肺门：肺门构造，血管与淋巴管状况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶状况，发现病灶应要点描绘。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜状况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋奉

12、承状况。6、胸壁：骨骼骨质构造与软组织状况。专业word可编写.7、横膈状况。四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异样状况。2、心内膜状况。3、心房：大小、形态有无异样状况。4、心室：大小、形态、肌小梁等状况。5、心瓣膜状况。6、心包状况。7、肺动脉骨干与肺静脉骨干状况。8、冠状动脉状况。9、心脏内血流状况。五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：1）肝脏外形与各叶比率有没关调。2）肝门构造、肝内胆管与总胆管状况。3）肝内动静脉（包含门脉）骨干与分支状况。4）肝脏加强前后密度或信号变化状况，特别注意加强后各期扫描包含延时扫描其密度或信号变化状况。5）胆囊大小、形态、胆

13、囊壁、囊内有无占位状况。6）腹腔内及四周脏器状况。2、胰腺：1）胰腺包含钩突、头、体、尾部大小、形态状况。2）总胆管下端与胰管状况。3）胰腺加强前、后密度或信号变化措况。专业word可编写.4）胰周有无异样状况。5）扫描地区内动、静脉、淋奉承状况。6）四周脏器状况。3、脾脏：1）脾脏大小、形态、密度或信号平均度怎样等情。2）加强前、后密度或信号变化状况。3）脾门与脾四周构造状况。4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异样改变状况。2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质构造状况。3）加强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化状况。4）肾盂、肾盏与输尿管上段状况。5）肾周空隙、肾筋膜、肾周血管

14、与淋巴组织以及肾周各脏器。六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：1）膀胱：包含大小、形态、地点、膀胱壁厚度等状况。2）精囊状况。3）前列腺状况。4）直肠状况。5）盆腔各脏器问脂肪空隙状况。6）盆腔内其余组织状况。专业word可编写.（7）盆腔骨质构造状况。2、女性盆腔：1）膀胱状况。2）子宫、阔韧带、附件等脏器状况。3）宫颈、阴道状况。4）直肠状况。5）盆腔各脏器间脂肪空隙状况。6）盆腔内其余组织状况。7）盆腔骨质构造状况。七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：l、各椎体包含椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质构造，密度或信号有无异样状况。2、各椎间盘构造、形态、密度或信号有无异样

15、状况。3、椎管形态、构造状况：有无占位灶。4、脊膜状况。5、脊髓外形、地点、密度或信号有无异样改变状况。6、椎管内若有占位灶，加强前后密度或信号变化状况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：1骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质构造状况。2、关节面、关节软骨、半月板等构造状况。3、关节腔状况。4、关节滑膜、滑膜囊状况。5、软组织状况。发现病灶则要求要点描绘部位、大小、形态、边沿、累专业word可编写.及或浸润四周构造状况，加强前后密度或信号变化状况。DSA诊断报告书写规范DSA诊断报告书写中均要求第一写明插管的方式、导管型号、导管地点。比较剂名称、浓度及剂量。注射比较剂方式及比较剂的流速、造影过程的

16、时间等等。一、心脏大血管DSA诊断报告：1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异样状况。2、各房室大小、形态有无异样状况。3、各房室及主、肺动脉及分支（包含瓣膜）的充盈状况，有无异样表现。二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：准时间次序描绘血管充盈显示状况各支血管散布，形态粗细、走行、地点、构造等状况。有无异样血供或病理循环状况。三、脑血管DSA诊断报告1、颈动脉造影：1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、地点与形态状况。2）大脑前动脉及各分支（包含回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，地点与形态状况。

17、3）大脑中动脉及各分支（包含额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、地点与形态状况。4）无异样血管，有无静脉早显成侧支循环。专业word可编写.5）有无动脉瘤或动静脉畸形。6）深部静脉的位直与形态状况。7）颈外动脉及各分支状况。2、椎动脉造影1）基底动脉地点、形态与充盈状况。2）大脑后动脉及各分支（包含中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈状况，管径粗细、地点与形态。3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、地点与形态状况。4）小脑后下动脉及各分支（包含蚓支及扁桃体支）充盈状况、地点与形态状况。5）有无动脉瘤或其余异样发现。四、四肢血管DSA诊断报告：1、比较剂名称、浓度、剂

18、量、导入门路。2、按次次描绘各段血管及各分支血管充盈显影状况，各血管散布、形态粗细、走向、地点、有无病理血管出现等等状况。报告审查制度1医学影像检查报告均由获得执业医师资格人员书写有关专业word可编写.的诊断报告，并提交上司医师审查。核片医师必然由获得主治医师职称以上的医师担当,达成当天诊断报告的审查.严禁未经上司医师审查出具有关的诊断报告。2核片医师对每份摄片必然查对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年纪，检查号，科别，住院号，床号，检查日期等基本信息能否符合，联合患者临床资料、有关检查资料及相应影像表现提出合理的建议或有关建议，审查报告时，要认真认真，不得遗漏。3核片医师对每份摄片必然查对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。以为不当者需实时与主管该病员的经治医师联系商议（亲自联系或请书写报告医师履行）4.一般状况影像报告必然两人以上签发，原则上审查医师职称、年资高于书写医师，审查医师可依据病例疑难程度提交上司医师审查，或提交集体阅片会商论经过。5核片医师在审查报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描绘用语，以及描绘与诊断结论的一致性