李廷玉-营养与喂养进展课件

1、儿童营养与喂养进展主要参考文献美国AAP 第七版营养手册婴儿营养原理及实践（第二版）Reginald C. Tsang，et al 中国营养学会“中国居民膳食参考摄入量”2013年发布内 容能量需求的再次下调蛋白质重要与适量脂肪（什么油最好）碳水化合物的重要性母乳喂养优点及禁忌症配方奶粉选择营养素参考值的意义 能量需求估计（EER) 中国2013版能量摄入参考值再次下调AAP: 0-3月（89体重kg100）175 kcal中国营养学会发布2013版膳食营养素参考摄入量(dietary reference intakes, DRIs)，90kal/kg.d3月龄，6kg,AAP 609kal/

2、d, 中国 540kal/d 例子：婴儿3月，体重6公斤，吃1200ml，是否合适？计算奶量： 6公斤，母乳67（70）kal/kg/d,配方奶（鲜牛奶）67kal/kg/d AAP：需609kal/d, 奶量870ml 中国 需540kal/d， 奶量800ml AAP: 婴儿期一般最大奶量不超过1000ml！宏量元素供能比儿童脂肪摄入占总能量百分比比成人高 1-3岁占30%-40%； 4-18岁占25%-35%； 成人占20%-35%）。儿童蛋白质摄入占总能量百分比比成人低 （1-3岁占5%-20%； 4-18岁占10%-30%； 成人占10%-35%）。碳水化合物摄入占总能量百分比在各年

3、龄段相当， 45-65能量摄入来自碳水化合物。蛋白能量（P：E）比值总能量和蛋白质的平衡被要求以维持适度的生长，尤其是营养不良者。体重增加得越快，食物中蛋白能量（P：E）比值越高。在营养不良婴儿的康复过程中，生长率在每天10g、30g、50g，需要的P：E比分别为5.6%、6.9%、8.1%。标准的配方奶和母乳期P：E比值分别大约为12%和8%。早产儿的蛋白质和能量需求（肠内营养）体重(g) 蛋白质(g/kg/d) 能量(kcal/kg/d） 能量/蛋白质500-700 4.0 105 2.6700-900 4.0 108 2.7900-1200 4.0 119 2.91200-1500 3.

4、9 125 3.21500-1800 3.6 128 3.51800-2200 3.4 131 3.8每天105-130 (kcal/kg/d） 能满足大部分早产儿生长每日纤维素摄入推荐量*摘自Trumbo等人的美国农业部刊55ND 参考值未确定乳糖不耐受通常乳糖酶的活性在孕晚期迅速升高4。因此，早产儿（34周胎龄）容易出现一过性的乳糖酶缺陷并伴随明显的临床表现。最近有研究表明，给与极度早产儿喂养只含有乳糖作为碳水化合物的配方奶可能增加喂养不耐受的风险，且该风险的发生与乳糖活性成反比。另一项针对母乳喂养的早产儿的研究显示了其体内较高的乳糖活性。因此，母乳中的乳糖可能比配方奶中的乳糖更易接受。继

5、发性乳糖酶缺陷随着小肠粘膜的成熟而逐步得到改善。更普遍的状况是乳糖酶活性在成长过程中4岁以遗传编程（常染色体隐性遗传）的方式逐渐衰退，以至于很多亚洲成年人的乳糖酶活性非常低。乳糖酶失活患病率最高的是远东地区，在美洲地区则因种族不同而异：白种人患病率约为15%-25%，亚洲人群高达90%2 脂类脂肪（甘油三酯）：1分子甘油和3分子脂肪酸，饱和脂肪酸， 单、多不饱和脂肪酸类脂(磷脂和固醇类)17脂 肪亚油酸的三级结构顺式(cis)-亚油酸和反式(trans)-亚油酸的三级结构反式顺式主要来源: 亚油酸主要存在植物油,坚果类(核桃,花生). 亚麻酸主要存在于植物油、深绿色蔬菜、深海鱼油及坚果类; 母

6、乳含有LA,LAL,ARA,DHA 饱和脂肪酸 油酸 亚油酸 亚麻酸 其他 菜油 13 20 16 9 42芝麻油 15 38 46 0.3 1猪油 43 44 9 0 324常见的植物油中脂肪酸组分常见油脂的脂肪酸组成摘自婴儿营养原理与实践P108*关于添加ARA和DHA无论是足月儿还是早产儿都可以将LA转换为ARA、将ALA转换为DHA；用稳定同位素标记13C或2H的前体脂肪酸来监测婴儿，用气相色谱/质谱法来检测标记的脂肪酸的血药浓度以及每个的标记了的代谢产物，Sauerwald 等和Uauy 等的研究表明，早产儿将LA和ALA转换为多不饱和脂肪酸的整体能力至少和足月儿是一样的；但早产儿能

7、力不足够。婴儿早产被认为是膳食LC-PUFA不足的最大危险因素，因为他们错过了大量的活化LC-PUFAs的积累，这些发生在怀孕的最后三个月，他们出生伴随很少的脂肪储备，他们的喂养方案通常包含最小量的LC-PUFA。更近的具有临床相关性的2项最近的试验，采用了DHA剂量反映估计在子宫的吸收率。这些试验还包括了母乳喂养的婴儿。两个试验都报道了心理发育得分在18到20月龄时没有差异。然而，更大、更有利的2项试验证明了女孩在心智发育分数，有4.5点(大约0.3个标准差)的改善，严重精神迟滞(心理发展成绩70)从对照组中的10.5%减少到高DHA组中的5%；虽然有一些建议LC-PUFA补充在18个月的年

8、龄时的好处，但早产儿LC-PUFA补充的长期效益仍不清楚。钙骨含有体内99的钙、80的磷和60%的镁。天然钙来源包括牛奶和其他奶制品，动物骨头和含量较少的一些蔬菜（附录J）。 维生素D和钙来源DIETSUNBIRTHvitD食物提供Ca奶制品、豆制品等母乳中的钙、磷含量初乳 成熟乳钙（g/L） 0.3 0.4磷（g/L） 0.2 0.2钙：磷= 2：1评估儿童对这些矿物质的需求（1）钙膳食摄入量；（2）在儿童组补钙前后用双能吸光测定法或其他技术，检测骨矿物质的含量；（3）流行病学研究儿童和成人的骨质量或骨折风险与童年时期钙的摄入量的相关性；（4）各种影像学技术：改进了测量整个人体和各部分的骨矿

9、含量的方法双能量X线吸收仪(DXA)，CT 和骨超声。超声波 筛查骨密度早产儿在妊娠的第三个阶段，宫内钙和磷的吸收率呈指数增加。降低的钙摄入在早产儿中非常常见，而且可能少于受孕后的需求。这将置早产儿于骨质发育不良的危险之中。在出生时体重低于1000克，钙和磷的摄入相当低的婴儿中，这是一个普遍存在的问题。美国儿科学会发布了一个临床报告，报道了早产儿补充钙和维生素D的摄入以防止骨质疏松的重要性。早产儿需钙人乳中钙和磷相对于子宫内的这些矿物质的吸收率是相当低的，虽然来自人乳的矿物质被很好地吸收（60%-70），但钙和磷的保留率远低于子宫内，导致发育为骨软化。需要补充钙和磷以维持最佳的钙平衡。目前，为

10、喂养早产儿的母乳强化剂(为母乳喂养的婴儿)和添加矿物质的特殊配方奶在美国销售(见附录D)。这些产品的使用，会使早产儿能得到与子宫内相似的净钙保留。出生体重1500g的早产儿出院后，从提供更高的矿物质摄入中可能会比从可利用的母乳或常规的以牛奶为基础的配方奶中更获益。青春期前的少年和青少年需钙钙的摄入量， 1300毫克/天（中国：11岁1200毫克/天，14岁1000毫克/天的摄入将支持理想的骨生长。除了钙的摄入量，运动是实现最大峰值骨量的一个重要方面。有证据表明，儿童和青少年期可能代表了实现从有规律的锻炼中获得长期的骨骼益处的一个重要时期。45最近的数据支持低骨量可能是儿童一些骨折的促进因素。母

11、乳喂养的禁忌症AAP规定4种情况不能母乳喂养：感染了人类免疫缺陷病毒(HIV)、人类T细胞嗜淋巴细胞的病毒(HTLV1型和2型)、未完成2周治疗的活动性肺结核的母亲，不能进行母乳喂养；患有先天性代谢疾病的婴儿如半乳糖血症，不应接受母乳喂养。如果乳母服用精神病药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂，用药期间可能会有很多问题。但少有资料说明婴儿小剂量、短期暴露于这些药物究竟有什么后果。乳母能够服用的药物对婴儿而言是安全的。医生应在查看药物使用库的相关数据后才建议乳母停止母乳喂养。该数据库网址是： 。确认奶量不足如果婴儿摄入奶量不足，会出现大便延迟、尿量减少、黄疸早现、嗜睡、体重减轻超过7%。生长曲线：监测

12、体重（25-30g/d)可以确认奶量是否不足。婴儿体重增长不足最大的可能就是奶量摄入不足。解决的办法是增加哺乳频率，比如，婴儿整夜睡着的，可唤醒让其夜间进食。乳母的营养妇女在哺乳期的膳食参考摄入量与孕期相当或更高。哺乳期能量需要增加到每天450到500千卡，适度增加平常均衡的饮食即可满足要求。虽然多数医生推荐哺乳期间继续使用孕期维生素，但这并非常规。哺乳期妇女维生素D的推荐摄入量是每天600 IU，最大剂量不超过每天4000 IU，哺乳期每天4000国际单位维生素D能显著增加母乳及婴儿血清的维生素D浓度。乳母钙需要1200mg/d;推荐每周食用1到2份深海鱼，可满足每日摄取平均200到300毫

13、克-3长链脂肪酸(二十二碳六烯酸(DHA) 需要。DHA有益于神经行为，可抵消可能摄入过量汞或其他污染物的风险。成功实施母乳喂养的十步法（WHO)1配置纸质版母乳喂养政策，供常规交流使用2培训全部卫生保健人员掌握实施母乳喂养政策的必要技能3向所有孕妇宣教母乳喂养的好处和母乳喂养的方法4产后1小时内帮助母亲开始母乳喂养5给母亲示范如何进行母乳喂养、如何维持哺乳，即使母子处于分离状况6不给母乳喂养的新生儿提供其他食物和水分，除非有医疗必要7确保母婴同室8鼓励按需母乳喂养9不给母乳喂养的婴儿提供人造奶嘴或安慰奶嘴10促进组建母乳喂养支持小组，将出院母亲转介给小组，以提供出院后支持摘自 Schanle

14、r RJ, Dooley S, Gartner LM, Krebs NF, Mass SB, eds. 内科医生母乳喂养手册。母乳蛋白质更优母乳含有的蛋白质9-14g/L，均值11.7g/L（Al）含有较高的半胱氨酸及半胱氨酸/蛋氨酸比例；配方奶粉含有的蛋白质14-16g/L，此浓度高于母乳蛋白质，为牛乳蛋白的低消化率提供一定的安全阈值；大豆为基础的配方奶含有更高量的蛋白质（16.5-19g/L)，以弥补更低的蛋白质消化率。婴儿配方奶粉成分必需营养素：模拟母乳的优点添加物质+不足成分，婴儿配方奶粉必需提供婴儿所需的29种物质，包括宏量营养素，维生素和矿物质其他添加成分：脂类（二十二碳六烯酸DH

15、A和花生四烯酸ARA）、益生菌、益生元和类胡萝卜素早产儿和足月儿可以利用-亚油酸和亚麻酸可以合成DHA和ARA，婴儿配方奶粉中已经含有-亚油酸和亚麻酸；益生菌可能促进人体健康的各种机制。一个可能机制是吸收有机酸，产生通过益生菌作为碳水化合物的厌氧发酵终产物。其他可能机制是通过益生菌与病原体竞争，直接或通过提供病原体生长排斥的条件，并通过产生特异性多糖刺激宿主产生免疫应答。(/grasnoticeinventory)AAP认为目前在婴儿配方奶中加入益生菌对于健康婴儿是安全的，但不适合喂养免疫功能不全或严重疾病的婴儿。目前还没有足够证据证明益生菌的临床效果，因此“不推荐在配方奶中常规添加益生菌”。

16、深度水解蛋白婴儿配方奶这类配方奶中的蛋白质是深度水解的，从而产生游离氨基酸、二肽、三肽以及短链多肽，这些水解物能使大多数婴儿不产生免疫反应。适用症：对牛奶蛋白和大豆蛋白过敏的婴儿。不含乳糖，某些情况下，含有大量的中链甘油三酯，因此常将其用于由胃肠道或肝胆疾病所致的明显消化不良的婴儿。深度水解蛋白配方奶的缺点是其口感不佳（由于某些特殊氨基酸和肽类有苦味）、费用较高，有时会导致高渗透压。益生元：除了乳糖外，人乳中含有更复杂的碳水化合物低聚糖，大约占碳水化合物的10%。这些低聚糖在小肠中不被消化，可在大肠中发酵，有助于维持大肠的酸性环境，以利于非致病的嗜酸菌生长，被称为益生元。添加这些益生元是为了促

17、进能保证肠道健康的菌群的生长，使其接近典型健康母乳喂养儿的肠道环境。 目前AAP还没有足够的证据证明在婴儿配方奶中加入益生元的益处。配方奶喂养时间及固体食物添加指南应当让婴儿自由摄取配方奶，目的是让其自由调节摄入量以满足自身所需能量。生后前3个月婴儿一般每天需摄入140-200ml/kg，每天可以为婴儿提供90135kcal/kg能量，使婴儿每天体重增长2530g；3-6月龄婴儿，体重每天约增加1520g，较前有所减少；6-12月龄婴儿体重每天增加1015g。如果摄入足够的母乳或配方奶，健康婴儿不需要额外的水，除非环境温度极高时。尽管由牛奶改造的配方奶能让大多数婴儿茁壮成长，但仍有小部分婴儿不

18、能耐受配方奶。吐奶、喷奶是头几个月婴儿的正常情况，只要体重在正常的增长则不需要调整喂养方案。便秘伴体重增加缓慢可能提示配方奶摄入不足。辅食添加应当在约6月龄时进行，前提是婴儿生长发育达到适宜程度（例如手眼协调，大脑控制）以及为满足婴儿生长的营养需求。有关辅食添加和母乳喂养的问题，AAP支持在约6月龄前纯母乳喂养（也就是所有的液体、能量、营养素都来自母乳，仅需补充少量的营养素）。6月龄后在添加固体食物的同时，继续母乳喂养或是用强化铁的配方奶喂养到一岁，不建议使用任何形式的普通牛乳喂养。以防出现摄入不足导致营养素缺乏，比如锌、必需脂肪酸以及其他重要的长链、多不饱和脂肪酸；同时也能避免在这一时期摄入某些过多的营养素，例如蛋白质和钠。食物过敏：90%来源于5种食物10%5%90%10%鸡蛋大豆 小麦 坚果 食物过敏牛奶AAP建议以下情况者食用大豆配方奶1.有半乳糖血症和遗传性乳糖酶缺乏的足月儿。2.已证实暂时性乳糖酶缺乏的足月儿。3.已证实有IgE相关的牛奶蛋白过敏，而对大豆蛋白不过敏的婴儿。4.家长为其选择素食饮食的足月儿。以下情况者不建议食用大豆配方奶：出生体重低于1800g的早