医务科临床医疗制度(草稿)

1、青岛开发发区第一一人民医医院医疗疗制度汇汇总急诊工作作制度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、急诊诊科全年年24小时时开诊。工作人人员必须须明确急急救工作作的性质质、任务务，严格格执行首首诊负责责制和各各项工作作制度。掌握急急救医学学理论和和抢救技技术。严严格履行行各级人人员职责责。二、急诊诊患者就就诊时，值班护护士应立立即通知知有关科科室值班班医师，同时予予以一定定处置（如测体体温、脉脉搏、血血压等），登记记姓名、性别、年龄、住址、来院准准确时间间、单位位等项目目。值班班医师在在接到急急诊通知知后，立立即接诊诊患者，进行处处理。对对拒绝来来急诊科科诊治患患者或接接急症通

2、通知后110分钟钟不到的的医师，急诊科科工作人人员有权权上报医医务部、门诊部部、医院院总值班班或相关关科室负负责人。四、急诊诊科各类类抢救药药品、器器材要准准备完善善，由专专人管理理，放置置固定位位置，经经常检查查，及时时补充更更新、修修理和消消毒，保保证抢救救需要。五、从事事急诊工工作的医医务人员员，对急急诊患者者要有高高度的责责任心和和同情心心，及时时、正确确、敏捷捷地进行行救治，严密观观察病情情变化,做好各各项记录录。疑难难、危、重症患患者应在在急诊科科就地组组织抢救救，待病病情稳定定后再护护送病房房。对需需立即进进行手术术治疗的的患者，应做好好相应术术前准备备后及时时送手术术室进行行手

3、术，急诊医医师应与与病房或或手术医医师做好好交班。任何科科室或个个人不得得以任何何理由或或借口拒拒收急、危、重重症患者者。六、由急急诊医师师决定急急诊患者者是否需需住院或或留观，特殊情情况可请请示上级级医师。急诊患患者如收收入急诊诊观察室室，由急急诊医师师书写病病历，开开好医嘱嘱，急诊诊护士根根据医嘱嘱对急诊诊患者密密切观察察病情变变化并做做好记录录，及时时有效地地采取治治疗措施施。患者者在急诊诊科留观观时间一一般不超超过722小时。七、遇重重大抢救救患者须须立即报报告医务务部、护护理部、门诊部部等。凡凡涉及法法律纠纷纷的患者者，在积积极救治治的同时时，要及及时向有有关部门门报告。八、各相相关

4、部门门应积极极配合急急诊工作作，检验验、影像像、药剂剂、介入入等724小小时提供供服务。 急诊预检检分诊工工作制度度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、急诊诊科预检检分诊必必须由熟熟悉业务务知识、责任心心强、临临床经验验丰富、服务态态度好的的护士担担任。二、预检检护士必必须坚守守岗位，不得擅擅自离岗岗，如有有事离开开时必须须由能力力相当的的护士替替代。三、预检检护士应应主动热热情接待待每一位位前来就就诊的患患者，扼扼要了解解病情，并进行行必要的的检查（T、PP、R、BP），根据据病情确确定就诊诊科室，办理手手续，并并通知相相关科室室急诊值值班医师。四、对危危重病患患者应先

5、先通知值值班医师作作紧急处处理，然然后办挂挂号手续续。五、注意意传染病病的预检检，以防防交叉感感染，做做好传染染病登记记工作。六、多发发伤的患患者或多多种（两两种以上上）疾病病共存的的患者就就诊时，应由病病情最危危重的科科室首先先负责诊诊治，其其他科室室密切配配合。八、遇突突发事件件、大批批患者来来院应立立即通知知科领导导、医务务部、医医院总值值班，以以便组织织抢救。有涉及及法律问问题的应应及时向向有关部部门报告告。九、预检检护士应应准确记记录患者者到达时时间、患患者送入入病区时时间。十、在预预检分诊诊过程中中遇有困困难时，及时向向护士长长汇报，或与有有关医师共共同商议议解决，以提高高预检分分

6、诊质量量。抢救室工工作制度度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、抢救救室专为为抢救病病人设置置，其他他任何情情况不得得占用，设有危危重症抢抢救流程程图。 二、一切切抢救药药品、物物品、器器械、敷敷料均须须放在指指定位置置，并有有明显标标记，不不准任意意挪用或或外借。 三、药品品、器械械用后均均需及时时清理、消毒，消耗部部分应及及时补充充，放回回原处，以备再再用。 四、每班班核对一一次物品品，班班班交接，做到帐帐物相符符。 五、无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，超过过一周时时重新灭灭菌。 六、每周周须彻底底清扫、消毒一一次，空空气消毒毒每天不不少于11次。室室内禁止止吸烟。

7、七、抢救救时抢救救人员要要按岗定定位，遵遵照各种种疾病的的抢救常常规程序序，进行行工作。 八、每次次抢救完完毕后，主持者者要及时时做现场场评论和和初步总总结，及及时做好好抢救登登记，书书写抢救救记录，总结抢抢救经验验。 急诊留观观制度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、不符符合住院院条件、但病情情尚需急急诊观察察的患者者，需有有急诊值值班医师或或门诊医医师的医医嘱，方方可留观观察室进进行观察察。留观观时间原原则上不不超过772小时时。二、办理理留观时时应提供供患者真真实姓名名、年龄龄、性别别、费用用类别（医保、自费），及时时交纳费费用。医医保患者者严格履履行医保保相应流流

8、程。三、急诊诊值班医师和和护士严严密观察察患者病病情、及及时治疗疗，按时时详细认认真地进进行交接接班工作作，必要要情况应应书面记记录。急急诊值班班医师早早晚各查查房一次次，随时时查看危危重患者者，及时时修订诊诊疗计划划，按规规定格式式及时限限书写病病历，记记录病情情（包括括辅助检检查）、处理经经过等，必要时时请相关关专业会会诊。急急诊科值值班护士士应主动动巡视患患者，按按时进行行诊疗护护理并及及时记录录、反映映情况。 四、值班班医师详详细了解解患者病病情，征征求患者者或家属属对诊疗疗方案的的意见，并签署署相关知知情同意意书或于于病历中中签字确确认。五、严格格执行留留观病人人登记制制度，记记录要

9、全全面、详详细、认认真。急诊绿色色通道管管理制度度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、管理理范畴 需要进进入急诊诊绿色通通道的患患者是指指在短时时间内发发病，所所患疾病病可能在在短时间间内（6小时时）危及及生命的的急危重重症患者者。这些些疾病包包括但不不限于：（一）急急性创伤伤引起的的体表开开裂出血血、开放放性骨折折、内脏脏破裂出出血、颅颅脑出血血、高压压性气胸胸等及其其他可能能危及生生命的创创伤；急急性心肌肌梗死、急性心心力衰竭竭、急性性脑卒中中、急性性颅脑损损伤、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种。（二）气气道异物物或梗阻阻、急性性中毒、电击伤伤、溺水水等；（三）急急性冠

10、脉脉综合症症、急性性肺水肿肿、急性性肺栓塞塞、大咯咯血、休休克、严严重哮喘喘持续状状态、消消化道大大出血、急性脑脑血管意意外、昏昏迷、重重症酮症症酸中毒毒、甲亢亢危象等等；（四）宫宫外孕大大出血、产科大大出血等等；（五）消消化性溃溃疡穿孔孔、急性性肠梗阻阻等急腹腹症；就诊时无无姓名（不知姓姓名）、无家属属、无治治疗经费费的“三无”人员也也在绿色色通道管管理范畴畴内。二、原则则（一）先先抢救生生命，后后办理相相关手续续。（二）全全程陪护护，优先先畅通。三、急诊诊绿色通通道流程程（一）急急诊抢救救1患者者到达急急诊科，分诊护护士将患患者送入入抢救室室，并迅迅速摆放放成患者者合适的的体位，给予吸吸氧

11、、生生命体征征监护、建立静静脉通道道、采取取血液标标本（常常规、生生化、凝凝血和交交叉配血血标本）备用，建立患患者急诊诊病历。2首诊诊医师询询问病史史、查体体、迅速速判断影影响生命命的主要要因素，下达抢抢救医嘱嘱、急会会诊医嘱嘱、检查查医嘱等等。3专科科医师在在到达急急诊科进进行急会会诊时，急诊医医师需陪陪同并介介绍病情情，专科科医师应应对患者者进行快快捷有效效的查体体，并向向急诊科科医师说说明专科科处理意意见。确确定收入入院患者者，应优优先入院院抢救，由专科科医师负负责将患患者转送送到指定定场所，如手术术室、IICU或或病区。4经急急诊科医医师评估估，患者者病情危危重需要要紧急施施行抢救救手

12、术的的，参照照我院急症手手术管理理制度规定施施行。5多发发性损伤伤或多器器官病变变的患者者，由急急诊科主主任或在在场的职职能部门门负责人人召集相相关专业业科室人人员并主主持会诊诊，根据据会诊意意见，由由可能威威胁到患患者生命命最主要要的疾病病所属专专业科室室接收患患者，并并负责组组织抢救救。会诊诊记录由由急诊科科完成，符合进进入ICCU标准准的患者者应收入入ICUU。6所有有急危重重症患者者的诊断断、检查查、治疗疗、转运运必须在在医师的的监护下下进行。（二）门门诊抢救救绿色通通道1门诊诊发现需需要抢救救患者，由接诊诊医师和和门诊护护士负责责现场抢抢救，组组织专科科医师进进行会诊诊，如诊诊断明确

13、确，可由由专科医医师接诊诊，决定定进一步步治疗，如不能能快速明明确诊断断，由接接诊医师师继续抢抢救，情情况允许许后护送送至急诊诊科。2接诊诊医师在在交接患患者时要要完成门门诊抢救救病历，与接收收医师进进行交接接。四、急诊诊绿色通通道的要要求（一）进进入急诊诊绿色通通道的患患者必须须符合本本制度所所规定的的情况。（二）在在确定患患者进入入绿色通通道后，凡不属属于本专专业授权权范围的的抢救要要尽快请请相应专专业医师师紧急会会诊。接接到会诊诊通知，在医院院医疗岗岗位的医医师100分钟内内到达现现场，如如有医疗疗工作暂暂不能离离开者，要指派派本专业业有相应应资质的的医师前前往。（三）进进入绿色色通道的

14、的患者医医学检查查结果报报告时限限1患者者到达医医学影像像科后，X线平平片、CCT检查查30分分钟内出出具检查查结果报报告（可可以是口口头报告告）。2超声声医师在在接到患患者后，30分分钟内出出具检查查结果报报告（可可以是口口头报告告）。3检验验科接受受到标本本后，330分钟钟内出具具常规检检查结果果报告（血常规规、尿常常规等，可电话话报告），600分钟内内出具生生化、凝凝血结果果报告，配血申申请300分钟内内完成（如无库库存血，则600分钟内内完成）。4执行行危急值值报告制制度（四）药药学部门门在接到到处方后后优先配配药发药药。（五）手手术室在在接到手手术通知知后，110分钟钟内准备备好手术

15、术室及相相关物品品，并立立即通知知手术相相关人员员到场，麻醉医师师进行麻麻醉评估估和选择择麻醉方方案。（六）患患者的病病情、各各种检查查和治疗疗方案等等均应根根据医院院患者者知情同同意告知知制度的规定定完成对对患者或或家属的的知情同同意告知知，并签签署相应应的知知情同意意书。（七）进进入急诊绿色通通道的患患者接受受就治时时在各医技技科室发发生的所所有费用用，均由由收款结结算处工工作人员员记录在在专用的的“患者者暂记账账本”上上，并有有相关记记录，上上报院领领导。院前急救救与急诊诊科交接接制度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、1220医师师接受任任务到达达现场后后对患者者

16、进行评评估，进进行初步步救治，并及时时与急诊诊科电话话联系（8699771120），告知知患者病病情，通通知急诊诊科做好好抢救准准备。二、急诊诊护士接接到急救救车转送送患者信信息时应应迅速做做好接诊诊准备并并通知急急诊科相相关专业业医师。三、救护护车到达达急诊科科后，1120医医护人员员与急诊诊科医护护人员一一道合理理安置病病人。四、接诊诊护士快快速评估估患者基基本情况况，根据据病情分分级安排排患者的的抢救或或就诊，协助将将患者安安全转移移至转运运床上。五、“1120”医师与与急诊医医师交接接病情及及诊治过过程；急急诊护士士观察患患者神志志、测量量生命体体征、检检查患者者皮肤情情况，询询问“1

17、200”护士对对病情的的处置措措施的执执行情况况，并将将以上情情况及时时向值班班医师汇汇报。六、“1120” 急救救人员将将接诊病病人的情情况详细细记录于于1220救护护车送入入急诊科科患者情情况登记记记录本本内，逐项填填写不可可漏项，送诊人人员和急急诊接诊诊的医护护人员在在记录本本内签名名。七、全部部交接完完成并经经急诊科科同意后后，1220医护护人员方方可离开开。入院制度度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、各有有关部门门（医务务部、护护理部、住院部部、门诊诊部、急急诊科及及各临床床科室等等）医务务人员应应通力合合作，保保证符合合收治标标准的患患者能够够尽快入入院治疗

18、疗。二、各临临床科室室应根据据各专业业疾病的的特点收收治患者者入院。在患者者入院、转科或或转院前前，需有有与病史史和体格格检查所所提示的的辅助于于诊断的的各类化化验和影影像学检检查。三、对符符合本科科室收治治标准的的患者，具有本本院执业业医师执执照的医医师才能能签发入入院证明明。入院院证明应应注明初初步诊断断，并告告知患者者及家属属初步的的诊治计计划、治治疗结果果等信息息，帮助助患者及及家属做做出住院院与否的的决定。四、普通通患者入入院可采采取直接接住院、协调护护理单元元住院、加床住住院、预预约住院院方式，医师并并提前告告知患者者住院的的方式。五、对急急诊或有有紧急需需求的患患者，优优先诊治治

19、，优先先入院。各护理理单元应应预留急急诊床位位，若护护理单元元无床，由床位位协调办办公室统统一协调调全院床床位，优优先收治治急诊病病人，任任何护理理单元不不得拒收收此类病病人。六、患者者入院前前需要交交纳预交交款，对对病情不不稳定需需要抢救救的患者者，必须须先进行行抢救，后补款款。七、医院院员工应应关注那那些在就就医过程程中存在在困难的的患者，如年老老体弱者者、残疾疾人、语语言交流流障碍和和听力受受损的患患者，提提供轮椅椅、翻译译等帮助助。八、患者者办理入入院手续续后，应应尽快到到相应病病区入住住；如未未入住，在院外外发生的的一切意意外，由由患者及及家属承承担责任任。患者者住院期期间不得得请假

20、离离院。患者病情情评估制制度生效日期期：20013年年10月月1日 修订订日期： 一、住院院患者在在住院期期间由有有资质的的医师、护士及及相关人人员对患患者进行行病情评评估。二、通过过询问病病史、体体格检查查和相关关辅助检检查等手手段，明明确患者者病情严严重程度度、心理理和生理理状况、营养状状况、治治疗依从从情况、家庭支支持情况况、医患患沟通情情况及自自理能力力等，以以此为依依据，制制定适宜宜有效的的诊疗方方案，保保证医疗疗质量和和患者安安全。三、患者者病情评评估的范范围是所所有住院院患者，尤其是是新入院院患者、手术患患者、危危重患者者、住院院时间30天天的患者者、155天内再再次住院院患者、

21、再次手手术患者者。四、应在在规定的的时限内内完成对对患者的的评估。五、执行行患者病病情评估估人员的的职责（一）在在科主任任（护士士长）指指导下，对患者者进行检检查、诊诊断、治治疗，书书写医嘱嘱和病历历。（二）随随时掌握握患者的的病情变变化，并并根据病病情变化化及疾病病诊疗流流程，适适时的对对患者进进行病情情评估。（三）在在对患者者进行病病情评估估的过程程中，应应采取有有效措施施，保护护患者隐隐私。（四）评评估结果果应告知知患者或或其委托托人，患患者不能能知晓或或无法知知晓的，必须告告知患者者委托的的家属或或其直系系亲属，必要时时取得其其知情签签字。（五）积积极参加加患者病病情评估估专业教教育、

22、培培训工作作，掌握握专门的的病情评评估知识识和技能能，定期期参与考考核，持持续改进进评估质质量。六、医师师对患者者病情评评估（一）医医师对患患者的病病情评估估主要通通过询问问病史、体格检检查和相相关辅助助检查等等手段进进行。（二）按按照相关关制度，在规定定时限内内完成首首次病程程记录、入院记记录等病病历书写写。新入入院患者者还应在在入院224小时时内填写写患者者病情评评估表。（三）手手术（或或介入诊诊疗）患患者还应应在术前前依照手术风风险评估估制度进行术术前评估估。（四）患患者在入入院后发发生病重重、病危危等特殊殊情况的的，主管管医师应应及时向向上级医医师请示示，科内内应组织织再次评评估。必必

23、要时申申请全院院会诊，进行集集体评估估。（五）住住院时间间30天天的患者者、155天内再再次住院患患者、再再次手术术患者，主管医师应应按照相相应的评评估要求求进行病病情评估估，重点点针对患患者长期期住院、再次入院的的原因、再次手手术原因因进行评评估。（六）患患者入院院经正确确评估后后，本院院不能治治疗或治治疗效果果不能肯肯定的，应及时时与家属属沟通，协商在在本院或或者转院院治疗，并做好好必要的的知情告告知。（七）对对出院患患者要进进行出院院前评估估，完成成出院记记录，评评估内容容包括：患者现现状、治治疗效果果、随访访事项、饮食注注意事项项、康复复注意事事项及尚尚未解决决的问题题等。七、护理理对

24、患者者的病情情评估（一）初初次评估估：1责任任护士在在患者入入院后22小时内内完成初初次评估估并记录录，主要要内容包包括：生理状状态；心理状态；费用支支付及经经济状况况；营养状状况；自理能能力和活活动耐受受力；患者安安全；家庭支支持；教育需需求；疼痛和和症状管管理；出院后后照顾者者和居住住情况。2鼓励励患者/家属参参与治疗疗护理计计划的制制定和实实施，并并提供必必要的教教育及帮帮助、（二）再再次评估估1护士士至少每每班对危危重、手手术前一一天、手手术当天天、术后后三天内内患者进进行评估估、记录录，主要要内容：按医嘱嘱定期测测量生命命体征；生理状状态；心理状状态；营养状状况；自理能能力和活活动耐

25、受受力；患者安安全；家庭支支持；教育需需求；疼痛和和症状管管理；治疗依依从性。2在下下列情况况下，需需对患者者及时评评估及记记录；评评估重点点内容按按医嘱及及病情需需要决定定。判断患患者对药药物、治治疗及护护理的反反应；病情变变化；创伤性性检查；镇静/麻醉前前后。八、教育育监督考考核机制制（一）对对于具备备患者病病情评估估资质的的临床医医师及其其他岗位位卫生技技术人员员，由医医务部、护理部部每年组组织1-2次患患者病情情评估培培训和教教育，提提高评估估工作质质量。（二）本本制度执执行情况况将纳入入到医院院医疗质质量管理理考核体体系中，与评优优选先、职称晋晋升和奖奖金挂钩钩。（三）医医务部、护理

26、部部、质管管办等职职能部门门对患者者病情评评估工作作开展情情况进行行不定期期监督检检查，检检查过程程中发现现的问题题及时反反馈给相相关科室室，并限限期整改改。（四）对对于在执执行患者者病情评评估过程程中存在在重大失失误，造造成恶劣劣影响者者，相关关职能部部门将根根据医院院相关规规定严肃肃处理。患者出院院、随访访及复诊诊预约制制度生效日期期：20013年年10月11日 修订订日期： 一、患者者出院应应由主治治医师以以上（包包括主治治医师）在评估估患者健健康状况况、治疗疗情况、家庭支支持能力力及当地地卫生资资源等基基础上，按照本本科的具具体要求求决定。主管医师在在评估病病人需求求的基础础上，根根据

27、病人人的需要要制定相相应的出出院计划划。如果果病人有有特殊治治疗需求求，应及及早制定定出院计计划，必必要时鼓鼓励患者者及家属属一起参参与。二、制定定出院计计划后，主管医师应应提前向向患者或或家属告告知，包包括拟定定出院时时间、出出院带药药、合适适的交通通工具、出院后后去向等等。三、医师师、护士士应根据据病情为为出院患患者提供供必要的的服药指指导、营营养指导导、康复复训练指指导、生生活或工工作中的的注意事事项等信信息服务务。四、医师师应向每每一位出出院患者者提供出出院记录录的副本本。依患患者需要要，还应应开具诊诊断证明明等医疗疗文书。五、患者者出院当当天，医医师下达达出院医医嘱，并并与护士士协调

28、出出院过程程，联系系提供必必需的服服务，根根据患者者病情帮帮助其选选择合适适的交通通工具，让患者者安全地地出院。六、病情情不宜出出院而患患者或家家属要求求自动出出院者，医师应应加以劝劝阻，充充分说明明继续治治疗的重重要性及及自动出出院可能能造成的的不良后后果，如如劝阻无无效，应应报请科科主任或或副主任任医师以以上（含含副主任任医师）批准，由患者者或其委委托代理理人签署署相关知知情同意意文书后后办理出出院手续续，方可可离院。如患方方拒绝签签名，医医师在病病程记录录中写明明知情同同意告知知情况及及患方拒拒绝签字字的情况况，请在在场的第第三方证证人（如如另外一一名医师师或护士士）签名名并留下下联系方

29、方式，书书写者签签名。七、医师师通知出出院而拒拒绝出院院者，应应积极劝劝导并向向患方发发出出出院通知知书，必要时时报告医医务部、保卫部部和患者者所在单单位或有有关部门门，共同同协助做做好出院院工作。八、随访访及复诊诊预约制制度（一）随随访对象象：出院院后需院院外继续续治疗、康复和和定期复复诊的患患者均在在随访范范围内。（二）随随访方式式：包括电电话随访访、接受受咨询、上门随随诊、书书信联系系等。（三）随随访时间间：应根根据患者者病情和和治疗需需要具体体制定。（四）随随访内容容：包括括了解患者者出院后后的治疗疗效果、病情变变化和恢恢复情况况，指导导患者如何何用药、如何康康复、何何时回院院复诊、病

30、情变变化后的的处置意意见等专专业技术术性指导导等。（五）负负责随访访的医务务人员由由科主任任、护士士长和患患者住院院期间的的主管医师负负责。首首次随访访由副主主任医师以以上人员员进行，其后由由主管医师负负责，并并根据随随访情况况决定是是否与上上级医师师、科主主任一起起随访。随访情情况由主主管医师按按要求填填写在出院病病人随访访登记本本上。（六）出出院患者者的首次次复诊预预约应由由主管医师在在患者出出院时完完成。患患者复诊诊时由门门诊医师师根据患患者病情情进行下下一次复复诊预约约，保证证治疗的的连续性性。（七）科科主任应应对出院院患者随随访和复复诊预约约情况至至少每月月检查一一次，对没有有按要求

31、求进行随随访的医医务人员员进行督督促。医医务部、护理理部对各各临床科科室的出出院患者者随访情情况定期期检查督督导，并并将检查查情况及及时反馈馈，促进进随访预预约管理理工作持持续改进进。手术部位位识别标标示制度度生效日期期：20013年年10月111日 修订日日期： 一、本制制度主要要适用于于双侧、多重结结构（手手指、脚脚趾等）、多平平面部位位（如脊脊柱）及及其它需需要标示示的手术术。其他他有创操操作参照照执行。二、择期期及限期期手术，手术医医师应在在手术当当天患者者进入手手术室之之前，征征得患者者和（或或）家属属同意后后进行标标记。急急症手术术，应在在责任医师确确定手术术方案后后于术前前由手术

32、术医师在在取得患患者和（或）家家属同意意后进行行标记。三、标示示需由手手术医师师进行，主刀进进行确认认。必须须在取得得患者和和（或）家属的的同意后后、患者者家属或或监护人人在场的的情况下下方可进进行。如如患者意意识不清清且无家家属在场场的情况况下，须须有至少少2名手手术医师师共同确确认标示示。四、在手手术操作作开始前前，手术术医师应应再一次次根据病病历资料料，结合合手术部部位标示示进行患患者及手手术部位位核对，待准确确无误后后，手术术方可开开始。六、下列列部位手手术需进进行手术术部位识识别标示示：1左右右脑手术术 2左右右耳手术术 3左右右眼手术术 4左右右侧颈部部手术 5左右右侧乳房房手术

33、6左右右侧胸腔腔手术 7左右右上肢手手术 8左右右下肢手手术 9左右右侧肾脏脏手术 10左左右侧腹腹股沟手手术 11脊脊柱手术术12周周围血管管手术 以上手术术部位，不论是是否有伤伤口、纱纱布、石石膏、牵牵引等，均需进进行手术术部位标标示。七、标示示方法 （一）在在手术部部位标以以手术切切开线或或“十”字，并并标明左左右侧（眼科手手术左右右以OSS/ODD表示，余以LL/R表表示）。如左眼眼手术，则在左左侧额部部皮肤上上划“十”字形标标志，并并标明“OS”；右前前臂手术术，则在在右前臂臂划手术术切开线线，并标标明“R”。（二）手手术部位位已有纱纱布、石石膏、牵牵引架等等时，统统一标记记在包扎扎

34、物上方方5公分分左右（约2-3横指指）处，以“十”字标示示并标明明左右侧侧。手术安全全核查制制度生效日期期：20013年年10月1日 修订订日期： 一、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻醉医师师和手术术室护士士三方（以下简简称三方方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。二、本制制度适用用于各级级各类手手术，其其他有创创操作可可参照执执行。 三、手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。 四、手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执

35、行并并逐项填填写手手术安全全核查表表，并并互相监监督。五、实施施手术安安全核查查的内容容及流程程。（一）麻麻醉实施施前：三三方按手术安安全核查查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、住住院号）、手术术方式、知情同同意情况况、手术术部位与与标识、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、静脉通通道建立立情况、患者过过敏史、抗菌药药物皮试试结果、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料等内容容。（二）手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并确认认风险预预警等内内容。手手术物品品准备情情况的核

36、核查由手手术室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。（三）患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术中用用药、输输血的核核查，清清点手术术用物，确认手手术标本本，检查查皮肤完完整性、动静脉脉通路、引流管管，确认认患者去去向等内内容。（四）三三方确认认后分别别在手手术安全全核查表表上签签名。六、手术术安全核核查必须须按照上上述步骤骤依次进进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。七、术中中用药、输血的的核查：由麻醉醉医师或或手术医医师根据据情况需需要下达达医嘱并并做好相相应记录录，由手手术室护

37、护士与麻麻醉医师师共同核核查。八、住院院患者手术安安全核查查表应应归入病病历中保保管，非非住院患患者手手术安全全核查表表由手手术室负负责保存存一年。九、手术术科室、麻醉科科与手术术室的负负责人是是本科室室实施手手术安全全核查制制度的第第一责任任人。应应加强对对本科室室手术安安全核查查制度实实施情况况的监督督与管理理，提出出持续改改进的措措施并加加以落实实。手术风险险评估制制度生效日期期：20013年年10月11日 修订日日期： 一、手术术医师及及麻醉师师在术前前应对手手术患者者在手术术切口清清洁程度度、麻醉醉分级以以及手术术持续时时间等方方面进行行风险评评估，制制定出安安全、合合理、有有效的手

38、手术计划划和麻醉醉方式。二、手术术患者均均应进行行手术风风险评估估。三、手术术医师、麻醉师师对患者者进行手手术风险险评估时时要严格格根据病病史、体体格检查查、影像像与实验验室资料料、临床床诊断、拟施手手术风险险与利弊弊进行综综合评估估。四、手术术医师、麻醉师师应根据据评估的的结果与与术前讨讨论制定定出安全全、合理理、有效效的手术术计划和和麻醉方方式。必必须做好好必要的的术前知知情告知知，以患患者易于于理解的的方式告告知患者者或者其其委托人人手术方方案、手手术可能能面临和和发生的的风险、替代医医疗方案案等，并并嘱患者者或委托托人签字字。五、对于于高风险险患者，应及时时向医疗疗组长和和科主任任请示

39、，请医疗疗组长和和科主任任再次评评估，必必要时可可报告医医务部申申请院内内大会诊诊，再进进行评估估。六、患者者经评估估后，本本院不能能治疗或或治疗效效果不能能肯定的的，应及及时与家家属沟通通，协商商在本院院或者转转院治疗疗，并做做好必要要的知情情告知。急症手术术管理制制度生效日期期：20013年年10月11日 修订日日期： 一、急症症手术主主要是指指：（一）急急诊科收收治的急急危重症症患者需需紧急施施行的手手术。（二）住住院患者者因病情情变化可可能在短短时间内内危及生生命，需需立即施施行的手手术。（三）急急症介入入治疗按按照急症症手术进进行管理理。二、急诊诊患者的的急症手手术（一）急急诊科医医

40、师评估估患者病病情危重重需要紧紧急施行行抢救手手术，立立即通知知相关专专业科室室会诊。（二）在在专科医医师到达达急诊室室之前由由急诊科科医师负负责抢救救患者，专科医医师到达达会诊，与急诊诊科医师师交接，共同救救治患者者，待患患者一般般情况允允许后，由专科科医师开开具入院院证明，安排相相关医护护人员护护送患者者至手术术室。（三）尽尽快完善善术前准准备，包包括完善善必要的的辅助检检查，完完成药物物过敏试试验、血血型鉴定定及交叉叉配血试试验等工工作，并并留取血血样备查查。（四）专专科医师师填写发发送手术术申请单单，电话话通知手手术室做做好术前前准备，通知麻麻醉值班班医师。（五）完完成知情情同意告告知

41、，患患者（家家属）签签署手手术知情情同意书书、麻醉同同意书等三、住院院患者的的急症手手术（一）住住院患者者在急症症手术前前，完成成必需的的辅助检检查、输输血前准准备等工工作，必必要时留留取血样样备查。（二）按按照手手术分级级管理办办法的的有关要要求明确确手术权权限，制制定手术术方案。（三）填填写发送送手术申申请单，电话通通知手术术室做好好术前准准备，通通知麻醉醉值班医师。（四）完完成知情情同意告告知，患患者（家家属）签签署手手术知情情同意书书、麻醉同同意书等。（五）严严格按照照手术术安全核核查制度度、围手术术期管理理制度等有关关制度进进行急症症手术管管理。四、急症症手术的的术后管管理，参参照医

42、院院关于手手术及有有创操作作的其他他制度和和规定严严格执行行。介入诊疗疗技术临临床应用用管理制制度生效日期期：20013年年5月66日 修订日日期： 一、本制制度所称称介入诊诊疗技术术是应用用现代高高科技手手段进行行的一种种微创性性治疗，即在医医学影像像设备的的引导下下，将特特制的导导管、导导丝等精精密器械械引入人人体，对对体内病病灶进行行诊断和和局部治治疗。二、从事事介入诊诊疗技术术人员基基本要求求（一）介介入诊疗疗医师资资质要求求1取得得医师师执业证证书，执业范范围为内内科专业业、外科科专业及及影像诊诊断与放放射治疗疗专业医医师。2有33年以上上心血管管内科、心血管管外科、胸外科科或其他他

43、相关专专业临床床诊疗工工作经验验，具有有主治医医师以上上（含主主治医师师）专业业技术任任职资格格。3拟从从事介入入诊疗技技术的医医师需经经过本院院或卫生生部认定定的其他他介入诊诊疗技术术培训基基地的系系统培训训并考核核合格。（二）其其他相关关卫生专专业技术术人员经过介入入诊疗技技术相关关专业系系统培训训并考核核合格。（三）医医院对从从事介入入诊疗技技术的工工作人员员实行授授权制，未取得得医院授授权的人人员不得得从事介介入诊疗疗技术相相关工作作。三、设备备及设施施符合国国家相关关要求。 四、介入入诊疗技技术管理理我院介入入诊疗技技术按照照手术及及有创操操作的相相关制度度严格管管理，具具体可参参照

44、我院院查对对制度、病病例讨论论制度、患患者知情情同意告告知制度度、围手术术期管理理制度、手手术分级级管理制制度、手术术安全核核查制度度、手术风风险评估估制度等相关关制度。（一）严严格遵守守介入诊诊疗技术术操作规规范和诊诊疗指南南，根据据患者病病情、可可选择的的治疗方方案、患患者经济济承受能能力等因因素综合合判断治治疗措施施，因病病施治，合理治治疗，严严格掌握握介入诊诊疗技术术的适应应症与禁禁忌症。（二）在在实施介介入诊疗疗技术前前，必须须经2名名（其中中至少11名为副副主任医师）以上专专业技术术任职资资格的医医师决定定，术者者由具有有介入诊诊疗技术术临床应应用能力力的本院院医师担担任，术术后制

45、定定合理的的治疗与与管理方方案。（三）实实施介入入诊疗技技术前，应当向向患者和和其家属属告知手手术目的的、手术术风险、使用高高值耗材材、术后后注意事事项、可可能发生生的并发发症及预预防措施施等，并并签署知知情同意意书。（四）开开展介入入诊疗技技术的科科室必须须制定并并发症等等紧急情情况处理理的应急急预案和和流程，主管医师应应全程参参与介入入诊疗过过程，密密切观察察患者病病情变化化，与介介入诊疗疗技术实实施医师充充分做好好相应的的急救准准备工作作，切实实保障患患者医疗疗安全。（五）建建立健全全介入诊诊疗后随随访制度度，定期期进行随随访、记记录。（六）医医院和科科室应定定期进行行介入诊诊疗技术术临

46、床应应用能力力评价，包括病病例选择择、手术术成功率率、严重重并发症症，死亡亡病例，医疗事事故发生生情况，术后病病人管理理，病人人生存质质量，随随访情况况和病历历质量等等，必要要时实施施再授权权，保证证介入诊诊疗技术术质量持持续改进进。（七）其其他管理理要求1建立立介入诊诊疗技术术器材购购入、使使用登记记制度。必须使使用经药药品监督督管理部部门审批批的、经经医院统统一采购购的介入入诊疗技技术器材材，不得得通过器器材谋取取不正当当利益。在介入入诊疗病病人住院院病历中中手术记记录部分分，留存存介入诊诊疗器材材条形码码或者其其他合格格证明文文件，保保证器材材来源可可追溯。不得违违规重复复使用一一次性介

47、介入诊疗疗器材。2影像像科制定定仪器的的管理、使用和和日常维维护的相相关规定定，设备备的定期期检修及及保养等等参照我我院设备备部的相相关规定定执行。3介入入手术室室纳入全全院感染染管理监监测范围围，按照照医院感感染管理理的相关关制度严严格管理理。4按照照我院放射诊诊疗工作作人员健健康监护护制度、放放射防护护安全管管理制度度及放射诊诊疗质量量保证制制度等等的相关关规定，规范人人员健康康维护、环境保保护、放放射诊疗疗质量和和辐射安安全保障障等工作作。5介入入诊疗工工作人员员每年应应参加相相关的继继续医学学教育，加强培培训学习习。6严格格执行国国家物价价、财务务政策，按照国国家规定定收费。医疗技术术

48、临床应应用管理理制度生效日期期：20013年年7月11日 修订日日期： 一、本制制度所称称医疗技技术，是是指医务务人员以以诊断和和治疗疾疾病为目目的，对对疾病作作出判断断和消除除疾病、缓解病病情、减减轻痛苦苦、改善善功能、延长生生命、帮帮助患者者恢复健健康而采采取的诊诊断、治治疗措施施。二、医务务人员开开展医疗疗技术临临床应用用应当遵遵守本制制度。三、医疗疗技术临临床应用用应当遵遵循科学学、安全全、规范范、有效效、经济济、符合合伦理的的原则。四、医院院对医疗疗技术实实行分类类、分级级管理。五、医疗疗技术按按照安全全性、有有效性确确切程度度分为三三类：第一类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切

49、，医院通通过常规规管理在在临床应应用中能能确保其其安全性性、有效效性的技技术。第二类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切，涉及一一定伦理理问题或或者风险险较高，需要上上级卫生生行政部部门加以以控制管管理的医医疗技术术。第三类医医疗技术术是指具具有下列列情形之之一，需需要卫生生行政部部门加以以严格控控制管理理的医疗疗技术（目录附附后）：（一）涉涉及重大大伦理问问题；（二）高高风险； （三）安安全性、有效性性尚需经经规范的的临床试试验研究究进一步步验证；（四）需需要使用用稀缺资资源；（五）卫卫生部规规定的其其他需要要特殊管管理的医医疗技术术。 六、医疗疗技术临临床应用用管理实实行医院院医疗质质量

50、与安安全管理理委员会会与科室室质量与与安全管管理小组组两级管管理。医医务部负负责监督督各种医医疗技术术相关规规章制度度的落实实。七、医院院依法对对第一类类医疗技技术的临临床应用用能力进进行审核核。第二二类医疗疗技术临临床应用用前需由由医务部部负责向向卫生厅厅提出申申请，在在卫生行行政部门门审核通通过后方方可实施施。八、在上上级卫生生行政部部门或本本院对相相应类别别医疗技技术临床床应用能能力审核核通过的的基础上上，由医医院医疗疗质量与与安全管管理委员员会组织织对手术术、介入入、麻醉醉等高风风险技术术项目操操作人员员进行资资格的许许可授权权、考评评复评及及再评估估的动态态管理。（一）资资格授权权依

51、照以以下流程程：首先先医务人人员向本本科室质质量与安安全管理理小组申申报个人人的资质质能力，科室质质量与安安全管理理小组进进行初步步考评，考评结结果提交交医院医医疗质量量与安全全管理委委员会进进行最终终认定，必要时时还应同同时提交交上级卫卫生行政政部门审审定。（二）两两级组织织根据医医疗技术术的类别别及要求求，定期期对操作作人员的的资质能能力进行行复评，对不符符合资质质能力要要求的人人员，取取消或降降低其相相应项目目操作资资格。（三）对对取消或或降低操操作资格格的人员员，医院院医疗质质量与安安全管理理委员会会将责成成科室质质量与安安全管理理小组对对其进行行为期11个月到到1年不不等的考考察。考

52、考察期满满后，对对其进行行再评估估，考评评通过则则可恢复复其操作作资格。（四）医医院建立立医疗技技术人员员资质能能力的数数据库，并根据据考评、复评、再评估估结果实实时更新新。九、各专专业开展展医疗新新技术，必须保保障应用用的安全全性、有有效性、效益性性和合理理性，并并严格按按照有关关制度申申报（具具体参见见新技技术准入入及临床床应用管管理制度度）。十、医院院实行手手术准入入制，将将手术分分为四个个等级，只允许许具有相相应等级级或以上上资格的的手术者者独立操操作(具具体参见见手术术分级管管理制度度)。十一、各各专业所所开展的的各种诊诊疗技术术必须符符合诊疗疗技术规规范，不不得将不不成熟的的技术应

53、应用于临临床诊疗疗工作中中。从事事医疗诊诊疗活动动的医务务人员，必须是是经过注注册的卫卫生技术术人员，不允许许非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。各各种有创创的操作作技术项项目在独独立操作作之前必必须经过过培训，经科室室质量与与安全管管理小组组考核批批准后，才能单单独操作作。十二、临临床开展展的医疗疗技术(包括手手术、有有创操作作)在开开展前，必须按按照有关关规定进进行术前前讨论，严格控控制适应应症、禁禁忌症以以及其他他替代疗疗法实施施的可行行性。做做好充分分的术前前准备，包括医医患沟通通、患者者的知情情同意、术前病病情评估估、术中中术后可可能出现现的意外外及防范范措施等等。十三、凡凡发生医医

54、疗技术术损害的的，操作作人要立立即报告告医疗组组长、科科主任，在积极极迅速进进行补救救的同时时须上报报医务部部，如需需要，医医务部组组织相关关科室力力量进行行全力补补救，将将损害降降到最低低程度。十四、临临床已开开展的医医疗技术术，当技技术力量量、设备备和设施施发生改改变，可可能会影影响到医医疗技术术的安全全和质量量时，经经医疗质质量与安安全管理理委员会会讨论后后，医院院下达中中止此项项技术开开展的指指令，有有关科室室必须服服从，不不得违反反。十五、医医务人员员在医疗疗技术临临床应用用过程中中有违反反执业业医师法法、医疗机机构管理理条例、医医疗事故故处理条条例和和人体体器官移移植条例例等法法律

55、、法法规行为为的，按按照有关关法律、法规处处罚。十六、临临床科研研项目中中使用医医疗技术术的，也也须按照照本制度度要求严严格管理理。附件：第第三类医医疗技术术目录第三类医医疗技术术目录一、涉及及重大伦伦理问题题，安全全性、有有效性尚尚需经规规范的临临床试验验研究进进一步验验证的医医疗技术术：克隆隆治疗技技术、自自体干细细胞和免免疫细胞胞治疗技技术、基基因治疗疗技术、中枢神神经系统统手术戒戒毒、立立体定向向手术治治疗精神神病技术术、异基基因干细细胞移植植技术、瘤苗治治疗技术术等。二、涉及及重大伦伦理问题题，安全全性、有有效性确确切的医医疗技术术：同种种器官移移植技术术、变性性手术等等。三、风险险

56、性高，安全性性、有效效性尚需需验证或或者安全全性、有有效性确确切的医医疗技术术：利用用粒子发发生装置置等大型型仪器设设备实施施毁损式式治疗技技术，放放射性粒粒子植入入治疗技技术，肿肿瘤热疗疗治疗技技术，肿肿瘤冷冻冻治疗技技术，组组织、细细胞移植植技术，人工心心脏植入入技术，人工智智能辅助助诊断治治疗技术术等。四、其他他需要特特殊管理理的医疗疗技术：基因芯芯片诊断断和治疗疗技术，断骨增增高手术术治疗技技术，异异种器官官移植技技术等。新技术准准入及临临床应用用管理制制度生效日期期：20013年年6月11日 修订日日期：220111年7月月6日医疗新技技术是指指近年来来在国内内外医学学领域具具有发展

57、展趋势的的新项目目(即通通过新手手段取得得的成果果)，在在本院尚尚未开展展过的项项目和尚尚未使用用的临床床医疗新新手段。第一章医医疗新技技术准入入及管理理一、医疗疗新技术术准入及及临床应应用管理理组织医院医疗疗质量与与安全管管理委员员会全面面负责新新技术的的准入及及临床应应用管理理工作；科室医医疗质量量与安全全管理小小组负责责科室拟拟开展新新技术的的初审及及新技术术开展的的日常监监督工作作；医务务部具体体负责新新技术的的申报登登记及新新技术临临床应用用情况的的动态管管理。二、新技技术准入入管理（一）医医疗新技技术准入入管理按按照卫生生部医医疗技术术临床应应用管理理办法的要求求实行分分类管理理。

58、具体体分为：第一类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切，医疗机机构通过过常规管管理在临临床应用用中能确确保其安安全性、有效性性的技术术。第二类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切，涉及一一定伦理理问题或或者风险险较高，卫生行行政部门门应当加加以控制制管理的的医疗技技术。第三类医医疗技术术是指具具有下列列情形之之一，需需要卫生生行政部部门加以以严格控控制管理理的医疗疗技术：涉及重重大伦理理问题；高风险险； 安安全性、有效性性尚需经经规范的的临床试试验研究究进一步步验证；需要使使用稀缺缺资源；卫生部部规定的的其他需需要特殊殊管理的的医疗技技术。（二）新新技术准准入必备备条件1拟开开展新技技术应

59、符符合相应应国家的的相关法法律法规规和各项项规章制制度；2有卫卫生行政政部门批批准的相相应诊疗疗科目；3拟开开展新技技术的主主要人员员为具有有执业资资格并在在本院注注册、能能够胜任任该项医医疗技术术临床应应用的专专业人员员；4有与与开展该该项新技技术相适适应的设设备、设设施和其其他辅助助条件，并具有有相应的的资质证证明；5医院院伦理委委员会审审查通过过；6新技技术承担担科室及及主要人人员近33年相关关业务无无不良记记录；7有拟拟开展新新技术相相关的管管理制度度和质量量保障措措施；8符合合卫生行行政部门门规定的的其他条条件。（三）新新技术准准入审批批流程凡引进本本院尚未未开展的的新技术术、新项项

60、目，首首先需由由所在科科室进行行可行性性研究，在确认认其安全全性、有有效性及及具备相相应的技技术条件件、人员员和设施施的基础础上，经经科室集集中讨论论和科主主任同意意后，填填写拟拟开展医医疗新技技术申报报审批表表（以以下简称称“审批表表”）交医医务部组组织审核核和集体体评估。1拟开开展新技技术属一一类技术术的，科科室填写写“审批表表”向医务务部申请请，由医医务部组组织审核核和集体体评估，经分管管院长批批准后开开展。2拟开开展新技技术属二二类技术术的，由由医务部部委托科科室质量量与安全全管理小小组依据据相关技技术规范范和准入入标准进进行初步步评估，形成可可行性研研究报告告；提交交医务部部后155