医疗系列制度

1、 PAGE 361医疗疗质量管管理制度度1、医院院实行全全面质量量管理。坚持以以病人为为中心，以质量量为核心心的方针针，最大大程度地地满足不不同人群群的不同同需求。2、医院院成立院院科二级级质量管管理组织织，制定定质量管管理方案案，实行行质量管管理责任任制，进进行质量量控制、质量评评价、质质量监督督和质量量否决。3、严格格认真地地实施医医疗技术术常规和和技术操操作规程程。4、树立立质量管管理的人人本原则则，加强强对职工工的质量量教育，提高职职工素质质，调动动职工的的积极性性，落实实全员岗岗位质量量控制职职责，落落实全员员质量考考核。 5、质量量管理必必须重视视预防质质量缺陷陷的产生生和发展展，

2、重视视环节质质量因素素，对医医疗服务务的每一一个工作作环节，每一项项操作进进行严格格的质量量控制。6、医院院质量管管理必须须落实安安全医疗疗原则，以保证证病人的的生命、健康不不因医疗疗失误而而受到侵侵犯，减减少医院院的经济济风险及及医务人人员的职职业风险险。7、质量量管理要要贯彻质质量成本本原则，让病人人以较低低的费用用，获得得较高质质量的医医疗服务务。8、质量量管理工工作应有有文字记记录，并并由质量量管理组组织形成成报告，定期逐逐级上报报。2医疗疗质量评评析制度度1、医院院成立医医疗质量量管理委委员会，下设办办公室，负责医医疗质量量的检查查、评价价、分析析。医院院的各项项制度是是保证医医疗质

3、量量的基础础，各级级医护人人员的质质量意识识、理论论水平、技术能能力是质质量保证证的前提提，管理理人员的的检查、督促、奖惩是是质量改改进的有有效手段段。2、医疗疗质量实实行二级级评析制制度，即即各级医医护人员员由科主主任、护护士长评评析，科科室由医医院质量量管理委委员会评评析。个个人每年年评析一一次，记记入个人人技术档档案。科科室每月月评析一一次，其其分数作作为科主主任和科科室奖金金发放系系数的参参考依据据。每季季度由医医院质量量管理委委员会对对全院的的医疗质质量作出出评析报报告，向向院长报报告。3、评析析材料来来源于三三个方面面：日常常检查、统计指指标、专专项考核核。日常常检查有有夜查房房，

4、管理理小组的的专项检检查、质质控检查查、满意意度测定定等。统统计指标标主要有有平均住住院日、周转率率、出入入院诊断断符合率率、抢救救成功率率、治愈愈好转率率、院内内感染率率、三日日确诊率率、床位位使用率率等。专专项考核核有核心心制度落落实情况况、病历历质量、业务知知识、技技术操作作等。评评析标准准：各临临床科室室的临床床医疗质质量按三三级医院院评审标标准检查查评析。4、麻醉醉科、药药剂科、检验科科、放射射科、CCT室、MRII室、病病理科及及各功能能检查科科室均应应达到室室内质控控的各项项要求，并按三三级医院院评审标标准检查查评析。5、个人人评析依依据业务务知识、技能水水平、工工作量、查房质质

5、量、医医疗缺陷陷、遵守守制度、病人满满意度、有关指指标等。6、院长长查房是是医疗质质量评析析的一个个重要方方面，凡凡查到的的科室，以院长长查房综综合评价价的分数数为准。7、评析析的目的的是为了了提高。质量管管理须建建立循环环管理体体系，因因此，评评析报告告应及时时反馈给给有关方方面并提提出改进进措施。3医疗疗质量管管理方案案（院医医2000758号号）为继续推推行“以病人人为中心心”和“优质、高效、低耗”的总体体管理目目标，贯贯彻“以质量量求生存存，以质质量求发发展”的战略略管理方方针，将将质量意意识渗透透到每位位医护人人员的日日常医疗疗行为中中去，确确保临床床工作制制度及诊诊疗规范范的认真真

6、执行，现结合合我院实实际特制制定本方方案。一、医疗疗质量保保证措施施1、强化化质量教教育，提提高质量量意识。开展形形式多样样的质量量教育，医院各各级领导导对医疗疗质量问问题要做做到时时时讲、处处处讲、反复讲讲，使人人人关心心医疗质质量、人人人参与与质量控控制、人人人把好好质量关关。2、努力力提高医医务人员员业务素素质，对对青年医医师加强强“三基三三严”训练，除做好好住院医医师毕业业后医学学再教育育外，还还着重加加强年轻轻主治医医师综合合素质的的培养、考核，加强大大内科总总住院医医师的培培养力度度，开展展大内科科疑难病病例讨论论。3、坚持持院长业业务查房房制度：院长、业务院院长会同同医务科科、护

7、理理部、院院感科等等职能部部门每周周对各病病区进行行查房，其目的的：一是是检查住住院病历历完成情情况；二二是检查查经治医医师对患患者病情情及诊治治过程的的了解情情况；三三是检查查上级医医师在诊诊疗方面面对下级级医师的的指导情情况；四四是了解解关于学学科建设设及科室室间协调调方面需需要院方方帮助解解决的问问题。4、强化化病案三三级审查查管理制制度，各各质量督督查专业业组每月月对在院院病历及及归档进进行抽查查，保证证医疗环环节质量量与终末末质量，发现问问题及时时通知科科室，由由科主任任负责进进行必要要的纠正正。5、充分分发挥院院科两级级质量管管理组织织的作用用。医院院医护质质量管理理委员会会季度分

8、分析一次次全院医医疗质量量，科室室质控（QC）小组每每月分析析一次本本科的医医疗质量量，对存存在的缺缺陷进行行讨论并并提出整整改意见见。院医医疗质量量控制办办公室每每月将各各种督查查结果进进行分析析整理，通过多多媒体、质控简简报的形形式反馈馈到科室室，同时时报经济济管理办办公室，由经管管办按有有关规定定进行奖奖惩兑现现。6、抓重重点科室室和重点点人。重重点科室室指容易易发生问问题的科科室，通通常包括括急诊科科、妇产产科、儿儿科、IICU、手术室室、麻醉醉科和一一些手术术科室等等危重病病人较集集中的科科室，院院领导及及各相关关职能科科室经常常到这些些科室检检查，帮帮助他们们解决具具体困难难，并协

9、协助管理理。科室室抓重点点人。重重点人指指那些技技术水平平较低，责任心心较差，不能认认真查房房、手术术、书写写病历，不能完完全按诊诊疗常规规及技术术操作规规程进行行诊疗活活动，不不能对自自己严格格要求或或屡次违违反规章章制度的的人。7、抓规规章制度度和操作作规程的的落实。很多差差错和事事故是由由于没有有认真执执行规章章制度和和技术操操作规程程所造成成的：因因此抓制制度抓规规程是保保证医疗疗质量的的重要措措施。一一是抓学学习，分分院科两两级，医医院组织织专家讲讲座，科科室每周周一次业业务学习习；二是是抓落实实，要经经常检查查医务人人员执行行情况；三是抓抓教育，对违反反者一经经发现应应及时批批评，

10、严严重者按按合肥肥市第二二人民医医院关于于医疗行行为违规规及医疗疗文书书书写缺陷陷的处罚罚办法进行处处罚。二、医疗疗质量管管理内容容1、诊断断是否正正确、及及时、全全面。2、治疗疗是否及及时、有有效、彻彻底。3、治疗疗时间的的长短。4、有无无医、护护、技和和管理措措施不当当而给病病人带来来不必要要的痛苦苦、损害害、感染染和差错错事故。5、医疗疗工作效效率的高高低。6、医疗疗技术经经济效果果和合理理程度。7、对病病人的其其他服务务（如心心理、环环境、生生活）的的满意程程度。三、医疗疗质量管管理措施施（一）、健全医医疗管理理组织体体系建立以院院领导为为核心，中层领领导干部部及医学学专家为为骨干，各

11、级医医务人员员为基础础的三级级质控网网络系统统。1、医疗疗质量的的自主管管理。各各科室采采用专职职、兼任任和轮流流担任等等形式，设立质质控医师师（技师师）、质质控护师师，协助助科室一一级的医医疗质量量管理组组织抓好好质量管管理。检检查、监监督医护护工作的的各项规规章制度度和技术术操作规规程的执执行情况况，对书书写病历历、临床床检验、治疗护护理、抢抢救等技技术质量量进行把把关，定定期向科科室质量量管理小小组汇报报工作。2、科室室质量管管理组织织。科室室建立以以科主任任、护士士长和住住院总（科秘书书）为核核心的质质控（QQC）小小组，负负责研究究、制定定科室质质量管理理的有关关内容，修订各各项质量

12、量标准。负责教教育、监监督、检检查各项项与质量量有关的的规章制制度执行行情况，发现问问题及时时纠正。定期收收集汇总总质量管管理有关关材料，进行分分析研究究并随时时向院级级质量管管理委员员会、质质控办汇汇报质量量管理工工作情况况。3、院级级质量管管理组织织。成立立和健全全由院领领导、专专家和职职能部门门成员等等组成的的医院科科学技术术委员会会、医护护质量管管理委员员会、病病案管理理委员会会、药事事管理委委员会、医院感感染管理理委员会会、输血血管理委委员会等等质量管管理组织织，各委委员会是是医院质质量管理理的核心心组织，医务科科、质控控办、科科教科、护理部部、门诊诊部、医医院感染染管理科科、药剂剂

13、科作为为常务机机构负责责医疗质质量的日日常工作作，其主主要任务务为负责责制定全全院性的的质量管管理规划划、标准准及制度度，组织织领导医医院的医医疗质量量检查和和评比工工作，负负责监督督各科室室、各部部门的质质量管理理工作，研讨提提高医疗疗质量的的措施和和方案，提出奖奖惩意见见，调查查分析医医院发生生的医疗疗缺陷和和护理缺缺陷的原原因以及及判定医医疗护理理缺陷的的性质。（二）、建立并并完善各各项质量量管理制制度建立并完完善各项项质量管管理制度度是保证证各项医医疗质量量指标完完成、提提高医疗疗质量、克服医医疗缺陷陷的基础础，从而而使病人人在就诊诊、住院院、诊疗疗、出院院等各个个质量环环节有章章可循

14、，有法可可依，并并使病人人得到最最佳技术术、最低低成本、最高效效率的诊诊治效果果。在建建立和完完善质量量管理制制度的同同时，还还需要定定期修订订各项规规章制度度操作规规程和名名级各类类人员职职责，要要将这项项工作作作为增强强全院医医务人员员质量意意识的一一个重要要手段来来抓，坚坚持用医疗护护理技术术操作常常规和和医院院医疗质质量主要要评价指指标进进行质量量宏观管管理和微微观指导导。（三）、医疗质质量重点点环节的的管理1、基础础质量管管理医院工作作质量的的五要素素即医务务人员素素质、医医疗技术术水平、药品物物资的质质量和供供给、仪仪器设备备的先进进性和良良好的运运作状态态、医务务人员的的时间观观

15、念等构构成了医医院的质质量管理理基础，这些要要素的质质量高低低直接影影响甚至至决定着着医院的的整体质质量。五五要素中中人员素素质居首首要地位位，人员员的服务务态度和和业务水水平对医医疗质量量起决定定性作用用。全院院各级各各类人员员必须明明确各自自岗位职职责，加加强业务务学习，努力提提高自身身业务素素质，各各科室要要结合本本科实际际制定切切实可行行的业务务学习计计划和人人才培养养方案，医院根根据各类类人员技技术水平平现状和和学科建建设规划划的实际际需要，进一步步健全和和改革毕毕业后教教育和继继续教育育的措施施与制度度，同时时加强职职业道德德教育。其次，医疗工工作所需需的物资资要齐全全，要加加强对

16、药药品、试试剂、仪仪器设备备的准入入和应用用管理，对于大大型、贵贵重的医医疗设备备要求配配备专职职保管人人员，建建立仪器器设备档档案，定定期保养养，使医医疗设备备处于良良好的工工作状态态。不断断强化医医务人员员的时间间观念，尤其是是对于危危重病人人的抢救救，要做做到分秒秒必争。2、诊疗疗质量管管理门诊工作作（1）参参加门诊诊工作的的各级医医师严格格遵守作作息时间间，不允允许迟到到或无故故缺岗，特殊情情况应该该提前通通知门诊诊部，以以便重新新安排。（2）门门诊各科科严格执执行首诊诊负责制制，不允允许以任任何借口口推诿病病员，必必须合理理检查、合理用用药、合合理收费费，收费费项目公公示。（3）认认

17、真、规规范书写写门诊病病历、处处方和各各种检查查申请单单，门诊诊病历书书写做到到 “六有一一签名”，合格格率90。（4）轮轮转医生生必须在在上级医医师指导导下开展展诊疗工工作；未未取得处处方权的的进修医医生、未未取得执执业医师师资格者者不得单单独进行行诊疗活活动。（5）门门诊部工工作人员员随时巡巡视，掌掌握门诊诊工作情情况，及及时协调调处理遇遇到的问问题，并并进行定定期、不不定期检检查，结结果报医医务科。急诊工作作（1）急急诊工作作突出一一个“急”字，对对生命垂垂危患者者开放急急救绿色色通道，急救工工作5分分钟内必必须实施施。危重重病人抢抢救工作作应有主主治医师师或以上上人员参参与，危危重病人

18、人抢救成成功率应应80。（2）对对多部位位复合伤伤患者由由首诊医医师负责责，并由由首诊医医师邀请请相关科科室会诊诊。（3）急急诊科医医护人员员加强业业务学习习，掌握握急救设设备使用用方法并并保证急急救设备备完好。急诊科科要保持持通讯线线路畅通通并备好好各类急急救药品品。（4）遇遇到重大大灾难、车祸、大量病病员就诊诊时除采采取紧急急救护措措施外，必须立立即报院院总值班班，总值值班视急急救情况况采取协协调分流流措施，必要时时启用院院突发公公共事件件医疗救救援应急急分队。救护现现场必须须保持严严肃气氛氛，由在在场的最最高级医师师组织抢抢救。（5）医医务科、护理部部采取抽抽查方式式进行检检查，对对不能

19、及及时到位位开展抢抢救工作作的人员员给予查查处并予予以经济济处罚。病房工作作（1）遵遵守病房房规章制制度，履履行岗位位职责，执行医医院诊疗疗常规及及技术操操作规程程。（2）医医疗文书书要严格格按照病历书书写规范范及有有关规定定执行，各种医医技检查查申请单单应按规规定逐项项详细填填写。不不得隐匿匿、伪造造或者擅擅自销毁毁医疗文文书及有有关资料料。（3）严严格执行行三级医医师查房房制度，主任或或副主任任医师至至少每周周查房二二次，主主治医师师每日查查房一次次，住院院医师每每日查房房二次，危重病病人应随随时查房房，同时时做好病病程记录录。（4）对对疑难危危重病人人，要及及时组织织科内病病例讨论论或院

20、内内外会诊诊，明确确诊断。（5）死死亡病例例，科室室一周内内要组织织讨论，目的是是总结经经验，吸吸取教训训，提高高诊治水水平。（6）临临床用药药应严格格按中中华人民民共和国国药典及药品品说明书书给药，出现毒毒副反应应应及时时处理。抗生素素使用应应遵守使使用规范范。（7）手手术病人人要做好好术前小小结、术术前谈话话。严格格掌握手手术适应应症、对对术中可可能发生生的问题题、术后后并发症症以及采采取的防防治措施施等都要要做好记记录并告告知患者者或患者者委托人人（委托托人须有有委托书书），在在患者或或患者委委托人同同意手术术并在手手术知情情同意书书上签字字后医生生方可安安排手术术治疗。如遇特特殊情况况

21、患者无无自主能能力、无无亲属或或单位时时，需请请示院总总值班并并签字说说明后方方可手术术治疗。门诊手手术参照照上述程程序办理理。对于于风险较较大的手手术、致致残手术术、高龄龄病人手手术以及及新开展展的手术术、类、类手术术、“二进宫宫”手术必必须到医医务科审审批。新新开展的的技术项项目要提提交可行行性论证证报告，审批准准入后方方可实施施。（8）对对当日手手术病人人，病房房要在上上班前半半小时做做好一切切术前准准备工作作，手术术室要及及时到病病房接病病人，手手术者要要在病人人进手术术室后及及时进手手术室按按时开展展手术，各种技技术操作作严格按按规范进进行，严严禁进修修、实习习医生独独自操作作。（9

22、）凡凡需要冰冰冻切片片的病例例，术前前临床医医师应向向病人或或家属说说明，快快速冰冻冻切片病病理诊断断有一定定的局限限性，由由于自身身的原因因仍有55%的误误差率，所以一一定要征征得病人人或家属属同意，并签字字为据。证实为为恶性肿肿瘤或探探查结果果明确、需进行行破坏性性手术（切除部部分或整整个器官官）或术术中要扩扩大或改改变手术术方案，需先征征得患者者或委托托人同意意并签字字后再进进行。（10）手术过过程应保保持紧张张而有序序，手术术医生、麻醉师师及手术术室护士士应保持持安静，不能随随意说笑笑或谈论论与医疗疗无关的的事情，遇到特特殊情况况应保持持镇静，必要时时请上级级医师上上台协助助处理。（1

23、1）手术室室接到急急症手术术电话或或通知单单后要立立即做好好一切手手术准备备，及时时接病人人，不允允许借任任何理由由推诿病病人，延延误手术术时间。（12）术中手手术医师师、麻醉醉医师、手术护护士要密密切配合合，严格格执行无无菌技术术和手术术操作规规程。手手术结束束后，有有关医师和和护士应应认真清清点核对对器械、敷料，最后麻麻醉师、巡回护护士同手手术医师师一起将将病人安安全送回回病房，任何一一方不得得借故不不送，将将病人交交接给病病房医护护人员后后方可离离开。麻麻醉师应应当告知知病房医医护人员员及病人人家属有有关注意意事项。（13）实行手手术医师师等级制制。所有有手术实实行分级级管理，对不同同类

24、别的的手术应应安排相相应职称称的手术术者，保保证手术术质量。（14）住院病病人住院院期间不不允许回回家或外外出，医医护人员员需向患患者说明明，如私私自外出出或回家家发生意意外，院院方不予予负责；自动出出院者必必须填写写自动出出院申请请书，并并保留在在住院病病历中。（15）医护人人员未经经上级主主管部门门允许，不得出出具住院院病人除除正常出出院小结结内容以以外的病病情文字字材料或或证明。病人如如需复印印病历，按医医疗机构构病历管管理规定定办理理。（16）有纠纷纷的病历历，按本本院医医疗事故故处理预预案关关于病历历的管理理办法执执行，任任何个人人不得随随意处理理。（17）做到专专科专治治，不允允许

25、跨专专业收住住非急诊诊病人。特殊情情况须经经院总值值班签字字后方可可收治其其他科室室。（18）不允许许非住院院病人在在病房输输液，否否则引起起的一切切后果均均由当事事人负责责，并追追究科主主任责任任。围手术期期质量管管理（1）术术前准备备：= 1 * GB3积极控控制并发发症及合合并症，如控制制感染、纠正电电解质紊紊乱、低低蛋白血血症、贫贫血、高高血压、糖尿病病、心肺肺功能不不全等等等，术前前将病人人体质调调整至良良好状态态。= 2 * GB3急诊病病人需紧紧急手术术时，应应尽可能能组织紧紧急会诊诊，积极极抗休克克、止血血，纠正正并维护护重要脏脏器功能能。= 3 * GB3完成规规定的术术前会

26、诊诊或讨论论，要求求明确诊诊断，制制定手术术方案、麻醉选选择，按按手术分分级管理理要求确确定手术术组成员员，制定定术中应应急措施施。= 4 * GB3完成特特殊的术术前准备备，如甲甲亢病人人基础代代谢率及及心率的的控制，胃肠道道、泌尿尿道的冲冲洗、必必要的术术前给药药的等。= 5 * GB3特殊器器械、药药品、血血液及其其制品的的准备；监护、监测设设备及人人员的准准备；快快速冰冻冻病理检检查的准准备等。= 6 * GB3按规定定完成手手术申请请报告及及审批。= 7 * GB3手术、麻醉、输血按按规定须须与病人人或其委委托人谈谈话，取取得充分分理解并并在知情情同意书书上签字字后方开开展。（2）术

27、术中管理理：= 1 * GB3手术组组人员应应严格按按分工履履行各自自职责，注意手手术台上上的器械械、敷料料、引流流物的管管理。= 2 * GB3手术过过程中应应始终保保持严肃肃、严谨谨、不嬉嬉笑、不不说与手手术无关关的话。= 3 * GB3尊重病病人，爱爱护病人人的组织织器官。= 4 * GB3手术人人员相互互尊重，密切配配合，不不惊慌失失措、不不相互埋埋怨、不不相互指指责或大大声争执执。二次次手术时时不对上上次手术术妄加评评论。= 5 * GB3注意遵遵守保护护性医疗疗制度。= 6 * GB3遇到意意外情况况（如与与术前诊诊断不符符、手术术难度估估计不足足、手术术范围扩扩大、病病人情况况突

28、然恶恶化等），应及及时请上上级医师师指导或或相关科科室会诊诊处理，严禁盲盲目处治治，同时时做好必必要的术术中补充充谈话并并请家属属签字。（3）术术后管理理：= 1 * GB3手术结结束，待待病人病病情稳定定后，由由麻醉师师、手术术医师、手术室室护士共共同护送送病人回回原科室室，同时时做好床床边交班班。= 2 * GB3如术后后病人生生命体征征尚未平平稳，应应送至IICU或或本科室室重症病病房继续续监护与与治疗。= 3 * GB3做好各各种导管管、引流流管的管管理。= 4 * GB3强化术术后观察察、巡视视与交班班，并认认真记录录。= 5 * GB3向病人人及家属属详细交交代注意意事项，争取密密

29、切配合合。3、医技技工作（1）各各种血标标本上午午8点以以前由病病房派员员送检验验科，检检验科工工作人员员核对后后签字。所有检检验报告告单均由由检验科科送回接接收部门门核对后后签字。急诊报报告，由由检验科科电话报报告结果果，病房房派人取取回。（2）对对明显与与临床表表现不符符合的检检查结果果，应建建议复查查，必要要时与临临床医师师共同分分析、会会诊。（3）特特检（XX片、CTT、MRI、彩超、B超等）= 1 * GB3坚持上上级医师师把关和和科内会会诊制度度，遇有有疑难报报告时，应先在在科内会会诊，统统一意见见后再发发出诊断断报告。= 2 * GB3所有特特检报告告单，均均由检查查科室送送回。

30、临临床科室室如需借借阅X片等，按有关关规定办办理，不不允许病病人、家家属、陪陪客等取取送。= 3 * GB3进行特特殊或有有风险的的检查和和治疗，要向病病人讲明明并在相相关知情情同意书书上签字字。4、在院院病案质质量管理理（1）按按规范书书写入院院病史或或入院录录。（2）对对新入院院病人应应于2小小时内完完成问诊诊及体格格检查；急诊病病人随到到随问诊诊及体格格检查并并给予及及时处理理。（3）入入院录应应在患者者入院224小时时内完成成；首次次病程记记录应在在8小时时内完成成；因抢抢救急、危重患患者而未未能及时时书写的的各种记记录，应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并注明明抢救完完成时间

31、间及补记记时间，书写应应具体到到分钟。（4）448小时时内由上上级医师师签署入入院诊断断。（5）病病程记录录按规范范要求记记录，内内容完整整：能反反映病程程演变过过程情况况，有分分析意见见；诊断断的变更更与补充充、治疗疗方案的的更改、重要用用药的增增减与停停用等均均应在病病程录中中有详细细的记载载；上级级医师查查房应记记录具体体诊疗处处置意见见，严禁禁有名无无实、弄弄虚作假假，病情情平稳、无新的的诊疗处处置意见见的病例例，上级级医师查查房记录录内容可可从简；通过医医技检查查或症状状、体征征提示有有他科情情况时，应及时时请相关关科室会会诊并作作记录。（6）各各种申请请、报告告单填写写规范、完整（

32、7）院院感监测测符合规规定要求求。5、查房房质量（1）住住院医师师或管床床医师每每日上、下午各各查房一一次。（2）值值班医师接接班后应应巡视一一遍病房房，对新新入院、术后病病人及危危重病人人应重点点查房。（3）主主治医师师每天查查房一次次，入院院48小小时内应应有主治治以上医医师查房房内容。（4）副副主任以以上医师师每周查查房不少少于2次次，病程程记录上上每周至至少记录录一次。（5）危危重病人人、大手手术后病病人随时时查房并并记录。6、病案案讨论以下情况况必须进进行病案案讨论（1）危危重病人人应视病病情随时时讨论。（2）病病人入院院三天内内未确诊诊者，应应组织诊诊疗小组组进行讨讨论；一一周未确

33、确诊或治治疗一周周以上病病情无好好转者，应组织织全科室室讨论；两周未未确诊应应报医务务科组织织讨论。（3）因因诊疗问问题发生生医患纠纠纷者应应及时上上报，由由医务科科组织讨讨论。（4）术术前讨论论：III类及以以上手术术均应在在术前组组织讨论论，III-IIII类类手术由由治疗组组讨论，IV类类手术全全科组织织讨论，疑难、高危、特殊手手术、致致残手术术、新开开展的手手术须报报医务科科审批。讨论内内容包括括诊断、手术适适应症、术前准准备、手手术方式式、术中中可能发发生的意意外及其其处理方方法、术术后处理理等。（5）死死亡病例例讨论：病例死死亡后应应于1周周内组织织讨论，进行尸尸检和有有病理检检查

34、者可可待结果果报告后后再讨论论。7、交接接班新入院病病人、危危重病人人及术后后病人必必须有文文字交班班并同时时有床头头交班。8、医患患沟通（1）新新入院病病人在检检诊后，需将病病情、初初步诊断断意见及及处理原原则告知知病人或或家属，同时征征求意见见。（2）病病危、病病重通知知必须由由主管医师当当面通知知病人主主要亲属属，并做做好记录录、有家家属签字字。（3）病病人在诊诊疗过程程中，医医务人员员要按照照我院制制定的维护病病人权益益的相关关措施、关关于病人人知情同同意书的的签字规规定、关于于进一步步规范医医患沟通通工作的的实施方方案等等文件要要求加强强医患沟沟通工作作。9、合理理用药、合理检检查（

35、1）规规范、合合理使用用药品，杜绝大大处方及及不合理理用药，做到用用药有依依据、特特殊用药药有分析析、记录录。（2）根根据病情情需要有有目的地地检查，不乱开开检查单单，特殊殊检查有有记录、有分析析、有结结果。10、单单病种质质量（1）各各科室规规定的单单病种要要加强管管理，认认真出院院记录，由科主主任指定定专人负负责登记记，并按按月统计计治愈好好转率、病死率率、平均均住院天天数及平平均医疗疗费。（2）单单病种疾疾病的诊诊断依据据、疗效效标准判判断应严严格按照照卫生部部编的病种质质量控制制标准执行。（3）科科主任要要根据单单病种统统计资料料，定期期组织本本科室人人员讨论论分析不不良指标标的形成成

36、因素，并有改改进措施施。11、输输血管理理严格执行行中华华人民共共和国献献血法、临临床输血血技术规规范及及合肥肥市第二二人民医医院临床床用血管管理办法法，节节约血液液资源、降低临临床用血血总量，大力推推广成份份血使用用，规范范用血审审批制度度，保证证年度成成份血使使用率大大于800%，保保障输血血安全。12、医医院感染染监控预防医院院感染应应在健全全感染管管理监控控网的前前提下主主要抓好好以下方方面的工工作：（1）开开展院内内感染前前瞻性监监测= 1 * GB3首先临临床医师师应熟练练掌握医医院感染染的诊断断标准（此方面面资料做做到人手手一册）；其次次对确认认医院感感染病例例要及时时填卡上上报

37、医院院感染管管理科，并在病病程记录录中写上上何时确确诊为何何种医院院感染、诊断依依据和初初步诊疗疗措施。在上级级医师查查房、病病例讨论论时，应应对发生生医院感感染可能能的原因因以及今今后预防防对策进进行分析析讨论，提高医医护人员员对医院院感染危危害性的的认识，对不能能认定的的医院感感染应与与感染管管理科研研究后确确诊；第第三感染染管理科科对所报报的医烷烷感染病病例要及及时深人人病房了了解原因因并进行行技术指指导。= 2 * GB3加强产产科病房房和新生生儿病房房的院感感监控：所有产产妇在临临产前两两周要进进行免疫疫学的有有关化验验检查，如产妇妇未做检检查而又又临产时时须进行行必要的的隔离，同时

38、产产妇补做做有关化化验检查查；实行行母婴同同室，推推行母乳乳喂养，巩固和和开展爱爱婴医院院活动，力争实实行无陪陪护，无无探视制制度，防防止成人人将传染染病带人人病房；新生儿儿病房如如发现新新生儿腹腹泻或其其他传染染病时，应及时时化验采取相相应消毒毒措施，必要时时关闭病病房；（2）感感染率、漏报率率的监测测：感染染管理科科根据科科室填报报的医医院感染染情况调调查表按月统统计感染染率并定定期公布布。每一一出院病病历都要要经过感感染管理理科的检检查，对对发生漏漏报的科科室和个个人采取取有效的的措施加加以督促促。（3）对对感染病病例必须须做微生生物学培培养和药药敏试验验临床床医师根根据检测测结果采采取

39、针对对性的治治疗。（4）开开展医院院感染微微生物监监测，尤尤其要加加强对医医院重点点部门医医护人员员的手、空气、物体表表面和灭灭菌物品品的监测测、紫外外线消毒毒效果及及消毒液液残存活活菌的监监测发发现问题题及时采采取措施施。（5）医医院感染染管理委委员会、药事管管理委员员会、质质控办要要定期检检查有否否抗生素素使用不不当，并并采取有有效措施施努力提提高临床床医师对对合理使使用抗生生素意义义的认识识。（6）严严格消毒毒隔离制制度，认认真执行行无菌操操作技术术。13、终终末质量量管理（1）信信息科负负责全院院各项医医疗质量量指标的的统计、分析、上报及及信息反反馈工作作。（2）院院领导、医务科科、护

40、理理部、质质控办等等通过各各项质量量统计指指标，了了解全院院各科室室的诊疗疗终末质质量，对对未达标标者，分分析环节节中的问问题所在在，有针针对性地地提出整整改意见见。（3）各各科室通通过各种种反馈信信息，找找出差距距、及时时改进。（四）、医疗质质量的控控制与评评价1、临床床医疗质质量的控控制（1）住住院医疗疗服务，有五个个医疗程程序：人人院、诊诊断、治治疗、观观察和出出院。临临床医疗疗过程中中的重要要环节是是检诊、查房、病历书书写，会会诊、抢抢救和大大手术。检诊是是质量的的第一道道关，疑疑难危重重病人的的检诊尤尤为重要要；查房房是收集集信息、判断疾疾病、产产生治疗疗计划的的形式，更是医医患、护

41、护患交流流的时机机；完善善三级医医师查房房制，提提高查房房质量会会决定病病人整个个治疗效效果，会会诊是集集体诊断断与治疗疗，抢救救是治疗疗水平的的集中检检验，也也是诊疗疗活动组组织能力力和技术术水平的的重要演演示；病病历是诊诊疗活动动的记录录，也是是医务人人员思维维活动的的再现，是质量量评价的的重要依依据。这这些环节节应作为为质量控控制的重重点环节节来抓。（2）合合理的病病例分型型（一般般病例、急诊病病例、疑疑难病例例、危重重病例）是制订订诊疗计计划和护护理计划划的依据据（诊疗疗计划根根据不同同病例可可分一次次性诊疗疗计划、阶段性性诊疗计计划和随随机性诊诊疗计划划），也也是判断断病例医医疗质量

42、量的“内生变变量”和衡量量病例组组合的客客观依据据。（3）各各科室应应根据各各项工作作的关键键点及容容易发生生质量缺缺陷的薄薄弱点确确定质控控点，实实行自我我控制、逐级控控制和监监督控制制。2、重点点服务对对象和工工作对象象的监控控（1）诊诊疗中的的重点对对象一般般指危重重、抢救救病人、监护室室病人、诊断不不明或有有诊断而而治疗效效果不佳佳的疑难难病人、新人院院病人和和开展新新技术项项目的病病人，抓抓重点病病人，会会带动一一般病人人治疗。（2）在在临床医医疗活动动中，需需要重点点监控的的工作人人员是新新毕业的的医生和和护士、科学作作风差，导致医医疗缺陷陷、医疗疗差错较较多的医医生和护护士、对对

43、经济收收人看得得重于医医疗效果果的医生生以及乐乐于新技技术、新新疗法而而又不重重视医疗疗安全的的医生。3、临床床医疗质质量的评评价（1）病病员的评评价：病病员的评评价是医医疗服务务质量的的最终衡衡量，科科室每月月召开病病员工休休座谈会会，职能能科室每每月组织织对病人人进行满满意度调调查，以以便使医医院、科科室在医医疗、护护理及服服务方面面能得到到更多、更客观观的反馈馈意见和和建议，有利于于全面提提高我院院的医疗疗服务质质量。（2）医医疗质量量的评价价：我院院按合合肥市第第二人民民医院关关于医疗疗行为违违规及医医疗文书书书写缺缺陷的处处罚办法法、合肥市市第二人人民医院院临床医医技科室室月度综综合

44、考核核实施方方案及及传统的的医疗服服务综合合指标，即诊断断符合率率、治愈愈率、抢抢救成功功率、病病死率、无菌手手术感染染率、病病床使用用率、病病床周转转次数、平均住住院日、门诊人人次、差差错事故故发生次次数等，对临床床医技科科室质量量进行评评估，与与疾病病诊断要要点及疗疗效判定定标准、危危重病人人抢救成成功标准准、病历书书写规范范、单病种种质量管管理、护理理质量标标准、院内内感染控控制标准准以及及卫生部部医院院管理评评价指南南等共共同构成成我院医医疗质量量的评价价体系。4全员员质量教教育方案案医疗质量量是医院院各项工工作的核核心，加加强医疗疗质量管管理，提高医医疗服务务水平，是医院院的首要要任

45、务。为牢固固树立“质量第第一”、“一切为为病人服服务”的思想想，提高高全员质质量管理理意识，有必要要对全体体职工进进行经常常性的质质量管理理教育。为使职职工自觉觉参与质质量管理理，特制制订该方方案。1、定期期召开全全院医务务工作会会议，组组织学习习有关医医疗质量量管理的的材料，分析研研究提高高质量管管理工作作的方法法，落实实确保质质量的具具体措施施。2、在每每月的全全院护士士长以上上干部会会议上通通过多媒媒体通报报每月医医疗质量量督查情情况，表表扬医疗疗质量达达标的科科室和个个人，对对存在缺缺陷的科科室或个个人提出出批评和和整改要要求，使使全院各各科室对对持续改改进医疗疗质量管管理工作作有进一

46、一步的认认识。3、每月月质控办办将医疗疗质量督督查结果果与整改改建议以以简报形形式及时时发放给给科室，各科室室针对存存在的问问题，组组织讨论论，找出出差错，总结经经验，提提高认识识，统一一思想，提高医医疗质量量管理的的自觉性性。4、医务务科定期期和不定定期地组组织召开开科主任任例会，及时传传达有关关医疗质质量管理理的新材材料，认认真布置置落实措措施，并并要求各各科主任任会后及及时在科科内组织织学习，贯彻执执行。5、医院院不定期期地邀请请有关专专家、学学者，做做有关医医疗质量量管理的的专题学学术报告告、讲座座，不定定期的开开展如病病历、处处方展览览、通报报单病种种质控情情况等医医疗质量量教育活活

47、动5单病病种质量量控制方方案（院院医220055555号）为了落实实安徽徽省医疗疗机构单单病种质质量控制制暂行规规定，提高医医院的医医疗质量量和社会会效益，有利于于准确地地评价、分析、比较单单病种，现根据据我院实实际情况况，特制制定本方方案：1、选择择病种：按照省卫卫生厅规规定的1102种种临床常常见病开开展质量量控制。监控病病例必须须是单一一病种，不含合合并症。2、依据据标准：按照省卫卫生厅印印发的病种质质量管理理标准和相关关诊疗技技术规范范为依据据，制定定和落实实各项控控制措施施及考核核指标。3、控制制指标：诊断质质量指标标：出入入院诊断断符合率率、手术术前后诊诊断符合合率、临临床与病病理

48、诊断断符合率率。治疗质质量指标标：治愈愈率、好好转率、未愈率率、并发发症发生生率、抗抗生素使使用率、病死率率、一周周内再住住院率。住院日日指标：平均住住院日、术前平平均住院院日。费用指指标：平平均住院院费用、药品费费用、检检查费用用、基本本医疗保保险参保保人员平平均住院院费用及及自付比比例。4、控制制措施：严格执执行专科科诊疗常常规和技技术规程程，坚持持医疗核核心制度度，加强强重点病病人管理理，严格格执行抗生素素合理应应用原则则，合合理用药药，合理理检查，控制院院内感染染，提高高单病种种诊疗质质量。坚持“诊疗全全程负责责制”，调整整医技科科室服务务流程，控制无无效住院院日及减减少费用用。临床科

49、科室必须须确定一一名专职职质控人人员，明明确职责责，落实实到人。各科室室每季度度对单病病种各项项指标进进行分析析、评估估，找出出存在问问题并提提出整改改方案，每半年年报医务务科备案案一次。参照卫卫生厅单单病种各各项考评评指标，建立单单病种质质量考核核制度并并落实到到位。建立单单病种质质量考评评奖惩制制度，督督查结果果与奖金金挂钩，责任到到人。6单病病种质量量控制与与考核制制度（院院医220055555号）按照卫生生部印发发的单单病种质质量管理理标准，要求求各科室室认真填填写单病病种质量量控制本本。由科科主任指指定专人人负责登登记、统统计，科科主任、医院定定期检查查。具体体内容包包括诊断断质量指

50、指标、治治疗指标标、住院院日指标标、费用用指标。要求如如下：1、认真真填写病病人的姓姓名、住住院号、床号、职业、性别、年龄、入院日日期以及及经治的的上、下下级医生生姓名。2、填写写患者的的入院诊诊断、术术前诊断断、病理理诊断、出院诊诊断、治治疗效果果（治愈愈、好转转、未愈愈、死亡亡）、是是否使用用抗生素素、并发发症、是是否一周周再入院院、住院院天数、术前住住院天数数、住院院费用、药品费费用、检检查费用用、是否否医保，自付比比例。3、每季季度对单单病种质质量进行行一次统统计，内内容包括括：病种种名称、例数，出、入入院诊断断符合率率，手术术前、后后诊断符符合率，临床、病理诊诊断符合合率，治治疗效果

51、果（治愈愈率、好好转率、未愈率率、死亡亡率）、抗生素素使用率率、并发发症发生生率、一一周再入入院率、平均住住院天数数，术前前平均住住院天数数，平均均住院费费用，平平均药品品费用，平均检检查费用用，医保保比率，自付比比例。半半年报送送医教处处备案一一次。4、单病病种疾病病的诊断断依据、疗效标标准判断断应严格格按照卫卫生部编编的单单病种质质量控制制标准执行。5、对单单病种病病人，科科室要有有合理检检查、合合理治疗疗、合理理用药、及时手手术的监监控措施施，按照照疾病的的诊疗规规范，尽尽最大可可能提高高效率，缩短住住院日，降低诊诊疗费用用。6、科主主任要根根据单病病种统计计资料，定期组组织本科科室质控

52、控小组人人员讨论论、分析析各指标标，提出出问题，分析原原因，提提出改进进措施并并有记录录备查，同时报报送医教教科备案案。7、诊断断质量指指标、治治疗指标标、住院院日指标标、费用用指标作作为单病病种质量量考核的的具体内内容，结结合具体体数字对对科室的的单病种种质量进进行测评评。8、医教教科定期期对科室室单病种种登记本本和质量量进行检检查，对对存在问问题协调调解决，对单病病种质量量控制较较好的科科室给予予奖励，对质控控较差的的科室给给予处罚罚并限期期整改。单病种种质量管管理将作作为科室室质量管管理季度度考核重重要内容容，年度度评价及及市局公公示的结结果作为为科室及及个人评评优重要要参考依依据。7I

53、CCU医疗疗质量和和医疗安安全管理理制度提高认识识，树立立“以病人人为中心心”的服务务思想，对危重重症患者者实施快快速、准准确、有有效的救救治，及及时抢救救生命，减少病病员痛苦苦。加强领导导及强化化岗位职职责：有有力的领领导及严严明的组组织是提提高危重重症病人人抢救成成功率的的关键，全科牢牢固树立立“危急”意识，坚决服服从科主主任的管管理。特特殊病人人应请示示院领导导，成立立全院专专家组成成的抢救救小组，科室值值班人员员必须尽尽职尽责责，认真真履行岗岗位职责责，不得得擅自离离岗、脱脱岗，做做到一级级对一级级负责。凡因擅擅自离岗岗而延误误抢救病病人，造造成不良良后果者者，必追追究当事事人医疗疗责

54、任。改善服务务态度，端正医医德医风风，接待待病人主主动、热热情，救救治工作作要严肃肃认真、仔细检检查、认认真抢救救、详细细记录、耐心解解释病情情。要关关心同情情病人，尽力为为病人排排忧解难难。严格执行行三级查查房制度度。对需需要会诊诊处理者者，科室室必须认认真、仔仔细检查查病人，对危及及病人生生命的主主要疾病病或主要要症状，需要明明确记录录，在病病情允许许情况下下完成主主要相关关检查，再请相相关科室室会诊。会诊时时应认真真分析、讨论，不得扯扯皮推委委，如有有困难应应请主治治、科主主任集体体会诊，决不能能敷衍了了事。科科主任和和主治医医师要保保持联系系畅通，24小小时随叫叫随到。强化请示示报告制

55、制度，科科室医务务人员遇遇到困难难，如技技术、设设备及后后勤保障障等应立立即向上上级医师师及主管管部门负负责人报报告，必必要时向向院总值值班、医医务科、分管副副院长报报告，组组织协调调工作，保证抢抢救工作作有效运运转。提高危重重病人病病历质量量，要简简明、准准确、及及时，决决不能臆臆造或任任意涂改改、销毁毁。病情情危重时时先集中中精力抢抢救，然然后再完完成病史史或病程程录。书书写要求求严格执执行安安徽省病病历书写写规范。做好各项项抢救准准备及后后勤保障障工作，科室应应定期检检查抢救救设备是是否完好好，如呼呼吸机、监护仪仪、氧气气、吸引引器、冰冰毯机、各种导导管及急急救药品品的配备备，以保保证抢

56、救救工作的的顺利进进行。凡进入室室内的工工作人员员，需换换衣、鞋鞋、戴帽帽子，非非本室人人员不得得入内。保持室内内空气新新鲜，每每日定时时通风，湿式清清扫，每每日应用用空气消消毒机消消毒2次次，每月月空气细细菌培养养1次。感染病人人与非感感染病人人分开安安置，治治疗护理理操作应应采取隔隔离措施施，防止止交叉感感染，严严格执行行三级查查房制度度，毒麻麻药品专专人保管管，专柜柜存放，严格交交接班。严格执行行无菌技技术规程程及消毒毒隔离制制度。对特殊感感染或高高度耐药药菌感染染的病人人，严格格消毒隔隔离措施施。氧气湿化化瓶及导导管、吸吸引管瓶瓶及导管管，超声声雾化吸吸入器、面罩及及导管等等使用后后分

57、别用用消毒液液消毒。呼吸机输输入及输输出管道道用次氯氯酸钠消消毒，须须每日更更换，用用毕终末末消毒，干燥保保存，抢抢救药品品器械、急救仪仪器严格格交接班班，落实实“五定”制度，保证绿绿色通道道畅通无无阻。病室、治治疗室等等拖把应应放置并并有醒目目标记，所有医医用垃圾圾均应袋袋装，封封闭运送送。对转科或或死亡之之后的病病人床单单等进行行消毒处处理。实行保护护性医疗疗制度。尊重病病人的隐隐私权、知情权权。8定期期检查与与奖惩制制度1、医疗疗护理质质量管理理委员会会、病案案管理委委员会、医疗质质量控制制办公室室，应定定期和不不定期按按质控方方案对医医疗质量量、病案案质量、医疗安安全等进进行监督督、检

58、查查。2、医护护质量管管理职能能科室负负责人每每周跟随随院长行行政查房房，对环环节质量量管理情情况进行行抽查，发现问问题，现现场反馈馈，督促促整改，并记录录在案。3、病案案质量管管理委员员会、质质控办每每月组织织专家组组对归档档病历及及在院病病历进行行抽查及及评价。4、药事事管理委委员会、医务科科每月组组织专家家组对药药品超标标前200名医生生归档病病历、药药品金额额前1000名的的处方进进行合理理用药评评价。5、质控控办不定定期针对对环节质质量中的的突出问问题进行行专项督督查。6、有关关医疗质质量管理理职能部部门将各各自分管管范围的的质量、安全考考核情况况每月上上报给院院质控办办。7、单病病

59、种质量量控制和和考核由由分管副副院长负负责，在在医疗质质量管理理委员会会、医务务科和信信息科的的配合下下，每季季度督查查一次，依据单病种种质量控控制方案案予以以落实。8、每月月质控办办统计分分析各类类检查结结果，对对质量控控制和改改进效果果进行评评估，以以医疗疗质控简简报暨月月度综合合考核通通报的的形式反反馈给各各科室。9、院经经济管理理办公室室把汇总总的各项项督查考考核的评评价结果果按合合肥市第第二人民民医院临临床医技技科室月月度综合合考核实实施方案案、合肥市市第二人人民医院院关于医医疗行为为违规及及医疗文文书书写写缺陷的的处罚办办法及及抗菌菌药物临临床应用用管理制制度及抗抗菌药物物临床应应

60、用实施施细则等有关关文件规规定与当当事人、科主任任及当事事科室的的绩效挂挂钩，当当月即予予奖惩兑兑现。9首诊诊负责制制1、首诊诊负责制制是指凡凡到医院院就诊的的病员，首诊的的科室和和医师对对病员的的检查、诊断、治疗和和抢救均均应承担担责任的的制度。2、首诊诊医师应应对所接接诊病员员详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，做好好病历记记录，根根据规定定履行相相应报告告制度。经检诊诊后，如如属本科科疾病，首诊医医师应负负责处理理；如诊诊治困难难，应及及时请上上级医师师指导；如不属属本科疾疾病，或或者同时时存在其其他专科科疾病时时，应及及时请求求会诊，除参加加会诊的的专科同