二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿

1、二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿第一页，共五十页。 医院评审的内容与评价方法医院评审与复评的相关文件评审现场追踪要点及举例药剂科相关核心条款1234第二页，共五十页。Part1医院评审的内容与评价方法第三页，共五十页。定义方法原则特点作用第四页，共五十页。第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构

2、。1.1 医院评审？ 第五页，共五十页。1.2 医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。 第六页，共五十页。符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。1.3 医院评审标准的特点 第七页，共五十页。以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价 “以病人为中心” 的

3、医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标 对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。1.4 医院评审的原则 第八页，共五十页。以病人为中心的追踪评价方法对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。1.5 医院评审的方法 第九页，共五十页。Part2医院评审与复评相关文件第十页，共五十页。 2.1 医院评审与复评的文件卫生部医管司2011年9月21日发布： 医院评审暂行办法 （卫办医管函20115号） 第十一页，共五十

4、页。 第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。第十二页，共五十页。 第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 第十七条 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第十三页，共五十页。 第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

5、第十四页，共五十页。 2.2 医院评审与复评的文件卫生部医管司2011年1月13日发布： 二级综合医院评审标准（2012年版） （卫医管发20122号） 本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。第十五页，共五十页。 2.3 医院评审与复评的文件卫生部医管司2012年5月31日发布： 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 （卫办医管发201257号） 第十六页，共五十页。2.2.1 卫生部

6、二级综合医院评审标准构架 章节条款核心条款条款目录第一章 医院功能任务6272931.1.2.1 1.4.3.2 1.6.4.1第二章 医院服务8374832.3.4.2 2.6.1.1 2.7.1.1 第三章 患者安全10252663.1.2.1 3.3.3.1 3.4.2.1 3.6.2.1 3.9.1.1 3.9.2.1第四章 医疗质量安全管理与持续改进25141322134.3.5.1 4.6.2.2 4.6.8.3 4.8.2.1 4.8.4.1 4.14.5.1 4.14.5.7 4.16.4.1 4.18.5.1 4.18.5.2 4.18.5.5 4.19.3.2 4.23.5

7、.1 第五章 护理管理与持续改进5315315.3.3.1第六章 医院管理116010576.1.3.1 6.2.1.2 6.4.2.1 6.8.2.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2 合计6332158333药剂科相关核心条款11个最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款 第十七页，共五十页。2.2.2 卫生部医院评审标准文体表达形式 名称表达形式章第一章 坚持医院公益性 节 七、投诉管理条1.7.1 实行“首诉负责制”款1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。第十八页，共五十页。评分说明的制定遵循PDCA循环原理。由于标准条款的性质不同，评审结果采用 A、B、C、D、E 五档

8、表述方式：*指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目ABCDE优秀良好合格不合格不适用*有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P2.2.3 评审结果表述方式 第十九页，共五十页。 判定原则 要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要达到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。第二十页，共五十页。 PDCA循环理论 PDCA是在管理活动中，为提高系统 质量和管理效益，所进行的计划 (Plan)、执行(Do )、检查(Check) 和行动( Action)等工作的循环过程。 第二十一页，共五十页。 PDCA循环四个阶段: P(

9、计划): 确定方针和目标,确定活动计划。 D(实施): 实地去做,实现计划中的内容。 C(检查): 评估比较执行前后结果,注重效果,找出问题。 A(行动): 对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以 肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。第二十二页，共五十页。处理Act：积累经验全面推广持续改进计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施促进医院持续改进的进程 PDCA体现全面质量管理理念第二十三页，共五十页。PACDACDPPDCA CYCL

10、E PLAN DO CHECK ACTIONPDCA循环模型 DDDCCCAAAPPP第二十四页，共五十页。PDCA循环上升示意图质量改进ACDPACDPACDPACDP第二十五页，共五十页。项目名称第一至第六章基本标准其中，33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等9060201007020甲达标数52535011733247表：第一至第六章评审结果要求 二级综合医院评审结果要求第二十六页，共五十页。Part3评审现场追踪要点及举例第二十七页，共五十页。现场追踪问题对象人料机测法环医务人员、患者及家属药品、耗材、血液 标识、隐私保护、整洁设施、设备、消防诊疗规范、制度、流程监控方式第二十八页

11、，共五十页。 现场追踪要点第二十九页，共五十页。 现场追踪要点第三十页，共五十页。 现场追踪要点第三十一页，共五十页。 现场追踪要点第三十二页，共五十页。考核门诊药师“时间依赖性抗菌药物”和“浓度依赖性抗菌药物”的区别时间依赖型抗菌药物的特点是：当血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）后，抗菌活性与作用时间密切相关；抗菌后效应（PAE）较短甚至没有浓度依赖型抗菌药物有两大特点：抗菌活性随着血药浓度增高而加强，当血药峰浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的810倍时，活性最强；有较显著的抗菌后效应（PAE）考核药师消防器械的使用方法考核中药房药师“十八反十九畏”的内容麻精等特殊药品管理？岗位职责？“四查十

12、对”？ 现场考核举例第三十三页，共五十页。考核药师灭火器的使用方法一提二拔三压四对准 现场考核举例第三十四页，共五十页。考核中药房药师“十八反十九畏”的内容 现场考核举例第三十五页，共五十页。Part4药剂科相关核心条款第三十六页，共五十页。4.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，

13、层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。 第三十七页，共五十页。4.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等

14、要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（） 【C】 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。 第三十八页，共五十页。【解读】

15、 药事和药物临床应用管理，是指医院临床 预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病 人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医 学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团 队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药 物的合理使用，保护病人的用药权益。第三十九页，共五十页。【落实点】 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人 医院医疗质量和医院管理最重要内容之一 明确抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工 科主任是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人 科室质量管理的重要内容，医师能力评价 根据不同科室不同专业特点，设定控制指标 与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书 报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信

16、息（A）第四十页，共五十页。【落实点】 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌物调剂资格管理制度与程序 医师、药职能部门员工均知晓率的要求 对医师与药师管理培训、考核有记录 经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的 抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。 处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致 95% 。(A) 第四十一页，共五十页。3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工

17、进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告10 件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告15 件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 第四十二页，共五十页。3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1

18、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 第四十三页，共五十页。6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业 。6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患

19、者提供诊疗服务。（） 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫

20、生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部 门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 第四十四页，共五十页。6.4.2 有卫生专业技术人 员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（） 【C】 1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和

21、培训等资料复印件）。 2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。 2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。 第四十五页，共五十页。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相

22、关要求。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 第四十六页，共五十页。1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾

23、害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第四十七页，共五十页。3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确

24、的患者实施正确的操作。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 第四十八页，共五十页。2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩 、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时