中医老年学课件：帕金森病

1、第三节帕金森病（Parkinson,s Disease，PD）【要求】掌握帕金森病的临床表现、辨证论治。熟悉其病因病机、鉴别诊断。了解预防转归与预后及研究进展。【概念】帕金森病（Parkinson,s Disease，PD）是以震颤、肌肉强直和进行性运动徐缓为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病1817年英国医生James Parkinson首先描述，称为震颤麻痹。震颤麻痹可分为特发性和继发性，特发性即帕金森病，多发病于中、老年，具有起病缓慢、逐渐加剧、病程迁延的临床特征；发病率随年龄增长而增加，男多于女，是一种严重影响中、老年人生存和生活质量的疾病。流行病学调查统计结果显示，在我国每10万人

2、口的年发病率为1.5，据我国6个城市的调查（1983年），本病发病率为0.57%，约3/4的患者发病于5065岁。本病的病因迄今尚未完全明了，既往的研究包括遗传学说、中枢神经系统变性或年龄老化、病毒学说、环境学说等。其病理基础为脑黑质纹状体多巴胺神经元脱失，多巴胺（DA）释放减少，多巴胺受体(DA -R)处于失神经元支配的超敏感状态，受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱所致。中医无帕金森病病名记载，据其临床表现，属于中医“颤证”、“颤振”范畴。【病因病机】本病多因年老体衰，劳欲伤肾，精气亏损；或劳倦太过，思虑内伤，气血不足；或七情过激，五志化火，风火内生；或饮食失调，伤脾生痰，痰湿内蕴，导致

3、肝风内动而发。病位在肝、肾，涉及心脾，与筋脉关系尤为密切。基本病理是肝肾阴虚，气血不足，肝风内动。精气大亏，风动不息，肢体震颤不止，完全不能活动为基本病理转归。1.肝肾阴虚2.气血亏虚3.风火痰瘀【临床表现】帕金森病主要见于中老年人，多为隐袭起病，以运动障碍为主要症状，呈慢性进行性加重，随着疾病进展，其他神经精神症状也逐渐显现。1.主要症状(1）静止性震颤 多数患者起病即表现有静止性震颤，早期多以一侧肢体远端为主，手部震颤可呈搓丸样，频率为48次秒，在情绪激动、焦虑或疲劳时加重。在随意运动时减经或消失。睡眠中震颤可停止。随着病程延长，震颤可发展到肢体近端或对侧肢体。(2)肌强直僵直 是由于肢体

4、的促动肌和拮抗肌张力同时增高所致。检查患者的肌张力，可有铅管样感觉。若患者同时合并有震颤，肌张力增高呈断续性，表现为“齿轮状”强直。面部肌肉由于肌张力增高，常无表情，呈“面具脸”。(3)运动徐缓 运动徐缓或少动是帕金森病的一种特殊的运动障碍，也是最主要的症状。发病初期病人常发现自己的动作不灵活，不能做精细动作，坐下去站起来困难，卧床时翻身困难，日常生活如穿衣、脱袜、刷牙、洗脸都有一定困难。走路时，呈小碎步，越走越快，不能立即停步或转弯，而且走路不稳，容易前冲后倒称为“慌张步态”。随着病情加剧，病人走路需人扶持或需坐轮椅。写字也越来越困难，不仅写得慢，弯弯曲曲，而且字越写越小，称“小写症”。发音

5、也越来越低，语调平板呈爆发性，有时吐字不清。严重者还可伴有构音不全现象。患者面部不但表情贫乏，而且两眼凝视，不眨眼。吞咽动作也很缓慢，有时容易发呛、流涎。2.其他症状(1)植物神经功能障碍 患者常有出汗增多，油脂面，流涎，尿频，顽固性便秘。男性患者可有阳痿。部分患者有体位性低血压。(2)精神和智力障碍 多数帕金森病患者有抑郁症状，随着病情的进展，部分患者变为情感淡漠，主动性差，胆小怕事，不愿出门，依赖他人作决定。疾病晚期20%一30%患者合并痴呆。(3)感觉异常 部分患者主述躯体有麻木感，蚁走感，疼痛感和烧灼感，但体检无客观感觉障碍。【诊断】1.诊断帕金森病主要依据临床观察，典型帕金森病诊断并

6、不困难，根据本病三大主症：静止性震颤、肌强直及运动徐缓。至少要具备其中的两个，结合患者“面具脸”，特殊屈曲姿势，走路时迈小碎步、“慌张步态”等，一般都能做出正确诊断。2.是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症状和体征如锥体束征，严重的自主神经功能障碍，明显的痴呆伴有轻度锥体系症状。3.脑脊液中高香草酸减少，对鉴别早期帕金森病和特发性震颤、药物性帕金森综合征有帮助。高香草酸是多巴胺的代谢产物。【鉴别诊断】一、继发性帕金森综合征指具有其他明确原因引起的帕金森综合征。如脑炎、颅脑外伤、脑中风、脑肿瘤、中毒（一氧化碳中毒、锰中毒等）、药物（吩噻嗪类，利血平）等。1.药物性帕金森综合征 药物性帕金森

7、综合征与原发性帕金森病在临床上很难区别，重要的是依据是否有抗精神病药物的用药史。药物性帕金森综合征的症状两侧对称，有时虽可伴有多动症但往往先于一侧肢体出现。如临床鉴别有困难时，可停用抗精神病药物，如为药物性，一般数周至6个月后帕金森综合征症状即可消失。2.血管性帕金森综合征 该症的特征为多元震颤，常伴有局灶性神经系统体征（如锥体束征、假性延脑麻痹、情绪不稳等）。病程多呈阶梯性进展，左旋多巴制剂治疗一般无效。二、症状性帕金森综合征（异质性系统变性）1.进行性核上性麻痹 此病的临床表现主要为运动减少，颈部强直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝视麻痹。 2.多系统变性(1)橄榄桥小脑萎缩 本病临床也可表

8、现为少动、强直，甚至静止性震颤，但多同时有共济失调等小脑症状。CT检查亦可见特征性的改变。血谷氨酸脱羧酶活力减低。(2)纹状体黑质变性 本病与帕金森病的鉴别主要依靠病理诊断，若临床左旋多巴治疗无效时，应考虑纹状体黑质变性之可能。(3)位置低血压综合征 本综合征表现为位置性低血压、大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩等；有时也可伴有帕金森综合征，若临床发现患者有帕金森综合征轻度植物神经系统障碍症状，就需与原发性帕金森病鉴别。【治疗】一、辨证论治1.辨证要点 对本病的辨证首先要辨别标本虚实。肝肾亏虚，气血不足为虚为本，风火痰瘀为实为标。但由于病变累及范围不同，病程进展阶段不同，临床多虚实夹杂。其次

9、要辨证与辨病相结合。2.治疗要点 滋养肝肾，补益气血，平肝熄风，活血通络是治疗本病的基本原则。临床可根据不同证候，进行辨证论治。采用平肝熄风或益气活血祛风时切不可一味只图熄风潜阳，攻伐破血，以免耗伤正气。增强脏腑功能，补益肝肾、调补气血，应始终贯穿于治疗过程中。由于本病反复缠绵，多呈缓慢进展，逐渐累及多个系统，故其治疗不应只图一时之效，还宜缓图，循序渐进，以调养脏腑，防止进一步损伤。颤证多半有瘀血征象，故临床处方用药时在辨证施治的基础上加用活血化瘀之品。3.分证论治（1）肝肾不足症状：肢体震颤或肢体强硬，筋脉拘紧，头晕耳鸣，腰酸腿软，口干咽燥，舌体偏瘦，舌暗红少津，苔薄黄或少苔，脉弦细。治法：

10、滋补肝肾，熄风通络。方药：育阴活络汤加减（2）气血两虚症状：肢体拘紧，活动不利，面色无华，精神倦怠，腿软乏力，心悸，头晕，自汗，舌胖大，边有齿痕，舌质淡暗，苔薄白，脉细弱。治法：益气养血，熄风通络。方药：八珍汤加减（3）气滞血瘀症状：手足震颤，屈伸不利，躯干四肢麻木或疼痛，舌质暗紫，有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，舒筋通络。方药：血府逐瘀汤加减（4）痰热内阻症状：头摇肢颤，胸脘满闷，烦躁易怒，口干舌燥，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。治法：清热化痰，熄风止痉方药：导痰汤合天麻钩藤饮加减二、针灸治疗头针取穴舞蹈震颤区；体针取风池、曲池、外关、阳陵泉、太冲等穴。 二、西医治疗目前尚无治愈帕金森病的方法，

11、其临床治疗以控制症状、延缓疾病的进展、减少并发症状与死亡率为主要原则。随着医学技术的进展，目前帕金森病的治疗主要有四大策略。1.药物治疗（1)症状治疗1)多巴胺替代疗法 如左旋多巴(L - dopa) ,美多巴(Madopa) ,息宁(Sinemet )等。此类药直接增加脑内多巴胺，改善疾病肌强直、运动迟缓的临床症状。其中左旋多巴宜从小剂量开始。2)多巴胺激动剂(Dopamine Agonists) 隐停( Bromocriptine) ,麦角乙胺(Lisuride )与培高利特（Pergoide）等。此类药直接作用于多巴胺受体，发挥改善疾病临床症状作用。3)NMDA受体非竞争性阻断剂 如金刚

12、烷胺（Amantadine），药理作用可能是增强脑内多巴胺系统的功能及抗胆碱能的作用。4）儿茶酚胺氧甲基移位酶抑制剂 此类药以减少中枢多巴胺的降解为主要作用。5)阿朴吗啡 多用于帕金森患者症状出现“开关”时，间接注射，持续滴注。6)抗胆碱能药物 安坦（Artane），对早期震颤效果较好。开马君（Kamndrin），兼有中枢兴奋作用，可用于合并抑郁迟钝的患者。(2)神经保护 主要包括神经营养素、神经生长因子（如脑源性神经生长因子）、单胺氧化酶抑制剂与免疫抑制剂，其中丙炔苯丙胺（L一Deprenyl，Selegilline）为B型单胺氧化酶选择性抑制剂，属早期防治药物。2.外科治疗 主要包括苍白球

13、切开术、丘脑切开术、立体定位埋植脑刺激器以及微电极介导的定向苍白球损毁术治疗。目前微电极介导定向苍白球损毁术治疗在国内相对较多，其中宣武医院已治疗了一定数量的患者。外科治疗主要通过手术损毁或电脉冲刺激来抑制脑内某些神经核团的功能或阻断脑内某些神经递质传导通路，以减轻患者临床症状。目前认为手术治疗是对药物治疗的一种补充。对于病例选择应持严格、谨慎的态度。3.细胞治疗 主要包括多巴胺能神经细胞移植与可分泌多巴胺的非神经元细胞的移植。前者多以神经元前体细胞或神经干细胞的移植为主，移植入脑内使其分化成多巴胺能神经元分泌多巴胺以改善症状。脑细胞移植术尚在实验研究阶段，其临床疗效尚未得到肯定。4.基因治疗 主要应用基因生物工程技术植人能促进合成多巴胺的酪氨酸羟化酶基因或神经保护性营养因子基因，前者能促进合成多巴胺，后者能保护多巴胺能神经元细胞，起到从根本上改善帕金森患者的症状与抑制患者的神经