急诊指南解读0405课件

1、急性冠脉综合征急诊(jzhn)快速诊疗指南解读内部(nib)审批号：432335.022， 有效期至2017年4月4号第一页，共四十七页。急诊指南解读0405ACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发(yn f)的急性血栓事件AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后斑块形成Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372急性(jxng)冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 第二页，共四十七页。急诊指南解读0405ACS的分型ACS非ST抬高(ti o)ACSSTEMIUA1

2、.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:3103183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46NSTEMI阻塞性血栓(xushun)不完全(wnqun)阻塞性血栓第三页，共四十七页。急诊指南解读0405我国ACS的患病率和死亡率高全国(qun u)有心肌梗死患者250万心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位心梗死亡率高中国(zhn u)心血管病报告2014第四页，共四十七页。急诊指南解读040

3、5ACS救治：时间(shjin)就是心肌，时间(shjin)就是生命De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行(l xn)直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误30分钟，1年死亡(swng)相对风险增加7.5% 第五页，共四十七页。急诊指南解读0405为缩短ACS诊治时间、规范(gufn)诊

4、疗流程多学科联合发布ACS急诊快速诊疗指南指南特点：首个ACS急诊诊疗指南三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会中华医学(yxu)会检验医学(yxu)分会借鉴多项国内外指南中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第六页，共四十七页。急诊指南解读0405指南主要(zhyo)内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险(fngxin)评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理第七页，共四十七页。急诊指南解读0405ACS诊治规范流程(lichng)：尽早就诊、尽早

5、诊断、尽早开通血管尽早就诊：胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系(tx)、或是胸痛患者首诊于急诊科中国医师协会(xihu)急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404尽早诊断：胸痛患者皆应在FMC后尽可能短的时间内实施下列措施，作出初始诊断并给予相应治疗尽早开通血管第八页，共四十七页。急诊指南解读0405指南主要(zhyo)内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理(chl)进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理第九页，共四十七页。急诊指南解读0405ACS诊断(zhndun)：推荐10min内获得心电图推荐意见建

6、议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建议患者就诊（或FMC）后10 min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。IC中国医师协会急诊(jzhn)医师分会。中华急诊(jzhn)医学杂志，2016；25（4）：397-404STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高V2-V3导联0.25mv（40岁男性）、0.2mv（40岁男性）或0.15mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联0.1mv 伴或不伴病理性Q波、R波减低；新出现

7、的完全左束支传导阻滞；超急性期T波改变。 当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合(jih)临床情况仔细判断第十页，共四十七页。急诊指南解读0405实验室检查推荐首选(shu xun)hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。IA建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时

8、查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h再次(zi c)采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在36 h后重复检查 中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第十一页，共四十七页。急诊指南解读040

9、5hs-cTn在早期诊断中具有重要(zhngyo)意义由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间(shjin)间隔。从而大大缩短确诊所需时间(shjin)，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十二页，共四十七页。急诊指南解读0405hs-cTn具有(jyu)较高的敏感性和特异性，能明显改善心梗诊断0.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-特异性Roche hs-TnT标准(b

10、iozhn)诊断：Roche TnT Gen 40.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-特异性患者发病(f bng)时间3 h (n= 222)所有患者 (n=718)AUC 0.96 0.90 Roche hs-TnTAUC 0.92 0.76 标准诊断：Roche TnT Gen 4hs-TnT: + 6.6%AMI诊断得到改善hs-TnT: + 21%AMI诊断得到改善Reichlin T et al. NEJM 2009; 36(9): 858-67.ROC 曲线发病时hs-TnT 的诊断表现 APACE研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入78

11、6例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者，在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种（4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断敏感度敏感度第十三页，共四十七页。急诊指南解读0405hs-cTn有助于区分(qfn)AMI与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器(yq)； hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小

12、时绝对(judu)变化显著升高 基线hs-cTn（g/L）P0.0011小时内 hs-cTn绝对变化（g/L）P0.001急诊室就诊的胸痛患者中，510%为STEMI；1520%为NSTEMI, 10%为UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn

13、：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第十四页，共四十七页。急诊指南解读04052015 ESC NSTE-ACS指南(zhnn)推荐0/1h快速诊断方法Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且0-1h99th正常参考值上限 (ULN)或CK-MB99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段

14、性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。NSTEMIcTn99thULN 或CK-MB99thULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。UAcTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。中国医师协会(xihu)急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第十七页，共四十七页。急诊指南解读0405不同类型(lixng)ACS患者的风险评估：1.STEMI冠状动脉造影(zoyng)也可为STEMI危险分层提供重要信

15、息风险评估是一个连续(linx)的过程，需根据临床情况不断更新高龄女性Killip IIIV级肺部啰音收缩压100次min肌酐增高cTn明显升高既往心肌梗死史糖尿病心房颤动前壁心肌梗死增加死亡风险独立危险因素：增加患者死亡风险的因素：溶栓治疗失败伴有右心室梗死血液动力学异常的下壁STEMI合并机械性并发症中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第十八页，共四十七页。急诊指南解读04052.NSTE-ACS：缺血风险采用(ciyng)GRACE评分年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得

16、分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991200462000428中国医师协会急诊医师分会(fn hu)。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第十九页，共四十七页。急诊指南解

17、读0405出血风险采用(ciyng)CRUSADE评分危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积(%)性别1200111-12010收缩压(mmHg)121119010心力衰竭体征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中181-2003否02015是6中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第二十页，共四十七页。急诊指南解读0405指南主要(zhyo)内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊(tsh)临床情况处理第二十一页，共

18、四十七页。急诊指南解读0405抗血小板治疗(zhlio)：推荐优选替格瑞洛推荐意见建议分类证据级别建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林负荷量300 mg，继以100 mg/d长期维持。IA建议在阿司匹林基础上，联合应用一种 P2Y12 受体抑制剂至少12 个月，除非有极高出血风险等禁忌证。IAP2Y12 受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180 mg 负荷量，以后90 mg/次，每日两次），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响。 不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（300-600 mg 负荷量，以后75 mg/次，每日一次）。IB对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小

19、板治疗的基础上加用质子泵抑制剂。IB在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。IIbB中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第二十二页，共四十七页。急诊指南解读0405替格瑞洛 ：非前体药物，不经肝脏(gnzng)代谢，快速发挥作用活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP：细胞(xbo)色素氧化酶* 数据源于氯吡格雷中国说明书氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为(c

20、hngwi)活性代谢产物 起效延迟受基因多态性影响替格瑞洛：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用起效快不受基因多态性影响第二十三页，共四十七页。急诊指南解读0405后羿研究：中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷快速(kui s)、强效、一致地抑制血小板的聚集1后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时(xiosh)IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA。24h PRU

21、240的患者(hunzh)比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030 Levine GN, et al. Nat. Rev. Cardiol. 2014;11:597-606 替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍IP

22、A:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚PRU：P2Y12反应单位约65%的东亚人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2第二十四页，共四十七页。急诊指南解读0405PCI术前使用替格瑞洛较氯吡格雷显著改善心肌(xnj)灌注，降低无复流发生率入选发病12h内接受记者PCI术的STEMI患者共120例，随机分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例），分别于术前给予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，评估2组PCI术后无复流发生率。无复流的定义为：若PCI再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到TIMI3级，和（或）虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI3级

23、，但TMPG分级2级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留(cnli)等情况。TIMI：心肌梗死(xn j n s)溶栓血流分级；TMPG：心肌灌注分级吴朝晖，等。临床心血管病杂志，2015；31（7）：706-712第二十五页，共四十七页。急诊指南解读0405ATLANTIC：STEMI患者(hunzh)尽早使用替格瑞洛+阿司匹林双抗，显著降低术后30天支架血栓风险24h0% vs 0.8%P=0.00830天0.2% vs 1.2% P=0.02Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.Supplement t

24、o: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351发生(fshng)确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架(zhji)血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和

25、开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组63分钟，院内组28分钟，院前 vs 院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比第二十六页，共四十七页。急诊指南解读0405ATLANTIC亚组分析(fnx)：尽早使用替格瑞洛，显著降低术后24小时缺血事件的发生院前替格瑞洛院内替格瑞洛复合(fh)缺血事件发生率（%）P=0.049Mo

26、ntalescot G. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31, 2015; London, EnglandATLANTIC-H24 ：对ATLANTIC研究中1629例患者(hunzh)患者(hunzh)资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率第二十七页，共四十七页。急诊指南解读0405PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低(jingd)30天心血管事件，12个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.0

27、4512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除(pich)无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR: 绝对(judu)危险度减少; RRR: 相对危险度减少替格瑞

28、洛组 (n=9,333)氯吡格雷组 (n=9,291)两组均包含阿司匹林第二十八页，共四十七页。急诊指南解读0405随机化后时间 (月)累计发生率 (%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005心肌梗死(xn j n s)1,2心血管死亡(swng)1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.00175随机化后时间 (月)累计发生率 (%)替格瑞洛较氯吡格雷，显著降低再发心肌梗死(xn j n s)和心血管死亡倍林达1.1%AR

29、RP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂

30、量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血第二十九页，共四十七页。急诊指南解读04051. Becker RC, et al. Eur Heart J 2011;32:29332944;2. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10451057.替格瑞洛不增加主要(zhyo)出血尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制(yzh)水平，但在PLATO研究中两组的主要出血发生率及致死性出血类似1,2替格瑞

31、洛 氯吡格件(shjin) (%)PLATO主要出血TIMI主要出血非CABG主要或次要出血需要输RBC的出血危及生命/致死性出血致死性出血11.611.27.97.78.77.08.98.95.85.80.30.3NSNSNSNSNSP0.0001CABG,冠状动脉旁路移植术; RBC, 红细胞; TIMI, 心肌梗死溶栓治疗; NS, 无显著差异.第三十页，共四十七页。急诊指南解读0405欧美指南推荐：替格瑞洛是ACS患者(hunzh)抗血小板治疗的优先选择2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南1 ：STEMI（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿

32、司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg qd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg qd维持剂量）： 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBWindecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.ESC/

33、EACTS: 欧洲(u zhu)心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS: 急性冠脉综合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mg bid氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mg qdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为

34、P2Y12抑制剂疗法是合理的IIaB第三十一页，共四十七页。急诊指南解读0405抗凝治疗(zhlio)：推荐ACS患者肠道外抗凝推荐意见建议分类证据级别确诊为ACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。IB建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）。IA建议静脉推注普通肝素（70100U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250300s；或皮下注射低分子肝素（每日两次）。IB建议对于NSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠（2.5mg，每日一次，皮下注射），因其具有良好的药效和安全性。IB建议对于拟行PCI的患者，静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75

35、 mg/kg/h静脉滴注维持4h（合用或不合用替罗非班）。IIa A 中国医师协会急诊医师分会(fn hu)。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第三十二页，共四十七页。急诊指南解读0405抗缺血治疗：根据患者(hunzh)情况选择抗缺血药物推荐意见建议分类证据级别建议如无-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服-受体阻滞剂。IB建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用-受体阻滞剂。IIaB建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。IB患者收缩压30%、严重心动过缓（100次/min）、拟诊右心室梗

36、死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物。IIIC建议所有无ACEI禁忌证的患者均可服用ACEI长期治疗。IA建议不能耐受ACEI者用ARB替代。IB建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗。IA不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。IIIC中国医师协会急诊医师分会(fn hu)。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第三十三页，共四十七页。急诊指南解读0405溶栓治疗(zhlio)：不具备PCI条件或延迟的STEMI患者可考虑静脉溶栓STEMI患者：在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟(ynch)时，对有适应证的STEMI

37、患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓NSTE-ACS患者：不推荐NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗中国(zhn u)医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第三十四页，共四十七页。急诊指南解读0405我国研究：无条件进行直接PCI，溶栓治疗(zhlio)仍是较好选择药物侵入治疗直接PCIP=0.294主要终点事件存活率（%）随机后天数（d）92.78%87.37%延迟(ynch)患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较Ya-Ling Han，et al. Cardiovascular Therapeutics 31 (2013) 285290随机研究(ynji)，入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组（100例）和直