2022医学课件以案说法-医纠防范处理(精)

1、医疗纠纷的防范与处理刘鑫法律与医学杂志编辑部 以案说法 以庭审前策略为重点第一页，共七十九页。联系信息地 址：北京市石景山区鲁谷路38号邮 编：100040私人邮箱：lxx8181sina 电 话68659166传 真用邮箱：yiliao816sina , 12345网 址： fmedsci. com第二页，共七十九页。主要内容医疗纠纷新动向医疗鉴定与病历的关系医疗机构参加鉴定会的本卷须知病历的证据价值分析院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用患者投诉的接待与受理技巧医患矛盾冲突谈判程序、要点及和解协议签署医务人员维权与证据

2、保全 第三页，共七十九页。近年来医疗纠纷开展的新情况当事人主张权利的新情况新的诉讼特点新的诉讼案由和类型立法和司法实践对医疗纠纷的影响鉴定的影响媒体的影响其他因素的影响第四页，共七十九页。当事人主张权利的新情况举证责任倒置降低了诉讼门槛，诉讼案件大量增加医疗过错和因果关系是医疗诉讼的两大难题这样的举证义务给谁对谁不利患方可能滥用诉权举证责任最大的好处就是“变闹为告第五页，共七十九页。当事人主张权利的新情况大量采用非正常手段主张权利的情况仍然存在到医院闹事、设灵堂，干扰医院正常工作秩序有的地方在采取措施一些患者、律师在利用医院怕惹事的心理特点“敲诈第六页，共七十九页。新的诉讼特点扩大对“举证责任

3、倒置的理解老帐新算十几年甚至几十年的纠纷开始诉讼病历多半丧失，?规定?于2002年4月1日生效，是否适用既往事件，没有规定强调法律的溯及力，按照?方法?处理第七页，共七十九页。新的诉讼特点扩大诉讼请求额精神损害赔偿额加大律师的不良诱导多渠道维权第八页，共七十九页。新的诉讼案由和类型1侵犯患者的知情同意权医疗风险没有转移，因医疗风险造成的损害要求赔偿精神损害赔偿肾脏移植案例、尸解案例、职工体检案例第九页，共七十九页。新的诉讼案由和类型2私自复印病历，侵犯患者隐私权新疆案例见死不救和放弃抢救，不尽医疗义务?道路交通平安法?的规定，医院承包河南的案件输血感染1995年前后的输血感染顶峰第十页，共七十

4、九页。新的诉讼案由和类型3侵犯消费者合法权益虚假广告：美容、整形、康复医师异地行医医院和“走穴医师及其所在医院共同被告行政诉讼要求举行行政处分听证会用行政诉讼压医院第十一页，共七十九页。立法和司法实践对医疗纠纷的影响3个司法解释的影响?民事诉讼证据假设干规定?2002-04-01?参照医疗事故处理条例审理医疗损害赔偿案件的通知?2003-01-06；最高法院民一庭负责人的答记者问?人身损害赔偿的假设干规定?2004-05-01据悉，最高法院正在着手制定?人民法院关于医疗赔偿纠纷案件司法鉴定假设干问题的意见?第十二页，共七十九页。最高人民法院的通知条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到

5、法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通那么的规定。医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照?人民法院对外委托司法鉴定管理规定?组织鉴定。因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第49条、第50条、第51条和第52条的规定办理。第十三页，共七十九页。可能产生躲避医疗事故的诉讼现象：要求鉴定为非医疗事故但有过失向法院提出民事医疗损害赔偿问题：躲避医疗事故的诉讼是否适用举证倒置，?规那么?规定的是医疗损害赔偿后果：条例名存实亡第十四页，共七十九

6、页。司法实践对医疗纠纷的影响法官的片面、错误理解法律受媒体误导对法律理解有问题山西急诊抢救死亡案例，法官错误理解并适用?条例?第14条规定来认定医院承担责任湖南患者出现精神异常检测费用支付的案例增加案件量，收新型案件知名第十五页，共七十九页。鉴定的影响1医学会鉴定存在问题较多不懂法律，违法鉴定：程序不按照委托目的鉴定，一律确定是否属于事故不注意回避规定第十六页，共七十九页。鉴定的影响2医学会鉴定存在问题较多续过分照顾医疗机构的利益卵巢手术致肾脏萎缩，但但是没有萎缩，不认定后果，定为4级医疗事故不注意保护患者其他利益广西诉病历资料返还案例过度保护患者利益，损害医院利益第十七页，共七十九页。鉴定的

7、影响3司法鉴定存在问题面向社会司法鉴定机构增多，接受当事人单方面委托，没有问题而采用鸡蛋里面挑骨头的方法，满足委托当事人的要求，获取违法利益法院内设鉴定机构采用转委托的方式鉴定法院内设鉴定机构在不具备条件的前提下擅自鉴定第十八页，共七十九页。鉴定的影响4鉴定人员不懂法而适用法律不学习?医疗事故处理条例?及其他法规、司法解释是否存在过错，应当以医疗机构“违反法律、法规、操作规程来认定不注意过错与因果关系之间的关系第十九页，共七十九页。有偿新闻大量存在媒体的影响1.记者受患方之托采访、报道，严重歪曲事实记者不懂法律，也不懂医学，单凭自己的热情和理解来报道“炒作是媒体惯用的赢利手段但是，对待媒体应该

8、“敬而远之，不能得罪建议医疗机构建立新闻发言人制度第二十页，共七十九页。其他因素的影响我国现行医疗卫生政策、制度的影响政府控制医疗卫生政策：非营利组织，价格国家核定政府的责任转嫁给医疗机构无人买单的病例政府应当补充法律规定不能落实?道路交通平安法?规定的抢救与救济基金问题第二十一页，共七十九页。病历与医疗鉴定关系解析1鉴定的本质鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料第二十二页，共七十九页。病历与医疗鉴定关系解析2医疗鉴定的为难医患双方意见分歧，能够赖以

9、进行鉴定的材料有限最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。医疗鉴定的现实鉴定人对病历作出分析的结果病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论第二十三页，共七十九页。医疗机构参加鉴定的本卷须知1原那么充分准备后详述专人负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷的经验医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反响机制北京一家医院诉讼多败诉多的教训懂医的律师参与最好第二十四页，共七十九页。医疗机构参加鉴定的本卷须知2充分准备具体做法充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员熟悉病历内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴

10、定的人参与书写辩论和准备应诉材料：辩论状、陈述理由书面材料、证据目录和清单第二十五页，共七十九页。医疗机构参加鉴定的本卷须知3鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵，尊重专家必要时要对对方的发言提出异议采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果对方一般陈述一般哭泣，影响医院听取陈述患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容第二十六页，共七十九页。医疗机构如何“举证倒置1提供病历和相关医疗材料注重护理人员书写的医疗记录辅助检查资料及其报告科室报告本等其他文字资料第二十七页，共七十九页。

11、医疗机构如何“举证倒置2提供相关法规、文献资料相关法规，除了全国人大的法律、国务院的法规、卫生部的规章之外，应当扩大到中华医学会、中华医院管理学会等行业组织发布的技术标准上文献资料的选择科学规律、定律无须举证，但是当事人有说明的义务权威文献选取规那么全日制高等医学院校统编教科书，注意有人民卫生出版社和高教出版社两套，注意选取最新版本在此根底上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告论述简洁、有层次标题、篇幅不宜过长，可附附件第二十八页，共七十九页。举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况病历丧失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的方法就是让医疗机构举证时出现第

12、1、2种情况第二十九页，共七十九页。医疗机构可能具有的证据1检查资料需要专家出具意见间接证据剩余药品及其包装物证需要专家出具意见间接证据输液、注射等器具物证需要专家出具意见间接证据第三十页，共七十九页。医疗机构可能具有的证据2医师的陈述?规定?第69条：以下证据不能单独作为认定案件事实的依据：2与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言。?规定?第77条：人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照以下原那么认定： 5证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。医院与医师的关系：雇佣与被雇佣的关系证人证言其他无关本案的患者或其家属一般不愿意

13、为医院作证，但原意为患者作证使用中要注意证人的独立性第三十一页，共七十九页。医疗机构可能具有的证据3录像资料技术缺陷：录相质量与录相设备质量密切相关，直接影响图像清晰度诊疗行为特殊性：医师戴口罩，患者被隔离单遮挡影像资料可以编辑、剪接，影响证据效力，需要鉴定排除医患双方维权的重要工具，尤其成为患方攻击医院病历失真的重要证据有可能侵犯患者隐私权病历第三十二页，共七十九页。病历的证据价值书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证?规定?第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件病历真伪判断?最高人民法院关于民事诉讼证据的假

14、设干规定?第70条：一方当事人提出的以下证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：2书证原件及核对无误的复制件。第三十三页，共七十九页。患者的投诉与接待院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用明确医院的负责接待投诉的职能部门制定医疗纠纷应急预案医疗纠纷投诉及处理流程正确处理与媒体的关系第三十四页，共七十九页。院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用院长：全面把握，宏观调空，确定政策，支持工作。不具体接待和处理医疗纠纷投诉。医务科长：全面负责医疗纠纷的投诉、谈判和处理。领导、协调纠纷投诉、谈判、鉴定和诉讼可以设立专门的纠纷调处科室或者人员

15、。科室主任主要是配合医务处或者纠纷调处科室的工作，不擅自作主发表言论和提出处理意见。第三十五页，共七十九页。制定医疗纠纷应急预案1医疗纠纷发生后应急处理和逐级报告预案兼顾两个因素：一线的医师和护士采取弥补措施；通知相关人员到场医务科、保卫科，必要时卫生行政机关、110护士- 值班医师-住院总值班 -保卫科、医务科 -院领导 -卫生局护士预案、医师预案第三十六页，共七十九页。制定医疗纠纷应急预案2医疗纠纷紧急事态应急处理预案以迅速及时控制事态开展为核心尽可能减少损失，防止不良影响扩散调动处理医疗纠纷的综合力量医务处、医疗纠纷调处部门、新闻宣传部门律师，110第三十七页，共七十九页。倾听投诉安排面

16、谈，倾听投诉了解问题，如情况许可，即时作出答复现场投诉如需进一步了解，容许会尽快作出答复填写患者/家属投诉登记表，存档记录投诉人姓名，联系联系电话 /地址，当事人资料尽快接见有关人员，作出适当调查处理如有需要，报告上级有关人员，协助调查处理处理医疗纠纷投诉的程序联系电话 投诉第三十八页，共七十九页。医疗纠纷应急预案1. 一旦发生医疗过失事故，须立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，防止或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的过失事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2.

17、 由医政职能部门组织科室负责人查找原因。3. 由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。4. 科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为过失、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。5. 医政职能部门结合情况，决定是否封存?医疗事故处理条例?中所规定的病历内容。对于需要封存病历的，由职能部门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对相关病历内容进行封存，制作封存笔录，封存病历由医院保管。最好封存病历复印件。6. 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对

18、实物进行封存，制作封存笔录，封存实物由医院保管。7. 如患者死亡，应发动家属进行尸体解剖，并在病历中记录。8. 如患者需专科治疗，各科室必须竭力协作。9. 当事科室须在24h内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务处。10. 任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。第三十九页，共七十九页。院内紧急意外事件应急预案1. 院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员，由急诊科负责组织实施抢救。2. 遇有突然死亡事故、自杀或者他杀时，要在第一时间保护现场，报告保卫科、分管院领导。分管院领导根据初步判断情况报告派出所和公安局。3. 对因突然发病死亡人员，先确定是否可救，如未死亡，应就地实施

19、抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。4. 对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。5. 对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许无关人员靠近，待公安人员到达后，汇报情况和提供有关线索。第四十页，共七十九页。医疗纠纷的非诉讼解决机制我国现行调解制度调解在法律上的效力调解协议书推荐格式推荐的调解方式第四十一页，共七十九页。我国现行调解制度双方和解行政机关主持下的调解人民调解委员会主持下的调解司法调解第四十二页，共七十九页。双方和解1概念“私了、“和解。双方当事人意思自治的表现。但其前提是不得违反法律规定，不得侵害

20、他人的合法权益和社会公共利益。绝大局部医疗纠纷通过该方式得到了解决，但应注意拒绝患者或家属的不合理要求。第四十三页，共七十九页。双方和解2法律性质协商解决是私法自治原那么的具体表达。民事主体可以在符合法律规定的范围内自由处分自己的民事权利，因此医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿责任的争议通过自行协商的方式加以解决。第四十四页，共七十九页。双方和解3协商解决的根本原那么老实信用原那么：民法中的“帝王条款，指民事主体在民事活动过程中应老实守信，以善意的方式履行义务，不得滥用权利躲避法律规定或合同约定的义务。在达成协议后，应当守信用，自觉履行协商约定的义务。第四十五页，共七十九页。

21、双方和解4协商解决的根本原那么双方当事人自愿原那么：协商是建立在双方当事人完全自愿的根底之上，任何一方或第三方不得强迫另一方接受协商解决方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危，不存在重大误解或显失公平，否那么协议无效。采用法定形式：制作协议书，见证。第四十六页，共七十九页。双方和解5对?条例?第47条的评述要求在协议书上载明：根本情况、事故原因、共同认定的事故等级、协商解决的赔偿数额、双方签字按照第47条的规定，是否事故是签署协议的关键，因此，必须在进行鉴定之后才能签署协议。显然不符大多数的合实际调解情况。第四十七页，共七十九页。双方和解6对?条例?第47条的评述续双方是否有权确定事故等

22、级？如果已经进行鉴定，且确定是事故，可以按照该条办理如果没有进行鉴定，又需要调解的，那么按照下面的方法进行“人民调解阐述第四十八页，共七十九页。双方和解7和解协议的标准书写格式、用词应注意标准，一次性解决。建议条款：“自本协议生效之日起，双方因某某医疗一事产生的争议即告终结，任何一方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，包括但不限于投诉、提起诉讼等。第四十九页，共七十九页。双方和解8和解协议的法律效力符合法律规定的协议书，双方当事人应当自觉履行对人民法院审理案件不具有约束力不能产生剥夺或者限制一方当事人诉权的法律效力第五十页，共七十九页。和解协议书参考文本和解协议书甲方：北京医院乙方：患者

23、或其家属鉴于患者李曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、老实信用的原那么，根据?医疗事故处理条例?及相关法律法规，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。第一条 本协议相关数据如下：北京市2002年度职工平均工资： 元。北京市2002年度城镇居民平均生活费： 元。北京市城镇居民最低生活保障金： 元。第二条 补偿工程及计算方法甲方同意向乙方补偿下述款项：分项列举，略第三条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性或分期支付本协议第二条规定的款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲

24、、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否那么乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章并公证之日起生效。甲方：北京医院 乙方：代表：日期： 日期： 特别说明：本协议文本由北京陈志华律师事务所制作，仅供参考 第五十一页，共七十九页。双方和解10本卷须知尽量不要在单方面与患者达成的协议上认定是“事故或者“成认有过错，除非医院的医疗行为确实有问题，医院认可或者做过鉴定第五十二页，共七十九页。双方和解11本卷须知续一旦确认过错，为医方自认过错，在法律上

25、属于不需要对方举证的事项武汉龙凤胎案例尽量让患方派懂医的代表参与调解防止患方是否提出来被医方蒙蔽，重大医学问题不懂，属于重大误解或者显失公平的协议第五十三页，共七十九页。双方和解12产生的问题最后诉讼中，被对方认定为“医院自愿赠与，不包括在法院的判决赔偿中附条件的赠与，?合同法?第190条如果法院判决没有包含这局部费用，可以另行起诉第五十四页，共七十九页。双方和解13产生的问题续由于不写事故被对方认为“医方欺诈问题确实存在尽量有对方懂医人参与引入人民调解机制公证不能增强双方和解的效力第五十五页，共七十九页。人民调解委员会主持下的调解1人民调解是指在双方当事人自愿的前提，在人民调解员的主持下，双

26、方共同达成协议的过程。所制作的调解书，以人民调解组织的名义制作，并加该调解专用章，调解员签字。这是目前我国处理民事纠纷的重要方式。第五十六页，共七十九页。人民调解委员会主持下的调解2人民调解的法律效力双方应当自觉履行不能排除一方诉讼，但是在诉讼中受到法律的严格限制第五十七页，共七十九页。人民调解委员会主持下的调解3最高人民法院?关于审理涉及人民调解协议的民事案件的假设干规定?2002年11月1日经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。第五十八页，共七十九页。人民调解委

27、员会主持下的调解4调解协议有效需具备的条件当事人具有完全民事行为能力；意思表示真实；不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。第五十九页，共七十九页。人民调解委员会主持下的调解5调解协议无效的条件损害国家、集体或者第三人利益；以合法形式掩盖非法目的；损害社会公共利益；违反法律、行政法规的强制性规定。人民调解委员会强迫调解的，调解协议无效。第六十页，共七十九页。人民调解委员会主持下的调解6可变更或者撤销的调解协议：因重大误解订立的；在订立调解协议时显失公平的；一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的调解协议，受损害方有权请求人民法院变更或者撤销。第六十一页，

28、共七十九页。人民调解委员会主持下的调解7撤销权消灭：具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。第六十二页，共七十九页。人民调解委员会主持下的调解8建议医院应当充分利用人民调解；相当于第三方的见证和国家赋予调解职权机关的调解；同时尽可能地要求患方在调解时要求自己的懂医的人员参与；防止对方主张有重大误解和显失公平；如果能够进行医疗事故技术鉴定最好。第六十三页，共七十九页。医务人员维权与证据保全 医疗维权的概念证据保全的概念病历封存可疑医疗物品封存尸体解剖重要性的告知其他证据的提取与保全第六十四页，共七

29、十九页。医疗维权概念：是指医疗机构及其医护人员依据法律维护自己的合法权益的行为。分类：主动维权与被动维权。被动维权就是进入诉讼之后，利用法律应诉的行为。主动维权在于日常工作中的依法行医、行为自律、提高医疗质量、发生医疗纠纷和可疑医疗事故事件依法处理和证据保全的行为。第六十五页，共七十九页。证据保全1证据保全即证据的固定和保管，是指为了防止特定证据的自然泯灭、人为消灭或者以后难以取得，因而在收集时、诉讼前或诉讼中用一定的形式将证据固定下来，加以妥善保管，以便诉讼中司法人员或者律师在分析、认定案件事实时使用。第六十六页，共七十九页。证据保全2?中华人民共和国民事诉讼法?第74条规定，在证据可能灭失

30、或者以后难以取得的情况下，诉讼参加人可以向人民法院申请保全证据，人民法院也可以主动采取保全措施。不过这是指在诉讼程序启动之后，而医疗纠纷从发生到诉讼往往有一段漫长的过程，因此，医患双方不可能申请人民法院进行诉讼保全。第六十七页，共七十九页。证据保全3证据保全的方法，在最高人民法院?关于民事诉讼证据的假设干规定?第24条中有规定：人民法院进行证据保全，可以根据具体情况，采取查封、扣押、拍照、录音、录像、复制、鉴定、勘验、制作笔录等方法。?医疗事故处理条例?第16条、第17条主要规定了封存的方法。第六十八页，共七十九页。医学文书和可疑医疗物品的保全?条例?第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的本卷须知三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录非常重要用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录第六十九页，共七十九页。封存病历记录书写本卷须知封存病历程序启动的条件严格依据?条例?第16条的规定封存笔录书写本卷须知约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补寄抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅