颅脑损伤-学习总结11课件

1、颅脑损伤王飞红9/6/20221前言 随着现代交通运输业及建筑业的飞速发展，创伤的发病率亦逐年增加，已成为人类的“第一杀手”，颅脑损伤在创伤的发病率仅次于四肢损伤，位居的二位。而致残率及死亡率位居全身各部位损伤的首位，是导致创伤病人早期死亡的重要原因。 我国因颅脑损伤死亡病例超过10万例/年，致残超过100万例/年。 我国大部分神经外科医生从事颅脑损伤的救治工作，尤其是区、县市级以下单位。概念颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机

2、理分别分析，也要系统全面的整体理解。9/6/20223颅脑损伤的分类 1 按脑组织是否与外界相通：开放性颅脑损伤 （注意颅底骨折系内开放性损伤） 闭合性颅脑损伤 2 按解剖层次：头皮损伤颅骨损伤 脑损伤 3按受伤当时脑损伤情况：原发性脑损伤 继发性脑损伤脑损伤的机制 1 直接损伤：暴力直接作用于头部引起。 击伤（加速性）对冲伤（减速性） （3）局部挤压 （4）混合型 2 间接损伤：暴力作用于身体其他部位传 导至头部引起。 传导性、胸部挤压性及甩鞭伤等。脑损伤机制示意图脑损伤机制示意图脑损伤机制示意图脑损伤机制示意图脑损伤机制示意图一.头皮血肿 多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分

3、以下类型 1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿9/6/202216（一）皮下血肿 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触摸时中心有凹感，血肿部位疼痛明显 ，有时易误诊为凹陷型骨折。9/6/202217（二）帽状腱膜下血肿多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，有的休克，疼痛不如皮下血肿明显，波动感明显，张力低，部分穿刺抽出不凝血。9/6/202218（三）骨膜下血肿多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面，张力大，血肿大者波动

4、感明显。9/6/202219第二节 颅骨损伤 颅骨骨折分类 1 按骨折部位分类： 颅盖骨骨折 颅底骨骨折 2 按骨折形态分类： 线形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 3 按骨折是否与外界相通分类 闭合性颅骨骨折 开放性性颅骨骨折第二节 颅骨损伤 一.颅盖骨折 （一）线形骨折 一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线或CT证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 9/6/202224（二）颅骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2.乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。9/6/20222

5、5颅盖骨骨折图例颅盖骨骨折图例颅盖骨骨折图例矢状缝分离颅盖骨骨折图例颅盖骨骨折图例颅盖骨骨折图例（一）前颅凹骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、眼漏、球结膜下出血（兔眼征）、眼眶周围淤血（熊猫眼征）、外伤性气脑，甚至损伤嗅、视神经。9/6/202234 （二）中颅凹骨折 蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常合并7 、8颅神经周围性损害，骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血（耳鼻道流出）。9/6/202235 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后2日出现乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血肿

6、胀，如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清，CT扫描对诊断有帮助。（三）后颅凹骨折9/6/202236图例图例绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口（1月后），骨折片压迫颅神经时可进行手术减压，有的主张腰穿置管引流。颅底骨折的治疗9/6/202239第三节脑损伤9/6/202240一、脑损伤的方式和机理 9/6/202241 非火器性颅脑损伤 开放性脑损伤 火器性颅脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡 闭合性脑损伤 脑挫裂伤脑

7、损伤 脑干损伤、轴索损伤 丘脑下部损伤 硬脑膜外血肿 继发性脑损伤 硬脑膜下血肿 脑内血肿 硬脑膜下积液 继发伤还有脑水肿肿胀、蛛网膜下腔出血、硬膜下积液、缺血缺氧性脑损害及代谢障碍等脑损伤分类9/6/202242二、脑损伤的病理与临床表现 （一）脑震荡 1、病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变（有争论）。 2、表现：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过半小时（0-30分钟），醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力、各种生理反射消失。意识恢复后以以上情况消失，可有头痛、头

8、昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。9/6/2022433、脑震荡诊断及治疗一、诊断要点： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）功能性症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、 脉速等； （4）神经系统无阳性体征； （5）头颅CT检查颅内无异常，腰穿查压力及化验正常。二、治疗要点： 一般无需特殊治疗，卧床休息，注意病情观察，适时CT复查，排除迟发性病变；对症治疗，镇痛、镇静等。（二）脑挫裂伤 1、定义 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴SAH(蛛网膜下腔出血），临床上多同时

9、存在，不易区分，故称脑挫裂伤。 2、 病理： 肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色或紫黑色。镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿，水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。9/6/2022453、临床表现： （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，如偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明

10、显改变。 （5）脑疝表现: （6）脑膜刺激症状：蛛网膜下腔出血所致。 （7）精神及行为改变。 头颅CT：表现为脑内高低密度混杂影像(见图示)。9/6/202246图示图示图示颅外伤史+临床表现+头颅CT（MRI）检查，腰穿检查:血性脑脊液。 5 、治疗 (1)非手术治疗： 一般处理:观察（瞳孔、意识、生命体征、神经系统体征等），呼吸道护理，体位，电解质变化； 降颅内压；亚低温冬眠（高热、躁动、抽搐者宜行）；神经营养；抗炎、止血及对症治疗。(2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术内外减压术；有脑积水者行分流术。 4、 诊断9/6/202250（三） 原发性脑干伤临

11、床特征：受伤当时立即出现，主要表现为： （1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长。 （2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视。 （3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别。 （4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等。 （5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。 （6）相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。 头颅MRI检查有助于明确诊断，可以了解病灶的具体部位及范围，实为轴索损伤的特殊类型。 9/6/202251（四）弥散性轴索损伤（一）概念：属于惯性力所

12、致的弥慢性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑实质广泛性轴索损伤。（脑震荡为最轻的轴索损伤、原发性脑干伤为轴索损伤的特殊类型） 病变主要分布于中线部位，大脑半球皮质下、胼胝体、小脑、脑干。（二）临床表现及头CT、MR检查：受伤当时即昏迷，很大一部分CT正常（征症不符），部分病例CT及MR显大脑皮髓交界处、胼胝体、脑干 、小脑、三脑室周围多个点状或小片状出血（出血灶多小于2cm），脑室脑池受压缩小或消失，中线结构无移位。 轴索损伤机制轴索损伤机制轴索损伤病理轴索损伤典型CT表现（五）下丘脑损伤 多与弥散性脑损伤并存，表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱

13、、消化道出血、急性肺水肿等。如果以上症状在伤后晚期出现，则为继发性脑损伤所致。 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，因此临床表现复杂。三.脑损伤的程度分类与分级(一)格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale GCS)睁眼反应 言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过伸 2无反应 19/6/202258脑损伤分类及分型1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分2.中型脑损伤：G.C.S 912分3.重型脑损伤：G.C.S 38分脑损伤可根据脑组织是否与

14、外界相通一般可分为：.闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤）.开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤）9/6/202259（二）急性脑损伤的临床分级指标第I级(轻型)第级(中型)第级(重型)1（普重型）2（特重型）3（濒死型）意识状态（G.C.S）1315912 68 45 3呼吸正常可正常增快或变慢，节律正常可程周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大可不等 大散大固定瞳孔反应正常正常正常或减弱正常或减弱消失固定9/6/202260四.脑损伤的治疗（一）一般处理：1、严密观察意识、瞳孔及生命征、肢体活动变化。2、体位：重型病人应采取头高位15-30。3、保持呼吸道

15、通畅，必要时导尿。4、维持水、电解质及酸碱平衡等。5、动态CT复查。（二）脑水肿治疗、降颅压处理：1.脱水剂的应用 2.脑脊液持续引流3.冬眠低温疗法4.激素疗法、巴比妥疗法5.高压氧治疗6.过度换气9/6/202261（三）手术治疗对开放性颅脑损伤争取在12小时内清创使其变为闭合性损伤，修复硬脑膜。对颅内血肿应争取在脑疝发生前清除血肿。9/6/202262（四）神经营养药及抗氧化剂、钙拮抗剂细胞色素C(15-20mg)辅酶A(50-100u)A.T.P(20-40mg)正规胰岛素(6-10u)脑活素、胞二磷胆硷、神经节甘旨、乙酰谷酰胺、纳洛酮等依达拉奉、谷光甘太、维生素E、尼莫地平等。9/6/202263(五)腰穿放血性脑脊液 (六)防治