项目流水号：大厅受理编号

1、PAGE PAGE 10编号：南山区文文化产业业发展专专项资金金园区（基基地）建建设补贴贴申请书书项目名称称：单位名称称（盖章章）： 单位负责责人（签签名）： 手手 机：联 系 人： 联系系电话：单位地址址：电子邮箱箱： 传 真真：申报日期期：年月日南山区人人民政府府文化产产业发展展办公室室填表说明明一、有关关指标说说明1单位位法人代代码：应应采用国国家统一一规定的的企业法法人代码码，没有有法人代代码的单单位应先先办理法法人代码码。2信用用等级：指由本本企业的的开户银银行核定定的信用用等级。3产权权比率 = 负负债总额额/所有有者权益益二、近三三年本单单位如有有项目获获得政府府资助，必须在在申

2、请书书中如实实填写。表三中中“园区（基地）近三年年曾获政政府资助助的情况况”，指园园区（基基地）本本身获各各级政府府资助的的项目，不包括括园区（基地）内企业业所获资资助。三、申请请书各项项内容须须如实填填写，各各项栏目目不得空空缺，无无此内容容时填“无”，数字字一律取取整数，无此内内容时填填“0”，企业业名称需需填写全全称。四、所有有执照、证书、合同等等证明材材料的复复印件均均需加盖盖公章。五、所有有书面申申报材料料均应按按A4纸纸规格装装订成册册，并对对每册材材料依序序连续编编写页码码（手工工或打印印编写页页码）。填表声明明与保证证本单位在在填写本本申请书书之前，已经完完全了解解相关规规定：

3、南山区区文化产产业发展展专项资资金管理理暂行办办法（深南府府办【220088】177号）和和南山山区文化化产业发发展专项项资金申申报指南南，并并保证遵遵守其中中的全部部内容，并自愿愿做出以以下声明明和保证证：（1） 本申请请资料仅仅为向南南山区人人民政府府文化产产业发展展办公室室（以下下简称“区文产产办”）申请请文化产产业发展展专项资资金项目目补贴立立项的目目的而提提交，本本单位清清楚所有有提交的的材料均均需提供供专家评评审且不不予要求求退还，本单位位已对所所有申请请资料自自行备份份留底。（2）本本单位提提交的申申请资料料真实、准确和和完整。本单位位同意，区政府府相关部部门有权权采取任任何合法

4、法方式核核实申请请资料中中信息的的真实性性、准确确性和完完整性，一旦发发现有虚虚假信息息提供或或者对表表格的填填写不完完全，申申请书将将自动作作废，本本次申请请无效，同时将将依据相相关规定定进行处处罚。如如因虚假假填写或或不完整整填写行行为而导导致区文文产办或或本单位位产生任任何纠纷纷或损失失的，本本单位将将依法承承担相应应责任。（3） 本单位位清楚并并同意，本次申申请提供供的所有有信息将将向参与与评审的的专家公公开。区区文产办办可以因因评审该该项目而而使用申申请书中中提供的的全部信信息，无无需另行行征得本本单位的的同意。区文产产办在履履行了必必要的保保密义务务后，仍仍有部分分或全部部信息在在

5、评审过过程中泄泄露的，区文产产办对由由此导致致的后果果不承担担任何形形式的责责任。 （4）本本单位清清楚，为为了保证证专家评评审的公公证性，所有申申请单位位均可提提出不超超过2名名（家）专家（单位）作为本本项目评评审时需需回避的的专家（单位）。本单位（提出/不提出出）回避避的专家家（单位位）名单单见附件件。法定代表表人（委委托人）签字： 单位位公章 年 月月 日申请单位位基本情情况 单位名称称法人代码码营业执照照注册号号国税登记记证号通讯地址址地税登记记证号开户银行行帐号信用等级级注册时间间现有注册册资本注册类型型10.国国有企业业 111.国有有控股企企业 220.民民营企业业 211.民营

6、营控股企企业 330.外外商独资资企业31.中中外合资资企业 32.中外合合作企业业 400.港资资企业 50.台资企企业 660.财财政核拨拨事业单单位 661.财财政核拨拨补助事事业单位位 622.自收收自支事事业单位位 633.企业业化管理理事业单单位 999.其其他经营范围围（按营营业执照照）序号主要股东东名称股东出资资额(万元)出资形式式所占股份份比例（%）1234近三年曾曾获政府府资助的的情况项目名称称资助部门门资助时间资助金额资助形式式项目验收情况况验收时间间近二年银银行贷款款总额余额到期偿还还情况近三年是是否存在在不予资资助情况况三、园区区（基地地）基本本情况园区名称称园区地址

7、址主要集聚聚产业开发单位位名称注册地址址机构代码码企业法人人注册资本本万元联系人手机号码码办公电话话传真号码码电子邮箱箱网址建设总投投资万元已完成投投资万元已完成投投资中企业自筹筹银行贷款款获政府资资助其他万元万元万元万元园区（基基地）总总面积公共服务务场地面面积已建成园园区（基基地）面面积已建成公公共服务务场地面面积园区（基基地）建建设方式式三旧改改造 自有物物业升级级 新建其他园区（基基地）产产权情况况目前所处处阶段全部建建成 三期建建设中 二期建建设中 一期建建设中 规划论论证中 其他获得市文文化产业业园区（基地）认定时时间认定证书书编号园区（基基地）近近三年曾曾获政府府资助的的情况项目

8、名称称资助部门门资助时间间资助金额额资助形式式项目验收收情况验收时间间借款偿 还情情况还款时间间三、园区区（基地地）基本本情况（续）园区管理理机构名名称注册地址址机构代码码企业法人人注册资本本万元管理人员员总数人大专以上上学历管管理人员员人进驻的知知识产权权保护机机构名称称入驻企业业总数入驻文化化企业总总数入驻企业业员工总总数人管理人员员人专业技术术人员人其他人上年度总总产值万元其中文化化企业总总产值万元公共服务务平台123.上年度经经营收入入大于550000万的企企业名称称123.入驻的知知名文化化企业和和品牌主要文化化产品和和服务拥有自主主知识产产权的文文化产品品和服务务四、申请请资助资资

9、金及使使用计划划申请资助助资金总总额（大大写） 元内容完成时间间总投入金金额申请资助助额五、园区区（基地地）项目目策划书书摘要内容包括括：园区区（基地地）的设设立目的的、意义义；产业业集聚领领域、方方向；建建设方式式、周期期；运营营模式、服务内内容；公公共服务务平台建建设计划划；管理理机构介介绍；预预期产生生的经济济、社会会效益等等。（可可加页）六、本申申请所附附材料清清单附件名称称（在已已附材料料前的里打）数量是否需验验原件是否必备备材料1、营业业执照或或事业单单位、社社会团体体登记证证书复印印件是是2、税务务登记证证复印件件是是3、法人人代表身身份证复复印件否是4、上年年度财务务审计报报告(注注册未满满一年的的可提供供验资报报告)盖公章是5、本年年度上个个月会计计报表（含资产产负债表表、损益益表、现现金流量量表）是是6、由税税务部门门提供的的单位上上一年度度的完税税证明是7、深深圳市文文