抗菌药物临床应用及管理复习资料(1)(1)(1)课件

1、药剂科2013.08.南京明基医院“抗菌药物合理应用”医务人员培训大纲关于抗菌药物合理使用的相关规范性文件有哪些？抗菌药物专业知识的介绍围手术期抗菌药物的合理使用对“越级使用抗菌药物”进行严格管理的措施一、关于抗菌药物合理使用的相关规范性 文件有哪些？抗菌药物临床应用专项整治方案健全组织，明确管理责任制成立工作小组，责任到人加强抗菌药物的购用管理三级医院控制在50种以内 ，二级医院35种以内实行抗菌药物分级管理制度分为非限制使用（1级）、限制使用（2级） 、特殊使用（3级）三个级别加强培训，严格医师药师资质管理培训、考核合格者方可取得抗菌药物 处方权、调剂权动态监测，准确上报数据合理用药和耐药

2、监测评估、使用率和强度控制 在合理范围、落实抗菌药物处方点评制度考核奖惩根据处方点评结果进行奖惩，并作为医师定期考核的重要内容法律责任对于滥用抗菌药物造成严重后果的，依法律追究刑事责任第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。第二十一条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法第十九条 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，

3、并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 抗菌药物临床应用管理办法第二十二条 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 我院抗菌药物临床使用分级目录（最新版）南京明基医院抗菌药物目录更新.xls需要会诊使用的三级抗菌药对于分级控管目录中三级抗菌药物带“#”标示的以下药品替考拉宁#（库备），伊曲康唑注射剂#（零库备），伏立康唑注射剂#（国产新药，进口库备）

4、，卡泊芬净#（库备），米卡芬净#（临采）会诊人员：临床医师、感染科医师、临床药师、临床检验师 第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。抗菌药物临床应用管理办法第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级

5、使用抗菌药物的必要手续。 抗菌药物临床应用管理办法第二十七条 对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：（一） 药品管理法 、 执业医师法 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 抗菌药物临床应用指导原则、 国家处方集 等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（四）抗菌药物不良反应的防治。抗菌药物临床应用管理办法第三十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制

6、工作。省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。抗菌药物临床应用管理办法（1）各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；（3）三级医院、二级医院抗菌药物品种一般分别控制在50种、35种以内；（4）二、三级医院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在12种；（5）二、三级医院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌

7、药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品种；2012年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案具体质控目标（6）医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；（7）医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；（8）50%的县级医院和全部三级医院利用信息化手段

8、监测抗菌药物临床应用情况；（9）二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；（10）二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%；（11）卫生行政部门和医疗机构对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；（12）2011年年内，二级以上综合医院抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。2012年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案具体质控目标抗菌药使用强度的计算抗菌药物使用强度（指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数）公式：抗菌药物消耗量=抗菌药使用量*规格/标准的DDD值同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数抗菌药物使用强度=抗

9、菌药物消耗量（累计DDD值）/同期收治患者人天数 *100注：不计入累计DDDs的部分：(1) 外用抗菌药物：如氧氟沙星滴耳剂、妥布霉素滴眼液、硝酸咪康唑乳膏等外用制剂；(2) 抗病毒药物不计入累计DDDs，不计算在抗菌药物使用强度内。抗菌药使用强度的计算抗菌药使用强度计算.xls第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： （一）对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（四

10、）对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。抗菌药物临床应用管理办法第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用管理办法第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药

11、物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。抗菌药物临床应用管理办法第五十二条 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严

12、重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；（二）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。（1）临床医师应贯彻执行抗菌药物临床应用指导原则，遵守职业道

13、德，合理使用抗感染药物。 （2）在临床医疗活动中，当使用、更改、停用抗感染药物时，在病程记录上均要有详细的分析记录。 抗菌药物临床应用规范及检查考核办法 管理要求 （3）在治疗性使用或更改抗感染药物前要采集标本作病原学检测及药敏试验，做到有样必采，并在病程记录有记录；对于无法送检的病例，应在病程记录上说明理由。 （4）抗感染药物使用必须符合抗感染药物分级管理规定，当越权使用时，应按规定时间使用或填写特殊使用抗感染药物或联用三种及以上抗感染药物申请表，经上级医师同意，并将申请表保存在病历中。 抗菌药物临床应用规范及检查考核办法 管理要求 （5）抗感染药物联用必须有指征，应说明理由，当三种或三种以

14、上抗感染药物联用时，住院医师、主治医师应填写特殊使用抗感染药物或联用三种及以上抗感染药物申请表，经具有高级专业资格医师同意，方可使用，并将申请表保存在病历中。 （6）在使用部分特殊使用抗感染药物（附表3）时，应填写特殊使用抗感染药物或联用三种及以上抗感染药物申请表，需经两名具有高级职称的医师签名同意，方可使用，在病程记录中体现。并将申请表保存在病历中。 抗菌药物临床应用规范及检查考核办法 管理要求 抗菌药物临床应用管理办法（1）门诊、急诊处方检查考核要点： 抗菌药物处方占处方总数百分率； 合理使用抗菌药物处方占抗菌药物处方总数百分率； 抗菌药物分级管理合格处方占处方总数百分率。 考核要点 （2

15、）住院病人病历检查考核要点： 抗感染药物开始使用、停止使用、更换品种时是否说明理由，并在病程记录上有所记录； 抗感染药物使用必须符合抗感染药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映； 抗感染药物联用是否有指征，三联及以上抗感染药物联用时是否有申请，并在病程记录上有所记录； 使用特殊使用抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素时，对肾功能损害者及疗效不佳者是否申请进行血药浓度监测； 使用或更改抗感染药物前是否采集标本做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。 抗菌药物临床应用管理办法考核要点 二、抗菌

16、药物专业知识的介绍按化学结构分类抗菌药物的四种分类 -内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂、氧头孢类、单环类、碳青霉烯类等氨基苷类:庆大、阿米卡星、妥布、奈替米星等大环内酯类:红霉素、罗红、克拉、阿奇等糖肽类:万古、去甲万古、替考拉宁/多粘菌素类新型抗G+球菌:恶唑酮类、酮内酯类四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:吡哌酸、诺氟、氧氟、环丙、洛美、左氧、莫西、加替等磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑/甲苄啶(TMP) 繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素

17、类慢效/静止期抑菌剂 磺胺类按对微生物作用方式按抗菌谱分类主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘菌素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等抑制细菌细胞壁合成类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽抑制蛋白质合成类氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类抗代谢类磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类多粘菌素、制霉菌素等

18、按作用原理分类 抗菌药物的作用机制 1.干扰细胞壁合成2. 影响胞浆膜通透性3.抑制蛋白质合成4. 抑制叶酸和核酸代谢杀菌作用特 性主要参数抗菌药物时间依赖性(短PAE) TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素类时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr /MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药浓度依赖性Cmax /MICAUC0-24hr /MIC氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B抗菌药物的P K/P D分类MIC血清药物浓度TMICAB时间依赖性杀菌疗效最大化：TMIC约40%-50%是细菌学有效性的预测指标给药间隔时间血清药物浓度时 间

19、MICCmax/MICAB(AUC0-24h/MIC)浓度依赖性杀菌疗效最大化:当Cmax大于致病菌MIC的8-10倍时，抑菌活性最强脑脊液分布高：氯霉素、氨苄西林、磺胺类、甲硝唑、头孢呋辛及部分三代头孢菌素等浆膜腔及关节腔的浓度：全身用药大部分药物可达血药浓度50%以上骨浓度较高：大环内酯、林可霉素类及氟喹诺酮类药物前列腺浓度较高：四环素类、大环内酯类、哌拉西林、1、2、3代头孢菌素及氟喹诺酮药物在体内的分布胆道汁浓度高：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、利福平、林可霉素及氟喹诺酮类的胆汁浓度均较血浓度高，其中氨苄西林、头孢哌酮、利福平、红霉素、四环素及氟喹诺酮类在胆汗的浓度可达血药浓度的数

20、倍至数10倍，适用于胆道感染。尿原型物浓度高：氨基糖苷类、多粘菌素类、磺胺类、四环素类及大部分青霉素类、头孢菌素类等，泌尿道感染时常选用药物的排泄经验用药问题： “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。 实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。 摘自抗菌药物临床应用指导原则对待病因不明的重症感染的治疗策略经 验 治 疗方案1 协同覆盖G+、G-及厌氧菌方案2 广谱抗G+、G-及厌氧菌获取病原菌培养报告仅有阳性菌继续覆盖阳性菌治疗，中断抗阴性菌、厌氧

21、菌仅有阴性菌继续覆盖阴性菌治疗，中断抗阳性菌、厌氧菌仅有厌氧菌继续覆盖厌氧菌治疗混合感染继续原方案获取培养标本目前临床抗菌药使用情况抗菌药滥用普遍、大量、长时间、不规范预防用抗菌药不了解抗菌药的药动学/药效学特点，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，很多抗菌药未发挥应有作用后果医药费用增加引发大量耐药菌青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h头孢替安1.0g, Bid/2.0g, qd头孢替安1.0g, q8h五水头孢唑林2.0g, Bid五水头孢唑林2.0g, q12hBid=q12hTid=q8h临床不规范的给药方式头孢唑啉钠的体内消除曲线临床不规范的给药方式药物浓度长时间低于

22、细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式-不足量抗菌药治疗的结果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782

23、TMICMIC40-50%三、围手术期抗菌药物的合理使用围手术期抗菌药物的合理使用外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 围手术期抗菌药物预防应用指南 2006年，中华医学会外科学分会重要法规 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发2010187号 表1 手术切口分类 类 别 标 准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿 生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无 感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。III类（污染）切口 新鲜开放性

24、创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域 ； 胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷 （如紧急开胸心脏按压）者。IV类（严重污染污染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔 的手术。 围手术期抗菌药物的合理使用手术部位感染的细菌学分布 最常见：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌其 次：G-杆菌：大肠B、克雷伯皮肤携带致病菌：G+球菌胃肠道、胆道、泌尿生殖道：G-杆菌结直肠、会阴、腹股沟：粪便污染，G-杆菌及厌氧菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。围手术期抗菌药物的合理使用感染预防要点 手术前手术中手术后围手术期抗菌药物的合理使用预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响S

25、SI发生率，须采取综合预防措施：1.尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。2.做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。3.传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。4.严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。5.可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗