二级医院评审涉及的制度归纳

1、PAGE PAGE 29 第一章医院功能任务一、医院设置，功能和任务1.（1.2.1.1C2）有保障基本医疗服务的相关制度与规范。二、科学规范的内部管理机制2.（11.2.2.1C1）有保保证所有有住院医医师接受受规范化化培训的的制度三、承担担政府指指令性任任务1. （13221C55）有传传染病预预检、分分诊制度度，2. CC6有对对特定传传染病的的特定人人群实行行医疗救救助的相相关制度度3, （13441C11）有向卫卫生行政政部门报报送的数数据与其其他信息息的制度度与流程程.四，应急急管理1.(114211B2)有信息息报告和和发布相相关制度度。2，A22.有新闻闻发言人人制度，3,(1

2、14511C2.)有应急急物资和和设备的的管理制制度.五、临床床医学教教育及科科研1,(1151)承担政政府分配配的培养养基层医医疗机构构（乡镇镇卫生院院、村卫卫生室）人才的的指令性性任务，制定相相关的制制度、2,(115311C1)继续医医学教育育管理组组织，管管理制度度3,(115411C1)有制度支持持鼓励医医务人员员参与，根据本本区域常常见病、多发病病开展的的相关调调查研究究4.(116211C2)医院有有相关的的工作制制度与程程序予以以保障5，B22有以本本医院为为中心，与乡镇镇卫生院院、村卫卫生室分分工协作作的分级级医疗、双向转转诊工作作制度与程程序。第二章医医院服务务一、预约约诊

3、疗服服务1，(221211C1)有预约约诊疗工工作制度度和规范范流程.2,A33检验科科、CTT室、核核磁室、动态心心电等预预约检查查可分时时间段预预约，要要有工作作制度二、门诊诊流程管管理1.(222111C2)有门诊诊管理制制度2.C55有急危危重症患患者优先先处置的的相关制制度与程程序3.(222411C2)重点是是人力资资源应急急调配的的制度与程程序。三、急诊诊绿色通通道管理理1.(223211)与基基层医疗疗机构建建立急诊诊、急救救转接服服务制度度2,(223211)与基基层医疗疗机构建建立急诊诊、急救救转接服服务制度度。2.(223211C1)有首诊诊负责制制度，医医务人员员能熟知

4、知并执行行3.(223322C1)有急诊诊留观患患者的管管理制度度与流程程4.B22.对急诊诊留观时时间超过过24、48、72小时时的患者者，有分分级查房房与管理理制度与程程序。5.(223411A)医院对对需要紧紧急抢救救的急危危重症患患者，可可实行先先抢救后后付费的的制度与程程序，并并在评审审申请前前一年已已执行。6.(223433C1)医院有有急诊抢抢救和会会诊的相相关制度度，有明明确的会会诊时限限规定。7. (23552C22)有急诊诊医护人人员技能能培训与与考核，技能评评价与再再培训相相关制度度，8,急诊诊绿色通通道管理理各项规规章制度度四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程1，.(2

5、4111C11). 执行行留观、入院、出院、转科、转院制制度，2,C44有科室室没有空空床或医医疗设施施有限时时的处理理制度与流流程，3，B11有对员员工进行行服务流流程培训训的相关关制度并执执行4，.（24221C11）有为急急诊患者者提供合合理、便便捷的入入院制度度与流程程5.（224311C1）实施双双向转诊诊制度与流流程6.（224411C3）有病情情和病历历等资料料交接制制度。7.（224511C1）有出院院患者健健康教育育相关制制度8.C22. 有有出院患患者随访访、预约约管理相相关制度度五、基本本医疗保保障服务务管理1，(225111C2)基本医医疗保障障管理相相关制度度2,基本

6、本医疗保保障制度度参加人人员.告知制度度六、保障障患者合合法权益益1.（226111C1）保障患患者合法法权益的的相关制制度2，.( 26631CC1)有开开展实验验性临床床医疗管管理的相相关制度度3,.（26441C11）保护护患者隐隐私权的的相关制制度4.C22有尊重重民族习习惯和宗宗教信仰仰的相关关制度七、投诉诉管理1.（227111C1）院领导导接待室室并执行行院长接接待入日日制度2，.CC4有投投诉管理理相关制制度3.（227122C1）医疗纠纠纷范围围界定、处理制制度4.B11建立发发言人制制度 第三三章患者者安全一、确立立查对制制度，识识别患者者身份1.（331111C1） 对门

7、门诊就诊诊和住院院患者的的身份标标识制度度规定2.（331211C1）标本采采集、给给药、输输血或血血制品、采集供供临床检检验及病病理标本本、发放放特殊饮饮食、诊诊疗活动动及操作作前患者者身份确确认的制制度3.（ 31221B）,规范范各科室室在任何何环境和和任何地地点下都都必须持持续地履履行查对对制度，识别“患者身身份”的的规章章制度，4.（331311C1）患者转转科交接接时执行行身份识识别制度度和流程程5.C22对重点点患者，如产妇妇、新生生儿、手手术、IICU、急诊、无名、儿童、意识不不清、语语言交流流障碍、镇静期期间患者者的身份份识别和和交接流流程有明明确的制制度6,B11.有规章章

8、制度和或或程序规规范各科科室在任任何环境境和任何何地点都都必须持持续地履履行“患者转转接时的的身份识识别与交交接登记记制度”7.(331411C1)对需使使用“腕带”作为识识别身份份标识的的患者和和科室有有明确制制度二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤1,(332111C1) 开具具医嘱相相关制度度与规范范2.(332211C1)在紧急急抢救情情况下方方可使用用口头医医嘱的相相关制度度与流程程3.(332311C1)有临床床危急值值报告制制度及流流程三、确立立手术安安全核查查制度1. (33111C11)手术患患者术前前准备的的相关管管理制度度2.(333211

9、C1)有手术术部位识识别标示示相关制制度与流流程。3.(333311C1)手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度.4,B11制定规规章制度度和工作作步骤来来统一程程序，支支持在手手术室之之外的内内科和牙牙科等部部门的操操作，确确保正确确部位，正确操操作和正正确病人人。四、执行行手卫生生规范1.(334111C1)有手部部卫生管管理相关关制度五、加强强特殊药药物的管管理1.(335111C1)麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊药品的的使用管管理制度度2.C22 有制度度规定麻麻醉药品品、精神神药品、放射性性药品、医疗用用毒性药药品及

10、药药品类易易制毒化化学品等等特殊药药品的存存放区域域、识别别标志和和贮存方方法的相相关规定定。3.(335211C1) 药师师审核处处方或用用药医嘱嘱相关制制度4，B11药品安安全性监监测制度度六、临床床“危急值值”报告制制度1，(336111C1)临床危危急值报报告制度度2，B22根据临临床需要要和实践践总结，更新和和完善危危急值管管理制度度七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床1，(337111C1)有防范范患者跌跌倒、坠坠床的相相关制度度，2，(337211C1)患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件报告相相关制度度3,A11规章制制度和（或）程程序支持持在院内内持续性性减少患患者跌倒倒所导致致

11、伤害的的风险。八、压疮疮1，(338111C1)压疮风风险评估估与报告告制度九、妥善善处理医医疗安全全不良事事件1，(339111C1)医疗安安全（不不良）事事件的报报告制度度2,建立立有医务务人员主主动报告告的激励励机制。对不良良事件呈呈报实行行非惩罚罚制度。第四章医医疗质量量安全管管理与持持续改进进一、医疗疗质量管管理组织织1，(441122C3)科室质质量与安安全管理理制度二、医疗疗质量管管理与持持续改进进1，(442111C1)医疗质质量管理理和持续续改进实实施方案案及相配配套制度度2，（442211C2）根据法法律法规规、规章章规范以以及相关关标准，结合本本院实际际，制定定完善的的覆

12、盖医医疗全过过程的质质量管理理规章制制度，并有明明确的核核心制度度。2，(442,331C11)各专业业、各岗岗位“三基”培训及及考核制制度。3，(442411C2)针对主主要风险险制定相相应的制制度、流流程、4，C33不以处处罚为原原则的主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷的制度度5，A33将凤险险管理与与质量管管理有机机整合的的工作制制度与程程序6，(442422C1)组织“患者安安全目标标”相关制度度的员工工培训与与考核。7，(442433C3)针对医医疗风险险防范的的工作制制度三、医疗疗技术管管理1，(443111C3)禁用未未经批准准或已经经废止和和淘汰的的技术制制度

13、2，(443211C1)医疗技技术管理理制度3，(443322C1)新技术术、新项项目准入入管理制制度，4，(443411,C11)临床科科研项目目中使用用医疗技技术的相相关管理理制度5，(443511C1)实施手手术、麻麻醉、介介入、腔腔镜诊疗疗等有创创技术操操作的卫卫生技术术人员实实行授权权的管理理制度6，(443522，A)有授权权管理的的档案资资料可证证实，每每二年一一次的能能力与质质量安全全再评价价、再授授权的工工作制度度已经得得到履行行四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进1，(444111C2)按照卫卫生部外科110个病病种县医医院版临临床路径径要求求，有临临床路径径

14、实施的的相关制制度2，（444211C2）对入径径患者履履行知情情同意的的相关制制度3，建立立临床路路径统计计工作制制度4，制定定相关的的制度与程程序保障障卫生部部文件规规定上报报的单病病种质量量指标信信息，做做到正确确、可靠靠、及时时.五、住院院诊疗管管理与持持续改进进1，（445111C1）对患者者病情评评估管理理制度2, (45223C11)规范使使用与管管理抗菌菌药物的的相关制制度。3，B抗抗菌药物物处方点点评制度度4，(445411C1)院内会会诊管理理相关制制度与流流程5，B22医师外外出会诊诊管理的的制度与流流程6，（445511C1）对出院院指导与与随访工工作管理理相关制制度7

15、，用质质量与安安全管理理核心制制度，有适用用的各项项规章制制度、岗岗位职责责和相关关技术规规范、操操作规程程、诊疗疗规范。8，（445733C1）医院感感染预防防与控制制相关规规章制度度9.（445811C1）执行卫卫生部“市、县县级医院院常见肿肿瘤规范范化诊疗疗指南（试行）”，（肺肺癌、肝肝癌、宫宫颈癌、乳癌、食管癌癌、结直直肠癌、胃癌、胰腺癌癌）有配配套执行行制度10，(45991C22) 医医院现行行的规章章制度,有“住院患患者的各各类膳食食的适应应证和膳膳食应用用原则”。六、手术术治疗管管理与持持续改进进1，(446111C1)医院有有手术医医师资格格分级授授权管理理制度2，（4461

16、22C1）医院有有手术医医师能力力评价与与再授权权的制度度与程序序3，（446211C1）有患者者病情评评估制度度，4，C22有术前前讨论制制度5，（446311C1）落实患患者知情情同意管管理的相相关制度度6,（446411C1）重大手手术（包包括急诊诊情况下下）报告告审批管管理的制制度7，（446422C1）急诊手手术管理理的相关关制度8，（446511C2）根据抗菌药药物临床床应用指指导原则则，结结合本院院实际，制定手手术预防防性抗菌菌药物临临床应用用管理的的相关制制度9,（446622）手术术离体组组织（肿肿瘤）必必须做病病理学检检查，明明确术后后诊断，并记录录。1.对手手术后（肿瘤）

17、标本的的病理学学检查有有明确的的规定与与流程。2.手术术室有具具体措施施保障规规定与程程序的执执行。3.相关关人员知知晓上述述制度及流流程10,(46771C11)术后患患者管理理相关制制度11,(46881C22)适用的的各项规规章制度度、岗位位职责和和相关技技术规范范、操作作规程、诊疗规规范。12,(46883C11)“非计划划再次手手术”相关管管理制度度。七、麻醉醉管理与与持续改改进1，(447111，C11)麻醉医医师资格格分级授授权管理理相关制制度2，(447122C1)定期对对麻醉医师师执业能能力评价价与再授授权的制制度3，A11每二年年一次的的能力与与质量安安全再评评价、再再授权

18、的的工作制制度4，(447211C1)患者麻麻醉前病病情评估估制度，5，C22术前讨讨论制度度，对高高风险择择期手术术、新开开展手术术或麻醉醉方法，进行麻麻醉前讨讨论6，（447311C1）麻醉前前由麻醉醉医师向向患者、近亲属属或授权权委托人人进行知知情同意意的相关关制度7，(447711C1)手术中中用血的的相关制制度与流流程8，(447811C2)完善的的规章制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范、操作常常规。9,B11(1)术后随随访制度度。10,（2）麻醉醉不良事事件无责责上报制制度。11,（3）手术术安全核核查与手手术风险险评估制制度12,（4）麻醉醉药品管管理制度度。13，(47882B

19、11)对质量量与安全全管理制制度、诊诊疗规范范、操作作常规、等进行行检查落落实。八、重症症医学管管理与持持续改进进1，（448211C1）重症医医学科各各项规章章制度2，(448311C1)医护人人员资格格、技术术能力准准入及授授权管理理的相关关制度3，(448322C1)落实实实施重症症患者分分级查房房与多科科联合查查房制度度4，(448411C4)预防呼呼吸机相相关肺炎炎、导管管相关性性血行感感染，留留置导尿尿管相关关性感染染等相关关制度5,有适适用的各各项规章章制度、岗岗位职责责和相关关技术规规范、操操作规程程、诊疗疗规范。6，(448522,C22)落实医医疗安全全（不良良）事件件无责

20、上上报的制制度。九、感染染性疾病病管理与与持续改改进1，(449111C2)依据中华人人民共和和国传染染病防治治法、医院院感染管管理办法法及相相关法律律、法规规、规章章和规范范，完善善感染管管理相关关的制度度2，(449211C4)完善的的感染性性疾病科科各项规规章制度度与流程程3，(449233C1)落实预预检、分分诊制度度4，(449322C1)按照医疗废废物管理理条例要求制制定医院院医疗废废物（包包括污水水处理）管理制制度5，(449411C1)根据突发公公共卫生生事件与与传染病病疫情监监测信息息报告管管理办法法、国家突突发公共共卫生事事件相关关信息报报告管理理工作规规范（试试行）制定突

21、突发公共共卫生事事件和传传染病疫疫情信息息监测报报告的制制度6，C44传染病病疫情报报告、登登记、核核对以及及奖惩等等相关制制度7，B11传染病病报告责责任奖惩惩制度十、中医医管理与与持续改改进1，(44.100.2.1CC1)中医科科的工作作制度2，(44，100，2，2C1)中医与与西医临临床科室室的会诊诊、转诊诊相关制制度3，C22体现中中医特色色的分级级查房制制度4，(44，1OO,311C2)中药质质量管理理的相关关制度5，C33药物不不良反应应监测报报告制度度6，(44，100，4,1C2)中医医医疗质量量与安全全控制指指标、方方案与评评价考核核制度。十一、康康复治疗疗管理与与持续

22、改改进1，(44，111，2，3C4)康复患患者及家家属满意意度评价价的制度度2，(44，111，422C2)加强住住院患者者医疗安安全管理理的制度度和措施施。十二、疼疼痛治疗疗管理与与持续改改进1，(44，122，1,1C2)疼痛科科工作制制度、2，(44，122，2，1C1)依据服服务范围围，建立立疼痛评评估、疗疗效评估估与追踪踪随访等等相关制制度，依据服服务范围围，建立立疼痛的的评估、再评估估制度，对疼痛痛强度进进行量化化评估3，(44，122，5，1C2)有质量量与安全全管理相相关制度度与质量量控制指指标。十三、精精神科疾疾病的管管理与持持续改进进1,(44，133，2，1C1)精神病

23、病患者入入院评估估、住院院说明、诊疗规规范、疗疗效评估估和病历历书写等等相关制制度、工工作规范范和流程程。2，C22精神科科急救医医疗的相相关制度度3，（ 4，113，33，1CC1）医师根根据患者者病情评评估结果果，实施施适宜的的住院医医疗保护护措施的的制度与流流程。4，C22住院患患者使用用物理约约束的制制度与流流程。5，C33住院患患者使用用隔离的的制度与流流程6，（44，133,4，1C1）为精神神病患者者的躯体体疾病提提供多科科联合诊诊疗服务务的管理理制度和流流程7，（44，133，4，4CCC1）规定由由“精神科科”主治及及以上职职称医师师，为其其它科患患者提供供精神科科疾病会会诊

24、服务务,的制制度8，（44,133,5,1C1）为精神病病患者提提供出院院康复指指导的制制度9，C33精神病病患者出出院后随随访制度度并落实实10，（4133，611C2）精神科科医疗质质量与安安全管理理制度十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进1，（44，144,1,1C1）按照医疗机机构药事事管理规规定的的要求，设立药药事与药药物治疗疗管理组组织，职职责明确确，有相相应工作作制度，2，（44，144,2,1C1）药品遴遴选制度度3，C33，药品品采购供供应管理理制度与流流程4，（44，144，222C2）药品质质量管理理相关制制度,5，C33药品验验收相关关制度与程程序6，B11有制

25、度度保证药药品质量量监控人人员工作作的独立立性。7，（44，144.2，3C1）药品贮贮存相关关制度，8，C33药品效效期管理理相关制制度与处处理流程程9，（44，144，2，4C1）麻醉药药品、精精神药品品、医用用毒性药药品、放放射性药药品等“特殊管管理药品品”按照法法律法规规、规章章制定相相应的管管理制度度10，CC2“麻、精精”药品实实行三级级管理和和“五专”管理的的制度与程程序11，CC3“麻、精精”药品实实行批号号管理的的制度与程程序12，BB2各相相关科室室有相应应的“特殊管管理药品品”管理制度度13，（4，114.22，5CC1）存放于于急诊科科、病房房（区）急救室室（车）、手术

26、术室及各各诊疗科科室的急急救等备备用药品品管理和和使用的的制度与领领用、补补充流程程14,11.按医疗机机构药事事管理规规定和和处方方管理办办法等等有关规规定制定定药品调调剂制度度和操作作规程。15，（4，114，22，7CC2）保证制制剂质量量的设施施、设备备和管理理制度16，AA制剂质质量改进进措施和和召回制制度，17，(4，114.,2，88C1)根据临临床需要要开展的的肠外营营养液和和危害药药物等静静脉用药药在病房房（区）分散调调配的应应参照静脉用用药集中中调配质质量管理理规范和静静脉用药药集中调调配操作作规程进行改改善，有有管理制制度18，(4，114，22，9CC1)药品召召回管理

27、理制度与处处置流程程19，AA根据假假、劣药药品和调调剂错误误的原因因分析，及时修修订相关关制度，20，(4,114，33，1CC1)按医医院处方方点评管管理规范范（试行行）的的要求制制定医院院处方点点评制度度21，(4，114.33，2CC2)药师按按照处处方管理理办法对处方方进行适适宜性审审核和调调配发药药，并根根据具体体情况对对患者进进行用药药交代的的制度与程程序22，(4，114，33，6CC8)发药差差错登记记、报告告的制度度与程序序23，BB1差错错分析制制度和改改进措施施。定期期进行差差错防范范培训。24,(4，114，551B11)建立、健全抗抗菌药物物临床应应用管理理工作制制

28、度和监监督管理理机制。25，(4，114，553，)严格落落实抗菌菌药物分分级管理理制度26，BB2控制制抗菌药药物购用用品种、品规数数量的制制度和程程序。27，(4,114,55,4)建立抗抗菌药物物遴选和和定期评评估制度度，加强强抗菌药药物购用用管理。28，(4,114,55,7CC1)医师抗抗菌药物物处方权权限制度度与程序序。29，CC2药师师抗菌药药物调剂剂资格管管理制度度与程序序。30，(4，114，661C11)药品不不良反应应与药害害事件监监测报告告管理的的制度与程程序。十五.检检验科1，(44,155,2,1C2)实验室室安全管管理制度度和流程程。2，(44，1552，44C1

29、).建立易易燃、易易爆物品品的储存存使用制制度3，(44，155，299C1)建立化化学危险险品的管管理制度度。4，(44，155，422)严格执执行检验验报告双双签字制制度（急急诊除外外）5,B33制定复复检制度度并保留留相关的的复检记记录6，(44，155，4，4C1)检验报报告单格格式规范范、统一一，有书书写制度度7，(44，155，4，5A)建立检检验与临临床的科科间协调调会议制制度，8，(44，155，5，1C1)试剂与与校准品品管理的的相关制制度。9，B33有使用用登记制制度。10,(4155,622) 有有完整的的标本采采集运输输指南.交接规规范，检检验回报报时间控控制等相相关制

30、度度。十六，病病理科1，(44,166,1,2，CC1)缓冲区区，有严严格的消消毒及核核查制度度2，(44，166，2，2A)完善的的医师专专业水平平定期考考核制度度3，(44，166，3，1C2)有对工工作中产产生的废废弃有害害液体统统一回收收的制度度与程序序4，(44，166，4，1C1)规范病病理诊断断的相关关制度与流流程5，C55上级医医师会诊诊制度，并并有相应应记录6，C99科内疑疑难病例例会诊制制度7.,(4，116，44，3CC1)病理理诊断报报告补充充、更改改或迟发发的管理理制度与程程序8，每一一份补充充或更改改的病理理报告均均遵循了了病理报报告补充充或更改改的制度度与审核核批

31、准流流程9，(44，166，4，4C2)对细胞胞学筛查查与细胞胞学诊断断有相关关的制度度与流程程10.BB1院际际或远程程病理切切片会诊诊的相关关制度与流流程11，(4，116，55，1CC1)病理医医师与临临床医师师随时沟沟通的相相关制度度与流程程，并落落实。12，(4，116，66，1CC2)保障医医疗质量量与安全全的规章章制度、岗岗位职责责、病理理技术规规范、病病理诊断断规范和和操作常常规等质质量管理理文件13，CC4，医医疗废物物、危险险化学品品和生物物安全管管理制度度14，CC6新增增病理诊诊断技术术应用的的审批与与管理制制度。15，CC7开展展质量与与安全管管理培训训教育的的相关制

32、制度与程程序。16，(4，116，66，3CC1)标本和和申请单单交接等等相关制制度。17，CC2不合合格标本本处理的的制度与程程序18，(4，116，664C11)病理医医师承担担标本的的检查和和取材的的相关制制度与流流程19，(4，116，66，6)有制度保证证术中快快速病理理（含快快速石蜡蜡）诊断断的规范范、准确确。20、(4.116.66.7)有制度保证证特殊染染色操作作规范。21、(4.116.66.8)有制度保证证免疫组组织化学学染色操操作的规规范和准准确22、（4.116.66.9）病理实实验室应应有仪器器、试剂剂的质控控管理制制度。23，CC6仪器器设备、试剂使使用制度度与程序

33、序十七,医医学影像像1，（4417，2，11）建立立健全各各项规章章制度和技技术操作作规范，落实岗岗位职责责，开展展质量控控制2，（44.177.3,1C1）科室有有诊断报报告及时时书写规规范、审审核制度度与流程程3，（44,177,3,2C1）重点病病例随访访与反馈馈相关制制度4，(44，177，4，1C1)放射安安全管理理相关制制度5，C22医学影影像设备备、场所所定期检检测制度度6，(44，177，5，1C4)质量控控制相关关的规章章制度7,(44,177,4,2)环环境保护护、受检检者防护护及工作作人员职职业健康康防护等等相关制制度，十八,输输血管理理1，（44,188,1,1C2）依

34、据中华人人民共和和国献血血法、医疗疗机构临临床用血血管理办办法（试试行）和临临床输血血技术规规范等等有关法法律和规规范，制制定相关关管理制制度，1，（44，188，1，2C1）临床输输血相关关具体制制度与规规范5，（44，188，4，1）用血申申报登记记、血液液入出库库管理、血液核核对、血血液贮存存的制度度。6，（44，188，4，2C1）输血前前的检验验和核对对制度，7，C11(5)输血前前，两名名医护人人员再核核对交叉叉配血报报告单及及血袋各各项内容容，执行行双人、双核对对、签字字制度。8，(44，188，5，1C1)血液贮贮存质量量监测规规范与信信息反馈馈的制度度。9，C11(2)血液出

35、出入库的的核对领领发的登登记制度度10，(4，118，55，3)临床输输血过程程的质量量管理监监控及效效果评价价的制度度。111，(44，188，5，3C1)医院有有输血前前和输血血期间的的血液管管理制度度：11，(4，118，55，4CC1(2)报废废血液处处理的制制度与流流程，12，(3)开开展输血血感染疾疾病的登登记、报报告和调调查处理理工作制制度13，(4)有有输血感感染疾病病登记、报告等等相关制制度，14，(7)当当引起或或可能已已经引起起输血传传播性疾疾病时，要有通通知血站站并随访访的制度度15，(4，118，66，1CC1)输血相相容性检检测的管管理制度度16，BB相容性性检测实

36、实验质量量管理制制度与程程序。十九,感感染管理理1，(44，199，1，1,CC4)医医院感染染管理组组织工作作制度与职职责。,22，(44,199,1,2C1)根据相相关法律律法规不不断修订订和完善善医院感感染的预预防与控控制制度度。3，B11职能部部门有计计划和相相关制度度对科室室医院感感染管理理工作进进行指导导，保障障医院感感染管理理工作落落实。4，.有有对下呼呼吸道、手术部部位、导导尿管相相关尿路路、血管管导管相相关血流流、皮肤肤软组织织等主要要部位感感染的预预防控制制的相关关制度与措措施，并并落实。5，(44，199，5，1C1)多重耐耐药菌感感染管理理的规章章制度和防防控措施施。6

37、，C22有对多多重耐药药菌控制制落实的的有效措措施，包包括手卫卫生措施施、隔离离措施、无菌操操作、保保洁与环环境消毒毒的制度度等。7，（44,199,5,2B11）有医院院感染管管理部门门、微生生物实验验室（检检验部门门）、药药剂科门门、临床床科室对对多种耐耐药菌管管理定期期联席会会制度，8,(44，199，533，C11)对临床床医务人人员和微微生物实实验室或或检验部部门的人人员进行行预防多多重耐药药菌感染染措施的的培训制制度、9，(44，199，6，1C1)抗菌药药物合理理使用管管理组织织与制度度10，CC2抗菌菌药物分分级管理理制度及具具体措施施11，(4，119，77,1CC1)全院和

38、和重点部部门的消消毒与隔隔离工作作制度12，CC3保障障重点部部门落实实消毒与与隔离制制度二十、血血液净化化1，(44,200,1,4C2)制订腹腹膜透析析试点工工作相关关管理制制度2，B11有相关关医疗规规章制度度、临床床技术3，B22腹膜透透析的质质量控制制制度5, (4，220，22，1CC1)质量管管理制度度和岗位位职责，按照血液净净化标准准操作规规程开开展血液液透析质质量及相相关工作作，建立立合理、规范的的血液透透析治疗疗流程。6，(44，200，2，2C1)血液透透析患者者登记及及病历管管理制度度。血液透透析患者者接诊、登记相相关制度度7，(44，200，2，3)设备的的操作规规范

39、与设设备维护护制度。8，(44.200，3，1CII)执行医医院感染染管理的的相关制制度与流流程。医医院感染染管理的的相关制制度9，C22传染病病患者隔隔离制度度10，BB2建立立医院感感染控制制监测制制度11，,(4，20，3，22C1)接诊制度度，对所所有初次次透析的的患者进进行乙型型肝炎病病毒、丙丙型肝炎炎病毒、梅毒、艾滋病病病毒感感染的相相关检查查，每半半年复查查1次。12，(4，220，44，3CC2)提取使使用流程程与登记记制度13，(4，220，55，1CC1)透析液液和透析析用水质质量监测测制度与执执行的流流程14，（4，220，66，1CC1）对透析析器复用用有明确确的管理理

40、制度和流流程15，（4，220，77，1CC2）保证医医疗服务务质量的的相关文文件（各各项规章章制度、岗岗位职责责和相关关技术规规范、操操作规程程）。二十一，医用氧氧舱1,（44,211,1,2C1）根据医用氧氧舱临床床使用安安全技术术规定和医医用氧舱舱安全管管理规定定等相相关的法法律法规规的要求求，制定定相关制制度与流流程，2，（44，211，2，1C1）有医用用氧舱安安全管理理、安全全操作和和各级各各类人员员岗位职职责等制制度。.对医用用氧舱安安全管理理制度、3，（44，211，2，2C1）进舱人人员进行行安全教教育的制制度。4，（44，211，2，3C1）控制氧氧浓度的的制度与流流程5，

41、（44，211，3，1C1）医院对对高压氧氧治疗的的适应证证、禁忌忌证，执执行医嘱嘱有明确确的制度度规定与与流程要要求6，C22心理护护理工作作的制度度与流程程。在患患者入舱舱时，按按照规范范要求，认真做做好心理理护理工工作，指指导患者者如何配配合治疗疗。7,（44，211，6，1C2）质量与与安全管管理制度度、岗位位职责、诊疗规规范等规规范性文文件。二十二，其他特特殊诊疗疗二十三，病历管管理1,(44,233,122)制定定病案管管理、使使用等方方面的制制度、规规范、流流程等执执行文件件。2,C11有病案案工作制制度和人人员岗位位职责3,（44,233,3,1C2）医院有有保护病病案及信信息

42、安全全的相关关制度,防止丢丢失、损损毁、篡篡改、非非法借阅阅使用的的相关制制度4,（44，233，5，2）有制度和程程序保障障“住院病病历首页页”各项信信息填写写、录入入正确、可靠。5,(44，233，6，1C1)，病案案服务管管理制度度, 有有明确的的服务规规范与程程序 第第五章护护理管理理一、确立立护理管管理组织织体系1,(551222C1)按照护士条条例的的规定，制定相相关制度度，2,(55,1,4,22C2)对护理理核心制制度（分分级护理理、查对对、交接接班、安安全输血血等制度度）和岗岗位职责责有培训训、考核核。3,(551444C1)能提供供体现适适时修订订并有修修订标识识的护理理制

43、度. 有修修订制度度4,51145CC1护理理管理制制度二、护理理人力资资源管理理1,（552133）有聘聘用护士士资质、岗位技技术能力力及要求求、薪酬酬的相关关制度规定定薪酬酬的相关关制度2,（552144C1）保障护护士实行行同工同同酬，并并享有相相同的福福利待遇遇和社会会保险（医疗、养老、失业保保险）的的制度3,（52115C11）护士相相应岗位位职业防防护制度度4,（552311C3）护士专专业技术术职称聘聘任符合合医院聘聘任制度度规定5,(5524)建立基基于护理理工作量量、质量量、患者者满意度度并结合合护理难难度、技技术要求求等要素素的绩效效考核制制度6,(552511C1)护士在

44、在职培训训与考评评制度三、临床床护理质质量管理理与改进进1,(553111C1)依据综合医医院分级级护理指指导原则则，制制定符合合医院实实际的分分级护理理制度。2,553211C1依依据护护士条例例、综合医医院分级级护理指指导原则则、临床护护理实践践指南（20111版）等文文件要求求，制定定相关制制度3,53331CC4推进进开展优优质护理理服务的的保障制制度4,53352CC2危重重患者风风险评估估、安全全护理制制度5,53362患患者围手手术期护护理常规规、评估估制度6,53371CC1医嘱嘱核对与与处理制制度7,C22查对制制度并提提供符合合相关操操作规范范的护理理服务，有记录录8,C3

45、3观察、了解和和处置患患者用药药与治疗疗反应的的制度与流流程9,53381CC1在输输血前严严格执行行查对制制度10,CC3输血血反应处处理预案案、报告告、处理理制度与流流程11,BB临床输输血过程程的质量量管理监监控及效效果评价价的制度度与流程程。12,(53991C11)保障常常用仪器器、设备备和抢救救物品使使用的制制度与流流程。13,553.111临床床路径与与单病种种护理质质量控制制制度，14,55.3.13.C1建建立护理理查房、护理会会诊和护护理病例例讨论制制度。定期护护理查房房、病例例讨论制制度。15,(5.33.133.C22)对疑难难护理问问题进行行护理会会诊的工工作制度度四

46、、护理理安全管管理1,(55.4.2.1CC1)护士主主动（免免责、非非惩罚性性）报告告安全（不良）事件制制度2,(554311B2)护理部部应用年年度不良良事件案案例成因因分析报报告的结结果，修修订护理理工作制制度或完完善工作作流程，并落实实培训3,(554611C1)重点环环节应急急管理制制度。五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测4，(555122C1)手术室室管理制制度、工工作制度度、岗位位职责和和操作常常规。5,(555133C1)手术患患者交接接制度并执执行6,(555133C2)执行手术安安全核查查制度，有医生生、麻醉醉师、护护士对手手术患者者、部位位、术式式和用物物等相关关信息

47、核核查制度度7,C33手术中中安全用用药制度度8,C33麻醉及及精神药药品、高高危药品品等特殊殊药品管管理制度度9,C44手术患患者标本本管理制制度10,CC6手术术物品清清点制度度11,BB2保证证医护相相互监督督的相关关制度12,(55114C11)手术室室感染预预防与控控制管理理制度13,CC6医务务人员手手卫生规规范和医医疗废物物管理制制度14,CC7医务务人员职职业卫生生安全防防护制度度B3职业业防护制制度，处处理相关关物品及及器械时时，应穿穿戴适宜宜的防护护用具，防护措措施落实实到位。15,(55223C11)科室有有规章制制度、工工作流程程及应急急预案16,CC2与临临床科室室联

48、系的的相关制制度17,(55224C11)清洗、消毒、灭菌效效果监测测制度，有有监测记记录18,(55225)建立工工作人员员的在职职继续教教育制度度，19,(55331C11)新生儿儿病室有有工作制制度20,(55331)护护理管理理制度及规规范21,(55333C2)有新生生儿安全全管理制制度，有有培训。22,(55334C22)有新生生儿暖箱箱、奶瓶瓶、奶嘴嘴清洁消消毒规范范。有传传染病患患者消毒毒隔离制制度第六章 医院院管理一、依法法执业1.(661211C3)医疗技技术准入入及监督督管理的的相关制制度。2.(661511)完整的的医院管管理规章章制度、二、明确确管理职职责与决决策执行

49、行机制，实行管管理问责责制1，(662222C1)全院性性工作制制度和流流程，各各部门职职能划分分明确2，C22各部门门工作制制度和流流程3，(662311)建立多多部门共共同参与与的联席席会议制制度，定定期召开开会议并并有记录录。三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划四 人力力资源管管理1,(664111C1)人事管管理制度度与程序序，并能能够根据据有关部部门要求求及时更更新2，(664111B1)建立健健全全员员聘用制制度和岗岗位管理理制度3，(664211B2)高危操操作项目目（含手手术与介介入等）授权制制度与程程序4，64422CC2对直直接从事事

50、临床诊诊疗工作作的国内内、外来来访者的的资质管管理制度度，5，(664311),有卫卫生专业业技术人人员岗前前培训、住院医医师规范范化培训训、继续续教育和和梯队建建设制度度6,C11，新员工工岗前培培训制度度7,C22卫生专专业技术术人员轮轮岗、转转岗的上上岗前培培训制度度。8，64432CC1参加加住院医医师规范范化培训训管理制制度9，64433实实施卫生生专业技技术人员员继续教教育制度度。10,，64551建立立与完善善职业安安全防护护与伤害害的措施施、应急急预案、处理与与改进的的制度.11, C4职职业安全全监测制制度。五，信息息与图书书管理 1，(6651)建立各各部门间间的组织织协调

51、机机制，制制订信息息化发展展规划，有与信信息化建建设配套套的相关关管理制制度。2，（665133）有保障障信息系系统建设设、管理理的规章章制度。3，C11，部门门共同参参与制定定保障医医院信息息系统建建设、管管理和信信息资源源共享的的相关制制度4，（665411C1）实施国国家信息息安全等等级保护护制度，有有落实的的具体措措施4，(665422C2)信息系系统变更更、发布布、配置置管理制制度及相相关记录录。5，(665422C4)信息值值班、交交接班制制度6，(665422CA)完善的的监控制制度与监监控记录录，及时时处理预预警事件件，定期期进行信信息系统统运行维维护评价价和改进进方案，并组织

52、织落实。7，(665522C3)人员录录用、教教育培训训、授权权审批、人员离离岗和人人员考核核制度。8，(665611C2)保障信信息来源源的准确确、可追追溯有制制度和程程序9,(665711C1)医学图图书室工工作制度度和医学学图书馆馆信息服服务制度度。六，财务务与价格格管理1,(666111C1)根据相相关法律律法规的的要求，制订健健全医院院财务管管理制度度2，C22内部监监督制度度和经济济责任制制。3，(666211,C22)重大经经济事项项集体决决策制度度和责任任追究制制度。4，（666311C1）成本管管理相关关制度5，（666311C2）加强成成本控制制，建立立健全成成本定额额管理

53、、费用审审核等相相关制度度6，（666322C1）收支结结余管理理、流动动资产和和固定资资产管理理制度7，C33流动资资产、固固定资产产和无形形资产管管理以及及负债管管理等相相关制度度.8，（666411C1）有价格格管理部部门，制制订和落落实相应应制度9，A价价格管理理人员考考核相关关制度和记记录。10，(66442C11)全面落落实价格格公示制制度，提提高收费费透明度度。11，CC3医院院内部医医药价格格管理机机制和价价格管理理制度12，CC4医药药收费复复核制度度与监管管措施13，(66551C11)按照规规定建立立药品及及高值耗耗材采购购制度和流流程14,（66661C11）建立与与完善医医院内部部控制，实施内内部和外外部审计计制度，有有工作制制度。医院内内部审计计制度。15，666711C1建建立健全全预算管管理制度度，包括括预算编编制、审审批、执执行、调调整、决决算、分分