经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注的临床研究

1、经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注的临床研究于 晴 刘 玲 刘松桥 张朋书 卢院华 吴爱萍 杨 毅 邱海波东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所【摘要】目的：探讨经经皮氧分分压及氧氧分压分分流对低低血容量量性休克克患者液液体复苏苏过程中中组织灌灌注的评评估价值值。方法法：8例例收住IICU的的低血容容量性休休克患者者纳入研研究。记记录入IICU时时(复苏苏目标达达到前)及达到到液体复复苏目标标后(如如6h仍仍未达到到复苏目目标则记记录液体体复苏66h)的的经皮氧分分压(PPtcOO2)、经皮皮二氧化化碳分压压(PttcCOO2)、血流流动力学学、氧合合及组织织灌注情情

2、况，分分别计算算经皮氧分分压差值值(PaaO2-PttcO22)、氧分分压分流流POO2Shuunt=(PaaO2-PttcO22)/PaOO2，评估估PtccO2及PO2Shuunt与与乳酸(Lacc)及中中心静脉脉血氧饱饱和度(ScvvO2)的相相关性。结果：8例低低血容量量性休克克患者中中6例达达到液体体复苏目目标，所所有监测测结果显显示PttcO22均低于于PaOO2(t=5.1182，p00.0001)，PtccCO22与PaaCO22呈正相相关(rr=0.7322,p0.001)。达到液液体复苏苏目标后后PaOO2-PttcO22和POO2Shuunt较较液体复复苏目标标达到前前有

3、所降降低，但但差异无无统计学学意义。PtccO2与SccvO22呈正相关关(r=0.6628，p00.055)、PPaO22-PttcO22及POO2Shuunt均均与SccvO22呈负相关关(r=-0.6511和-00.7331，pp均00.055)。结结论：低低血容量量性休克克液体复复苏过程程中PttcO22及PtccO2Shuunt可可能是反反映组织织灌注的的指标。【关键词词】低血血容量性性休克；液体复复苏；经经皮氧分分压目前有很很多精确确测量心心脏及呼呼吸功能能的措施施，但是是临床上上仍迫切切需要能能够监测测局部组组织灌注注情况及及氧代谢谢的方法法。皮肤肤是休克克发生时时循环改改变最早

4、早的器官官，器官官功能障障碍发生生最早。在皮肤肤表面放放置Clarrk电极极，通过过电极直直接测量量留存在在皮肤组组织内的的O2及COO2（PttcO22/PttcCOO2），可可以部分分的反应应局部组组织的灌灌注情况况。可能能会是一一个用于于临床评评估皮肤肤组织氧氧供及灌灌注的敏敏感指标标。但PtccO2/PttcCOO2受很多多因素影影响，与与动脉氧氧分压，皮肤氧氧耗量及及血流量量有关1。本实验验通过观观察低血血容量性性休克液液体复苏苏过程中中PtccO2、PaOO2-PttcO22及PtccO2Shuunt等等指标的的变化，探讨在在低血容容量性休休克液体体复苏过过程中监监测PttcO22

5、可以判判断患者者组织灌灌注情况况。资料与方方法1、研究究对象220099年8月月至20010年年2月入入住东南南大学附附属中大大医院重重症医学学科诊断断为低血血容量性性休克的的患者入入选本研研究。研研究方案案经东南南。大学学医学院院伦理委委员会批批准，入入组实验验前与患患者或家家属签署署知情同同意书。入选标准准：年龄龄16-90岁岁，性别别不限，符合低低血容量量性休克克的诊断断标准2：继发于于体内外外急性大大量失血血或失液液，或有有液体的的严重摄摄入不足足；有组织织低灌注注表现如如：口渴渴、精神神状态改改变、皮皮肤湿冷冷、脉搏搏细速等等表现；收缩压压下降(400mmHHg，11mmHHg=00

6、.1333kPPa)或或脉压差差减少(200mmHHg)、尿量1000次/mmin、中心静静脉压(CVPP)55mmHHg或肺肺动脉楔楔压(PPAWPP)88mmHHg。排除标准准：年龄龄90岁岁；其它它原因引引起的休休克；大大面积皮皮肤烧伤伤或局部部严重的的皮肤疾疾病或损损伤；胸胸腹部不不能放置置电极者者；患者者及家属属不同意意者。患者准备备及监测测：患者者入科后后参照中中华医学学会重症症医学分分会低低血容量量休克复复苏指南南(20007)，给给予病因因治疗、液体复复苏、血血管活性性药物等等治疗措措施，留留置动脉脉导管，监测动动脉血压压，采血血监测动动脉血气气分析仪仪(Noova M，美美国

7、NOOVA Bioomeddicaal公司司)，中中心静脉脉置管监监测中心心静脉压压，监测测中心静静脉血气气分析，在胸部部或腹部部放置CClarrk电极极，电极极温度设设定为443.55摄氏度度，监测测PtccO2及PttcCOO2，采用用经皮氧氧分压监监测仪(TCMM4，丹丹麦Raadioometter Coppenhhageen公司司)。2、实验验观察 记录录患者入入科后即即刻(0h)、复苏苏1小时时(1hh)、复复苏2小小时(22h)、及66小时(6h)以及达达到液体体复苏目目标时(endd)各监监测参数数。如果果6小时时内已经经达到休休克液体体复苏目目标，则则记录达达到治疗疗目标时时的

8、各参参数值。液体复苏苏目标：达到或或维持血血流动力力学稳定定，平均均动脉压压700mmHHg或者者两小时时内不需需要增加加血管活活性药物物的用量量及正性性肌力的的药物用用量，也也不需要要额外的的液体管管理治疗疗平均动动脉压下下降110mmmHg，或心率率变化30%，而血血压稳定定(平均动动脉压变变化110mmmHg，心率变变化330%)。统计学处处理数据据以均值值标准差差 () 表示示，统计计学处理理采用SSPSSS 166.0统统计软件件包，各各指标间间比较采采用Biivarriatte法进进行相关关性分析析，分别别采用单单因素方方差分析析、2检验及及秩和检检验，组组间比较较采用配配对t检检

9、验。pp0.05有有统计学学意义。结果1、患者者一般资资料8例例患者(其中男男性6例例，女性性2例)入选本本研究，平均年年龄(334.6612.4)岁岁，APPACHHE评分为为(199.75511.40)，低血血容量性性休克病病因多为为急性失失血及失失液，手手术止血血治疗55例，其其中2例例未能行行外科止止血的患患者死亡亡(表11,图11)。8例患者者各监测测时间点点PtccO2均均低于PPaO22(t=5.1182,p0.0011)，同同时两者者之间无无相关性性(r=00.4557,pp=0.1355)；PPtcCCO2与PaaCO22存在显显著相关关性(r=00.7332,pp0.01；

10、图2)，同时时与乳酸酸显著相相关(rr=0.7011,p00.055)。存活患者者达到液液体复苏苏目标后后与达到到液体复复苏目标标前比较较，Laac、SScvOO2、PttcO22、PaaO2-PttcO22及POO2Shuunt均均无统计计学差异异。PttcO22，PaaO2-PttcO22，POO2Shuunt有有所降低低，但无无统计学学意义(图3)。PaaO2-PttcO22及POO2Shuunt均均与SccvO22显著负负相关(r=-0.6651和和-0.7311,p均均0.33的危重重病患者者处于休休克状态态，同时时低血容容量性休休克患者者的POO2Shuunt较较循环稳稳定的患患者

11、明显显升高，而且PPO2Shuunt升升高与患患者疾病病严重程程度及预预后显著著相关5,9。PPO2Shuunt可可能间接接反映的的是组织织氧供需需间的关关系，本本研究发发现PaaO2-PttcO22及POO2Shuunt与与ScvvO2存存在显著著相关性性。同时时观察到到在低血血容量性性休克PPtcOO2与组织织灌注正正相关低低组高织织灌注越越差，而而PaOO2-PttcO22及PtccO2Shuunt变变化趋势势与组织织灌注程程度的趋趋势相反反，而PPaO22-PttcO22及PtccO2Shuunt越越高，反反映组织织缺氧越越严重，组织灌灌注不足足。仍需需进一步步研究证证实PttcO22

12、及PtccO2Shuunt可可能是反反映低血血容量性性休克的的患者组组织灌注注的指标标。本研究在在液体复复苏达到到目标前前后两组组间各参参数比较较，PttcO22，PaaO2-PttcO22，PttcO22shuunt以以及各血血流动力力学及氧氧合等相相关指标标均未存存在统计计学差异异，考虑虑观察的的时间间间隔不足足够长，不足以以引起统统计结果果变化；同时目目前病例例数少，同时疾疾病的严严重程度度不同未未能继续续进行亚亚组及多多因素回回归分析析模型；死亡与与存活患患者的血血流动力力学及氧氧合变化化趋势不同同，均可可能对研研究结果果造成不不同的影影响。总之，PPtcOO2、PaaO2-PttcO

13、22及PttcO22Shuunt均均与低血血容量性性休克的的患者液液体复苏苏过程中中组织灌灌注情况况存在明明显的相相关性，可以反反映组织织的灌注注情况，但PttcO22及PttcO22Shuunt与与组织灌灌注的变变化关系系有待进进一步证证实。参考文献献1.Ebberhhardd P,Thee deesiggn,usee, aand ressultts oof ttrannscuutanneouus ccarbbon diooxidde aanallysiis: currrennt aand futturee diirecctioons.Aneesthh Annalgg. 220077.100

14、5:SS4852.2.低血血容量休休克复苏苏指南(20007)，中国实实用外科科杂志J.20007，27：5811-5887.3.Pooezee M,SollberrgBCC,Grrevee JWW,ett all. MMoniitorringg gllobaal vvoluume-rellateed hhemoodynnamiic oor rregiionaal vvariiablles aftter iniitiaal rresuusciitattionn: WWhatt iss a bettterr prrediictoor oof ooutccomee inn crritiicalll

15、y illl seeptiic ppatiientts? Criit CCaree Meed. 20005. 33:24994-225000.4.Haasibbedeer WW,Haaisjjackkl MM,Spparrr H,et al. Faactoors infflueenciing traansccutaaneoous oxyygenn annd ccarbbon diooxidde mmeassureemennts in aduult inttenssivee caare pattiennts.Inttenssivee Caare Medd.19991.17:2722-2775.5

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17、neeouss annd ccapiillaary PCOO2 annd PPO2 meeasuuremmentts iin hheallthyy addultts.CClinn Chhem.19883.229:114711-14473.7.Trrempper KK, Waaxmaan KK, SShoeemakker WC. Efffeccts of hyppoxiia aand shoock on traansccutaaneoous PO22 vaaluees iin ddogss.Crrit Carre MMed 19779.77:5226-5531.8.Taatevvosssiann

18、 RGG,Woo CCC,Veelmaahoss GCC,ett all. TTrannscuutanneouus ooxyggen andd COO2 ass eaarlyy waarniing of tisssuee hyypoxxia andd heemoddynaamicc shhockk inn crritiicallly illl emmerggenccy ppatiientts.CCritt Caare Medd. 220000.288:22248-22553.9.Trrempper KK. Shhoemmakeer WWC. Traansccutaaneoous PO22 an

19、nd PPCO22 moonittoriing of aduult surrgiccal pattiennts witth aand witthouut llow floow sshocck.IInteensiive Carre MMediicinne.119988.7:2633-2664.10.YYu MM,Mooritta SSY,DDaniiel SR,et al. Trransscouutannecuus ppresssurre oof ooxyggen a nnoniinvaasivve aand earrly dettecttor of perriphheraal sshocck

20、aand outtcomme.SShocck.220066.266:4550-4456.表 1 8例例低血容容量性休休克患者者的一般般资料病例性别年龄来源APACCHE低血容量量性休克克病因手术治疗疗原发病因因控制血管活性性药物7天内死死亡ICU住住院日1男20普外科11麦克尔憩憩室是是是生存82男21急诊科9大面积烧烧伤否否否生存193女26妇产科10前置胎盘盘是是否生存44男46泌尿外科科19泌尿系结结石是是否生存25男52普外科29胆管癌出出血否否是死亡16男47急诊科38脾破裂否否是死亡67女33普外科12脾破裂+腹膜后后出血是是否生存108男32血管外科科31股动脉破破裂是是是生存3表2 6例存存活低血血容量性性休克液液体复苏苏达到复复苏目标标前后各各参数的的变化复苏目标标达到前前(n=6)复苏目标标达到后后(n=6)pHR(次次/分)11177.177199.4447107.3324.53330.5337MBP(mmHHg)81.550114.336383.333111.00940.6229CVP(mmHHg)5.3333.55995.6773.55990.9001PaCOO2(mmmHg)46.22007.000437.99178.55830