致命性室性心律失常的诊断和处理

1、致命性室性心律失常的诊断和处理北京空军总医院吴旭辉 HYPERLINK /heart/professional/vt.htm#一、室性心率失常基础 l 一、室性心率失常基础 一、室性心率失常基础 HYPERLINK /heart/professional/vt.htm#二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系 l 二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系 二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系 HYPERLINK /heart/professional/vt.htm#三、致命性室性心律失常的诊断 l 三、致命性室性心律失常的诊断 三、致命命性室性性心律失失常的诊诊断 HYPERLINK /h

2、eart/professional/vt.htm#四、致命性室性心律失常的处理 l 四、致命性室性心律失常的处理 四、致命命性室性性心律失失常的处处理室性心律律失常极极其常见见，包括括室性早早搏、加加速性室室性自主主心律、室速和和室颤。一半将将持续性性室速（VT）和室颤颤（VFF），以以及某些些情况下下可能直直接触发发VT和和VF的的严重室室性早搏搏统称为为致命性性室性心心律失常常。另有有一种极极特殊的的情况，即房颤颤经预激激旁道前前传。严严重的，甚至致致命性的的室性心心律失常常对医生生的诊断断及治疗疗水平提提出更高高的要求求。临床上，遇见宽宽大而畸畸形的QQRS波波性心动动过速时时，一定定要

3、沉着着冷静，首先要要区分心心律失常常是室性性的还是是室上性性的，然然后从临临床角度度判断其其对患者者的影响响、确定定潜在的的诱因、衡量治治疗措施施的利弊弊。一、室性性心率失失常基础础（一）LLownn室性早早搏分级级方法的的局限性性室性早搏搏的Loowns的分分级法（来源于于对AMMI患者者的心电电监测）：A grradiing sysstemm foor vventtricculaar ppremmatuure beaats (Loown B,119744)GraddeCharractteriistiics of Beaat0No vventtricculaar bbeatts1AOccaa

4、sioonall,issolaatedd veentrricuularr peematturee beeatss (llesss thhan 30/h): leess thaan 11/miin1BOccaasioonall,issolaatedd veentrricuularr peematturee beeatss (llesss thhan 30/h): moore thaan 11/miin2Freqquennt vventtricculaar ppremmatuure beaats (moore thaan 330/hh)3Multtifoorm venntriicullar pre

5、ematturee beeatss4ARepeetittivee veentrricuularr prremaaturre bbeatts: Couupleets4BRepeetittivee veentrricuularr prremaaturre bbeatts: Sallvoss5Earlly vventtricculaar ppremmatuure beaats (iee, aabutttinng oor iinteerruuptiing thee T wavve)Lownn在700年代初初期根据据当时CCCU中中的AMMI早期期中的室室早的不不同情况况与预后后的可能能关系提提出，并并

6、经过后后来修改改的分类类方式。2级为为频发室室性早搏搏，35级为为复杂室室性早搏搏。其中中2级中中幅度过过大，即即每小时时30个个以上的的室早均均为2级级不妥。现多主主张每分分钟66个室早早者列为为频发室室早（22B）。也有人人认为RR onnT的室室早不一一定都有有意义。 Lownn分级最最大的局局限性或或不足在在于它只只列举了了室性早早搏的频频发复杂杂程度，而忽略略了病人人的心脏脏和全身身的整体体临床情情况，如如病人有有无器质质性心脏脏病？病病因如何何？心功功能如何何？有无无洋地黄黄中毒，电解质质紊乱，心肌缺缺血，活活动风湿湿等可以以纠正的的诱因或或病因？是否有有抗心律律失常药药物的致致心

7、律失失常的可可能性？把AMMI病人人群中观观察道的的资料，推广到到其它类类型的心心脏病，甚至无无心脏病病的室性性早搏病病人显然然是不适适当的。 （二）室室性心律律失常的的分类方方法1、Biiggeerss分类 恶性室性性心律失失常（致致命性）：复发发持续性性VT，造成明明显的血血流动力力学紊乱乱，伴猝猝死，晕晕厥和CCHF的的恶化，或稳定定性心绞绞痛发作作。-Hoolteer和电电生理检检查。 潜在致命命性心律律失常：非持续续性但频频繁发作作的VTT（发作作持续短短于155秒钟自自行终止止），或或PVBB多达330000/244小时，不致引引起血流流动力学学紊乱，但常发发生猝死死。-Hoolt

8、eer和运运动试验验。 良性室性性心律失失常：室室早常为为单形性性，Hoolteer244小时无无复杂PPVB，PVBB1030次次/时 andd/orr 复杂杂PVBB。 负荷实验验阳性 许多实验验认为室室性心律律失常是是心源性性猝死的的危险因因素，但但如果无无心脏疾疾病，则则并未发发现增加加死亡率率。（二）与与冠心病病患者死死亡率的的关系1、冠心心病患者者室性心心律失常常很常见见 Vismmaraa对1001例冠冠心病患患者常规规ECGG未发现现室早者者做244小时HHoltter，发现662的的病人出出现过较较多的（10次次/分、成对室室早、室室速者则则死亡率率为 225，为室早早频度较

9、较低者的的2.66倍；多多形性室室早或有有R oon TT者，死死亡率并并未明显显增加。 对冠心病病患者，复杂性性心律失失常和左左室功能能不全为为总死亡亡率和心心源性猝猝死的独独立危险险因素。但这并并不意味味着室性性心律失失常与猝猝死有必必然的内内在联系系。Suurawwiczz（JAACC，19887，110:4435）认为，对左室室功能良良好的患患者，治治疗室性性心律失失常并未未能降低低心源性性猝死的的发生率率。总之之，心脏脏病变越越重，心心功能越越差，就就越容易易产生高高级别的的室性心心律失常常，从而而导致心心室易损损期阈值值降低和和促发VVT/VVF的发发生。三、致命命性室性性心律失失

10、常的诊诊断（一）医医院外心心脏停搏搏：病因以冠冠心病最最多，其其次是心心肌病和和瓣膜性性心脏病病。AMICA内血血栓形成成严重冠脉脉硬化，OMII,左心心功能下下降复苏后存存活者16575医院外心心脏停搏搏的二个个最常见见的起因因是：缺血性性VT，和继继发于血血流动力力学紊乱乱所致的的低血压压VT，可自发发演变为为VF。 Ruskkin报报告311例无AAMI的的心脏停停搏存活活者，在在复苏时时所有病病人均有有VT或或VF。 Mineer分析析13例例心跳骤骤停患者者24小小时Hoolteer，发发现其中中12例例（922）VVT为先先导，其其中100例（883）变为VVF。 一组综合合报告2

11、21例心心室停搏搏患者，81为VFF，3例例VF前前为VTT，7例例VF前前为多形形性VPPB。 （二）反反复持续续性室速速（suustaaineed VVT）：指每次发发作持续续超过秒以以上，或或需要治治疗才能能终止。1、病因因：心心肌慢性性缺血775，心肌肌病155，心肌疤疤痕，电解质质紊乱，药物物中毒，QTT延长综综合症，二尖尖瓣脱垂垂，正正常人偶偶见。2、临床床意义：未经治治疗的反反复发作作持续性性室速的的年死亡亡率达440。 心电不稳稳定性很很易恶化化成VFF。 心率快，舒张期期充盈缩缩短，AAV分离离，心房房推助作作用丧失失，心室室除极异异常使有有效收缩缩减少，功能性性二尖瓣瓣返流

12、。最终导导致心电电不稳定定和血流流动力学学恶化。 进一步加加重心肌肌缺血。 （三）尖尖端扭转转性室速速（Toorsaade de poiintees）可根据临临床表现现的不同同、触发发因素和和对治疗疗的反应应分为间间歇依赖赖型（PPausse-ddepeendeent）和肾上上腺素能能依赖型型（Addrennerggic-deppenddentt）。肾肾上腺素素能依赖赖型扭转转性室速速用-肾上腺腺素能阻阻断剂治治疗效果果最好，如大多多数先天天性心脏脏病、由由神经异异常（珠珠网膜下下腔出血血、中风风、脑炎炎）。而而间歇依依赖型（包括大大多数获获得性）的治疗疗主要是是去除有有害药物物（指11a和3

13、3类抗心心律失常常药）和和纠正电电解质紊紊乱。持持续性的的扭转性性室速可可用电转转复。对对反复发发作的TTorssadee，可以以用9001110次/分的起起搏或异异丙肾上上腺素来来缩短QQT间期期。硫酸酸镁也常常有较高高的成功功率。利利多卡因因一半无无效，而而1a类类抗心律律失常药药物应避避免使用用。、心电电图特征征 QRS波波畸形，多形性性，波峰峰尖锐，QRSS波形态态和轴呈呈扭转。频率11602200次/分分，QRRS波尖尖端上指指几秒钟钟逐渐或或突然下下指几秒秒钟，反反复扭转转。是一一种不稳稳定性VVT，偶偶尔演变变为VFF。 发作间期期可为正正常窦性性心律，也可为为过缓型型心律失失常

14、（窦窦缓、窦窦房阻滞滞、交界界处心律律、高度度或完全全AVBB），但但均有QQT或QQTu间间期显著著延长。 VT发作作时常以以“R on T”的的室早开开始，但但终止为为自发性性。 、长QQT综合合征与尖尖端扭转转性室速速：室速速伴QTT间期延延长或尖尖端扭转转性室速速常伴QQT间期期延长：此种VVT多为为复极异异常引起起，心室室肌弥漫漫性传导导异常至至复极紊紊乱，治治疗方法法不同于于一般VVT。 先天性QQT间期期延长综综合症： 隐性遗传传伴先天天性耳聋聋（Jeerveell andd Laangee-Niielssen synndroome, JLLN型）见于小小儿。 显性遗传传不伴耳耳

15、聋（RRomaano-Warrd ssynddromme, RW型型）见于于小儿与与成人。 后天性QQT间期期延长综综合症：一般与与电解质质（低钾钾、低镁镁）或药药物（奎奎尼丁）有关，常伴有有缓慢性性心律失失常。 3、治疗疗目标：使心率率加速，缩短QQT间期期，并使使心室肌肌不应期期趋向一一致。4、急诊诊治疗： 若意识丧丧失，应应立即心心外按摩摩及体外外除颤。 避免用a类抗抗心律失失常药，因其可可使VTT加重和和发作时时间延长长。 静脉滴注注异丙肾肾上腺素素，使心心室率加加快；纠纠正电解解质紊乱乱，尤其其是低钾钾，使血血钾达44.5mmmoll/L。补充镁镁离子。 心房或心心室起搏搏：成功功率

16、高于于异丙肾肾上腺素素静滴。5、长期期治疗： 先天性QQT间期期延长综综合症：心得安安可使死死亡率由由73降至66，用用量大，不得漏漏服。 苯妥因钠钠：可试试用。 药物无效效可手术术切除大大星状神神经节。 按置永久久起搏器器。 （四）宽宽QRSS综合波波的鉴别别诊断宽的QRRS波不不一定都都是室性性的，而而狭窄的的QRSS波也不不一定都都是室上上性的，可从下下列几方方面鉴别别：1、病因因及血流流动力学学影响：VT多多有器性性心脏病病的基础础，且因因房室分分离对血血流动力力学的影影响明显显；而室室上速相相反。2、体表表心电图图：应描描记122导联心心电图仔仔细分析析，注意意下面有有价值的的几点（

17、必须在在无W.P.WW和束支支传导阻阻滞时成成立）： 房室分离离：P波波频率常常较慢，而R波波频率11002500次/分分，但大大于2000次/分者少少见。 心室夺获获或室性性融合波波（Caaptuure or Fussionn）：见见于室速速，当PP波恰遇遇房室连连接处的的应激期期而能下下传入心心室时形形成夺获获，不完完全夺获获产生融融合波。 心电轴：室速一一般电轴轴左偏。Welllenn统计室室性心动动过速图图形中，电轴CCRBBBB者占占74，呈LLBBBB者占557；而室上上性心动动过速者者呈CRRBBBB者仅占占4，呈LBBBB者者占133。 QRS波波时限：VT一一般00.144s

18、，（0.12ss） QRS波波图形的的一致性性：如心心前导联联QRSS波方向向一致，一般为为VT。 V1导联联R波呈呈“兔耳耳形” 3、对迷迷走神经经刺激的的反应：迷走神神经末梢梢纤维主主要分布布在房室室结和窦窦房结周周围，而而心房肌肌、心室室肌通常常无。故故刺激迷迷走神经经的措施施，无论论是物理理方法或或药物能能终止心心动过速速者，提提示心动动过速是是利用房房室结，窦房结结和旁路路折返的的室上速速。而房房速、房房扑伴11：1传传导者，可减慢慢心率，但不能能终止发发作。4、食道道电图：能清晰晰显示PP波，了了解心房房和心室室的活动动关系。如食道道电图PP波与QQRS波波分离，QRSS波频率率大

19、于PP波，常常提示VVT。如如QRSS波后有有逆行的的P波或或逆P位位于QRRS波之之前，PP波与QQRS波波无分离离，则提提示室上上性或结结性心动动过速。5、希氏氏束电图图（HBBE）：正常HHV间间期为330555mss，如VV玻前无无H波或或HVV300ms，可确诊诊为VTT。6、既往往心电图图： 如既往EECG有有室早，其形态态与心动动过速的的QRSS波相同同则支持持VT。 如心动过过速的QQRS波波与窦律律时相似似则支持持SVTT。 如窦律时时为W.P.WW，而心心动过速速时QRRS波为为起始部部有顿挫挫，且RRR不不规则，则提示示可能为为W.PP.W合合并AFF。 W.P.W合并并

20、SVTT时QRRS波可可增宽，但有以以下特点点： 常无器质质性心脏脏病史，而有心心动过速速反复发发作史。 发作期间间可有WW.P.W表现现，或发发作期仍仍有QRRS波为为起始部部顿挫。 特殊导联联可记录录到P波波，压迫迫颈动脉脉窦可终终止发作作。 无心室夺夺获或室室性融合合波。 发作间期期如有PPVB，其图形形与心动动过速时时不一样样。 7、体征征：AVV分离时时，颈VV搏动，颈V波波上有大大炮波（cannnonn），听听诊时可可有S11强度不不等。四、致命命性室性性心律失失常的处处理（一）原原则：先去除病病因再终终止发作作。治疗疗紧迫性性取决于于VT引引起的血血流动力力学障碍碍或心电电不稳定

21、定性的程程度。1、需立立即处理理者：伴有器器质性心心脏病，出现现脑血流流灌注受受损，或或伴有有低血压压及/或或冠脉缺缺血加重重者。2、容许许全面考考虑后恰恰当处理理者：年年轻无心心脏病病病史且可可耐受VVT反复复发作而而无症状状者。（二）终终止急性性发作：1、电击击复律：为终止致致命性VVT的最最快方法法，成功功率900以上上，危急急情况下下首选。电转复复对大多多数病例例：尖端端扭转性性室速、单形性性室速及及室颤有有效。少少数病例例如：洋洋地黄中中毒引起起的室速速、持续续性室速速（如IIc类药药物所致致的心律律失常）可能无无效。方法： VT者先先静脉注注射安定定麻醉同步步电转复复。 VF者常常

22、不需麻麻醉非同步步电转复复。 常用电量量：20004400WWS。 大多数的的折返性性VT能能被低能能量的电电击终止止发作，故可用用拳击胸胸骨中部部（500WS）。 如电转复复失败，可给予予碳酸氢氢钠或肾肾上腺素素后再复复律，如如仍无效效，给溴溴苄胺后后再复律律。2、药物物治疗：情况不不很危急急时选用用。1）利多多卡因（Liddocaainee）：（a类类） 首剂12mggkgg（一般般501000mg）直接静静脉推注注，速度度每分钟钟2050mmg。间间隔200400分钟可可给第二二次。 对严重病病例可每每间隔55分钟给给予1mmgkkg，直直至心律律失常消消失或出出现神经经症状。 有效后予

23、予维持量量每分钟钟144mg，加入55100%葡萄萄糖液中中静脉点点滴，每每小时总总量一般般不超过过3000mg。预防室室颤可静静点244300小时。 中毒常发发生于快快速滴注注或有严严重的心心衰和肝肝病者，使半衰衰期延长长。2）普鲁鲁卡因酰酰胺（PProccainnamiide）：（a类） 首剂10002200mmg，静静注，每每分钟不不超过225mgg，尔后后每5分分钟重复复1次。 静脉点滴滴维持量量常以55100%葡萄萄糖液稀稀释后以以每分钟钟266mg速速度静脉脉点滴，24小小时总量量122g。 心律失常常控制、出现低低血压或或QRSS时间延延长达550%时时应减量量或停药药。3）心律

24、律平（PProppafeenonne，RRytmmonoorm）：（c类） 首剂700mg 或11.55mgkg用用5%10%葡萄糖糖液稀释释至200ml缓缓慢（5分钟钟）静脉脉推注，10分分钟后可可重复，24小小时总量量50）时停停药。 4）溴苄苄胺（BBrettyliium）：（类），对上述述药物无无效的VVT、VVF有效效。优点：无类类药物具具有的负负性肌力力作用。不会发发生扭转转性VTT。对肾上上腺素能能的阻滞滞作用可可减轻心心脏后负负荷。可提高高室颤阈阈，起“化学除除颤”的的作用。对传导导和自律律性无抑抑制作用用。首剂静脉脉给药以以5110mggkgg，稀释释于5%葡萄糖糖液00ml

25、中中静脉推推注，首首剂无效效可每分钟重重复一次次，直至至总剂量量mmg/kkg。 静滴维持持量为114mmg分分钟，有有效后改改为肌肉肉注射，每次11252500mg，每6小小时1次次，逐渐渐减为88122小时11次。 副作用有有体位性性低血压压，补液液或用升升压药可可以纠正正。 5）胺碘碘酮（AAmioodarronee）：负荷量 355mgkg，以5%100%葡萄萄糖液稀稀释后55100分钟内内注入，0.551小小时后可可重复该该剂量。 达疗效后后静脉点点滴维持持量一般般每分钟钟0.552mmg，根根据疗效效调整剂剂量，可可连续用用355天。6）氟卡卡因（FFleccainnidee） 静

26、注每次次122mgkg。 CASTT研究显显示氟卡卡胺可加加重室性性心律失失常，使使原有心心衰加重重，有猝猝死的危危险。禁禁用于心心功能不不全、心心肌梗死死后、非非致命性性室性和和室上性性心动过过速、窦窦房结功功能障碍碍、房室室传导障障碍者。 7）硫酸酸镁：大大剂量的的硫酸镁镁（5gg，4小小时）对对尖端扭扭转性室室速或洋洋地黄中中毒有效效，无论论缺不缺缺镁。3、慢性性反复发发作的长长期治疗疗1）复苏苏成功和和VT急急性发作作终止后后应立足足于防止止致命性性室性心心律失常常的复发发。首选选药物（CASST实验验的警示示）。选选用药物物种类可可根据：经验、Hollterr（易被被接受）、电生生理检查查指导下下的药物物治疗试试验。2）对药药物治疗疗无效的的顽固性性致命性性室性心心律失常常可采用用下列方方法：临时起搏搏：反复复性持续续性室速速的发生生机制多多为折返返，可由由程序刺刺激诱发发或终止止。快快速起搏搏：通过过减低心心室肌不不应期的的时相离离散度，从而降降低折返返性心律律失常的的易感性性。短短阵起搏搏：可减减低起搏搏部位和和心动过过