外科学课件：手外伤

1、手外伤手复杂而灵巧捏、握 、抓、夹、提等极其精细的感觉易受损影响生活和劳动影响美观与社交解剖结构特殊 完美修复概述手的休息位自然静止状态，内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态腕关节背伸10-15，轻度尺偏掌指及指间关节半屈曲位，从食指到小指越向尺侧曲屈度越大，当腕被动背伸则手指屈曲程度增加，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少各指尖指向舟状骨结节拇指轻度向掌侧外展，指腹接近或触及食指远侧指间关节桡侧肌腱损伤时，休息位发生改变手的功能位随时发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等腕关节背伸20-25，轻度尺偏拇指处于对掌位，其掌指及指间关节微曲其他手指略微分开，掌指及近侧指间关节半屈位，远

2、端指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在功能位固定，可使伤手保持最大的功能手外伤处理原则早期正确伤口止血及减少伤口污染详细了解伤情，从伤口部位、大小、性质、畸形、血循环、功能障碍等作出初步判断力争在6-8h内清创尽可能一期修复深部所有组织，可用组织移植的方法力争一期闭合伤口妥善的术后处理，伤手一般应固定于功能位皮肤损伤正常掌侧皮肤特点较厚的角化层，皮下较厚的脂肪垫，垂直的纤维小梁，将皮肤与掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相连，使掌侧皮肤不易滑动，利于捏、握动作丰富的感觉神经末梢及感受器，感觉灵敏。两点区别试验可达3-5mm，良好的

3、实体感觉，识别物体的形状、软硬及光滑度皮肤纹理明显，恒定的皮纹，是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩皮肤缺损时，则不易直接缝合，常需植皮或皮瓣转移覆盖创面正常背侧皮肤特点皮肤较薄皮下脂肪少，疏松的蜂窝组织，有较大的移动性伸指时，手背皮肤可以捏住提起，握拳时皮肤拉紧皮肤缺损时也应象手掌一样植皮或皮瓣覆盖，不应勉强缝合，影响手指屈曲 皮肤损伤的检查了解伤口的部位和性质，推测深部组织损伤的可能性皮肤缺损的估计:有否缺损，能否缝合是否需要植皮及方法。皮肤活力的判断:与损伤性质有关皮肤的颜色与温度毛细血管回流试验斯脱皮肤的形状和大小、长宽比例、顺行或逆行皮肤边缘出血状况处理直接缝合：没

4、有缺损或缺损很少，可直接缝合，切忌勉强缝合对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩游离植皮：皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮。 皮瓣覆盖：骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。 “Z”形皮瓣转移典型病例(a) A degloving injury with open wrist joint on the radial side. The dotted lines enclose the area requiring flap cover. (b) Flap provided for the critical

5、area and the rest of the area covered with skin graft with excellent functional result. 肌腱损伤屈指肌腱损伤检查法屈指肌腱损伤诊断和处理手休息位变化：屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大畸形，如指深、浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态主动屈指功能丧失处理：尽可能一期缝合，固定34周伸指肌腱损伤诊断手休息位变化:手指屈曲角度加大伸直功能受限畸形掌指关节近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位-纽扣指畸形、大锤状指中节指骨背侧伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形伸指肌腱损伤处理一期

6、缝合，固定34周锤状指延长固定时间血管损伤主要来自桡动脉、尺动脉及掌骨间动脉:掌浅弓-指总动脉及指固有动脉;掌深弓发出细小掌侧动脉与指总动脉吻合，参与手指供血。深、浅弓之间通过终末分支及掌心动脉等而相互交通。 检测：手指颜色、温度、毛细血管回流试验、血管搏动、指腹饱满度、Allen氏征。血循环良好时，不必修复血管血循环障碍时积极血管修复尺桡动脉修复神经损伤正中、尺和桡神经支配正中神经 ：大鱼际萎缩、猿手畸形、拇对掌 和拇食指捏物受限无力，手掌桡侧和桡侧3.5指掌面及其中末节感觉障碍尺神经：小鱼际萎缩、爪形手畸形，骨间肌、引状肌、拇内收、屈拇短肌麻痹，手指内收外展受限（夹纸试验阳性），Frome

7、nt征阳性。尺侧1.5指 掌侧感觉障碍。桡神经:虎口区（手背桡侧、桡侧3.5指近端感觉 ）感觉障碍力争一期修复骨关节损伤局部肿胀、疼痛、功能障碍者，疑有骨关节损伤。手指短缩、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者可确诊为骨折拍X光片关节活动度检测：以关节完全伸直为0度，注意双侧对比。Rotational deformity results in scissoring of the digits with flexionAngular deviation is an obvious sign of skeletal injury骨关节损伤处理原则早期准确复位、牢固固定 开放性骨折应及时、彻底清创并内固

8、定变开放为闭合固定于手的功能位。通常固定时间3-4周。早期功能锻炼、防止关节僵直。常见骨关节损伤：腕舟骨、第一掌骨基底、掌骨头、掌指骨骨折，月骨脱位、经舟骨月骨周围脱位 。Radiograph of Bennett fracture treated by open reduction. Two Kirschner wires were necessary to keep articular fragments reduced Bennett fracture ：an intraarticular fracture through the base of the first metacarpal

9、 and dislocation of the first MCBONE AND JOINT INJURIESRadiograph of fracture of metacarpal shaft fixed with two interfragmentary compression screws BONE AND JOINT INJURIESRadiograph showing reduction and fixation of fracture of metacarpal shaft and neck BONE AND JOINT INJURIESRadiograph of fracture

10、 of fourth metacarpal. Intramedullary fixation with Kirschner wire. BONE AND JOINT INJURIESOblique fracture of proximal phalanx fixed with three 2-mm interfragmentary compression screws. BONE AND JOINT INJURIESCrush injury to small finger resulting in middle phalangeal fracture. Fracture was unstable and required stabilization. Kirschner wire fixation provided good alignment and sta