传染病学课件：12-流行性乙型脑炎

1、流行性乙型脑炎( epidemic encephalitis B )概 况( General situation ) 乙脑是流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）的简称。国际上常称为日本脑炎（Japanese encephalitis）。由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。它是一种人兽共患的自然疫源性疾病。 本病经蚊虫传播，多在夏、秋季流行。主要分布在亚洲。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为主要特征。重症患者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高达2050。部分患者可有后遗症。病 原 学( Etiology )病原特点 乙脑病毒（

2、encephalitis B Virus）属黄病毒科，黄病毒属。病毒呈球形，直径4050nm，核心含核心蛋白和单股正链RNA，核心被外膜包裹，主要含非糖基化蛋白（M）和糖基化蛋白（E）。糖基化蛋白在病毒表面的突起部分具血凝素活性，能凝集鸡、鸽、鹅红细胞。乙脑病毒模式图非糖基化蛋白（MP）糖基化蛋白（EP）核蛋白RNA病原特点病原特点病毒抵抗力不强，对热、乙醚和酸均很敏感。加热100，2min；56，30min可灭活病毒。本病毒为嗜神经病毒，能在乳鼠脑组织中传代，也能在鸡胚、猴肾细胞、Hela细胞等多种动物细胞中传代增殖。抗原特点病毒的抗原性较稳定，人与动物感染乙脑病毒后，可产生多种特异性抗体：

3、补体结合抗体，中和抗体和血凝抑制抗体。这些特异性抗体的检测有助于临床诊断和流行病学调查。流 行 病 学( epidemiology ) 传染源：人和动物（包括猪、牛、羊、马、鸭、鹅、鸡等）感染后为传染源。猪、马、狗等动物乙脑病毒的感染率较高。乙脑病毒在人群中感染流行前12个月往往有猪乙脑病毒感染的高峰期。因此，检查猪的乙脑病毒感染率可预测当年其在人群中的流行强度。传播途径：蚊子是乙脑的主要传播媒介，国内传播乙脑病毒的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，三带喙库蚊是主要传播媒介。带乙脑病毒的蚊虫经叮咬将病毒传给人或动物。蚊感染乙脑病毒后不发病，但可带病毒越冬或经卵传代，成为乙脑病毒的长期储存宿主。

4、此外，受感染的候鸟、蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒的长期储存宿主。易感性：人对乙脑病毒普遍易感。感染后多数呈隐性感染（1：3002000）。感染后可获得较持久的免疫力，母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用。乙脑患者大多数为10岁以下儿童，以26岁儿童发病率最高。近年由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人和老年人的发病率相对增加。流行特征：乙脑主要分布于亚洲。我国除东北北部、青海、新疆、西藏等地外均有乙脑流行。在热带地区乙脑全年均可发生；温带和亚热带地区，包括我国，乙脑呈季节性流行，8090的病例集中在7、8、9月。乙脑呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病者。发病机理与病理( pathogenesi

5、s and pathology ) 单核巨噬细胞血脑屏障乙脑病毒进入人体后是否发病及致病的严重性，一方面与感染病毒的数量与毒力有关，另一方面取决于机体的免疫力等。如机体免疫功能正常，应激免疫力强时，感染后病毒迅速被清除，不进入中枢神经系统，仅引起隐性感染或轻型病例，并可获得终身免疫力。但机体免疫力低下时，乙脑病毒可侵入中枢神经系统引起脑炎。脑组织损伤机制：神经细胞坏死、胶质细胞增生及炎性细胞浸润NO脂质过氧化免疫损伤体液免疫脑实质及血管补体细胞免疫乙脑病变范围较广，可累及脑及脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑病变最为严重。病变部位越低，病情越轻。主要病理变化有以下几个方面：神经细胞病变：神经细胞变性

6、、肿胀及坏死，尼氏小体消失，核可 溶解，细胞内出现空泡、 软化灶，散在脑实质各部 位，少数融合成块状。血管病变：脑实质及脑膜血管充血扩张，大量浆液性渗出，形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓，形成栓塞。局部伴有淤血和出血。细胞浸润和胶质细胞增生：脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润，常聚集在血管周围，形成“血管套”。胶质细胞呈弥漫性增生，聚集在坏死的神经细胞周围形成胶质小结。临 床 表 现( clinical situation ) 潜伏期421d，一般为1014d初期：为病初的13d。起病急，体温在12d内高达3940，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及抽

7、搐。典型乙脑的临床表现极期：病程第410d，初期症状逐渐加重，主要表现有：典型乙脑的临床表现高热：体温常高达40以上，一般持续710d，重者可持续3周。发热越高，热程越长，病情越重。 意识障碍：包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清多见于第38d，持续1周左右。昏迷的深浅，持续时间的长短与病情的严重性和预后呈正相关。典型乙脑的临床表现惊厥或抽搐：可由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第25d，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。典型乙脑的临床表现呼吸衰竭：主要

8、为中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。乙脑患者有时也可出现外周性呼吸衰竭。表现为呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。典型乙脑的临床表现呼吸衰竭：脑疝患者除上述呼吸异常外，早期尚有其他临床表现，包括面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热；昏迷加重或烦躁不安；瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。典型乙脑的临床表现神经系统症状和体征：乙脑的神经系统表现多在病程1Od内出现。常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟腱反射等先亢进后消失

9、，呈上神经元性瘫，可有肢体强直性瘫痪，偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。还可伴膀胱和直肠麻痹。此外，亦可有颅神经损伤或自主神经功能紊乱的表现。恢复期：体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转。一般于2周左右可完全恢复。但重症病人可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等恢复期症状。经积极治疗后大多数病人于6个月内恢复。典型乙脑的临床表现后遗症期：病后6个月如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约520的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等。癫痫后遗症可持续终生。典型乙脑的临床表现轻型：发热低于39

10、，神志清楚，可有轻度嗜睡，无抽搐，脑膜刺激征不明显。病程57d。普通型：发热3940，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约710d，多无恢复期症状。乙脑的临床分型重型：发热40以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。乙脑的临床分型极重型（暴发型）：起病急骤，体温于12d内升至40以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。乙脑的临床分型诊 断( d

11、iagnosis ) 临床诊断 流行病学资料：具有明显的季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见。主要症状和体征：包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。实验室检查：实验诊断 血象：白细胞总数常在1020109L。病初中性粒细胞在80以上，随后以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。脑脊液：压力增高，外观呈无色透明或微混，白细胞计数多在50500106L，个别可高达1000106L以上，分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。实验诊断 血清学检查：特异性IgM抗体测定（病后34d即可出现，两周达高峰）；其他抗体的检测（主要

12、用于流行病学调查）。病毒学检查：病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。PCR等检测病毒相应抗原或特异性核酸。鉴别诊断( distinguish diagnosis )中毒性菌痢：起病急，常在发病24h内出现高热、抽搐与昏迷，有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。镜检粪便可见白细胞或脓细胞。结核性脑膜炎：常有结核病病史。起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主。脑脊液中氯化物、糖均降低，蛋白增高较明显，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶。化脓性脑膜炎：脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季，皮肤粘膜常出现瘀点，昏迷出现多在发病12

13、d内。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，瘀点或脑脊液涂片染色或培养可发现细菌。其他病毒性脑炎：临床表现相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。治 疗 ( therapy ) 目前无特效的抗病毒药物。住院隔离，病室应有防蚊和降温等设备，室温控制在30以下。昏迷病人要注意口腔清洁、防止继发性肺部感染、防止褥疮。注意保护角膜。昏迷抽搐病人应设床栏以防坠床。注意水及电解质平衡。重症患者应输液，昏迷者可予鼻饲。一般治疗高热：物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.51mgkg肌注，或用乙酰普马嗪代替氯丙嗪，剂量为每次0

14、.30.5mgkg，每46h 1次，配合物理降温。疗程约35d，用药过程要注意呼吸道通畅。对症治疗惊厥或抽搐：处理包括去除病因及镇静解痉。对症治疗脑水肿所致者以脱水为主，可用20甘露醇静脉滴注或推注（2030分钟内），每次12gkg，根据病情每46 h重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、速尿、50高渗葡萄糖注射。惊厥或抽搐：如因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。如因高热所致者则以降温为主若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂，也可用亚冬眠疗法。对症治疗由脑水肿所致者：用脱水剂治疗。中枢性呼吸衰竭：可用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱，成人每次

15、36mg，小儿每次0.150.2mgkg，静注或静滴，亦可用尼可杀米、二甲弗林等，可交替使用。呼吸衰竭：吸氧（鼻导管或面罩给氧）对症治疗呼吸道分泌物梗阻所致者：吸痰和加强翻身拍背引流。若痰液粘稠可雾化吸入一糜蛋白酶等化痰。伴支气管痉挛可用异丙肾上腺素0.250.5雾化吸入。并适当用抗菌药物防治细菌感染。为保持呼吸道通畅必要时可气管插管或气管切开。呼吸衰竭：对症治疗改善微循环：血管扩张剂既可改善微循环，同时还可减轻脑水肿、解除脑血管痉挛和兴奋呼吸中枢。如东莨菪碱、酚妥拉明、山莨菪碱等。纳洛酮是特异性的吗啡受体拮抗剂，对退热、止痉、神志转清、纠正呼吸衰竭等方面有较好的作用，可早期使用。纳洛酮常用剂

16、量：5g/kg，待15min后再肌注10g/kg或先给负荷量：1.53.5g/kg，以3g/kgh维持。呼吸衰竭：对症治疗注意有效血容量，必要时亦可使用升压药物、强心剂、利尿药等。循环衰竭：对症治疗可降低颅内压、缓解脑水肿等作用，亦有增加继发感染的风险。肾上腺皮质激素：要注意进行功能训练（包括吞咽、语言和肢体功能锻炼），可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。恢复期及后遗症处理：对症治疗预 防( prevention ) 灭蚊、防蚊及预防接种综合性预防措施。包括隔离病人至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开

17、。流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。控制传染源主要采取防蚊、灭蚊措施，包括灭越冬蚊和早春蚊，消灭蚊虫孳生地。防蚊用蚊帐、驱蚊剂等。切断传播途径目前使用的疫苗主要有3种：地鼠肾细胞灭活疫苗；地鼠肾细胞减毒活疫苗；鼠脑灭活疫苗。疫苗接种一般应在乙脑开始流行前的1个月完成。接种时应注意过敏等不良反应，有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。保护易感人群地鼠肾细胞灭活疫苗：接种后抗体阳转率达85100，保护率达6090。以6个月12个月的婴幼儿为主要接种对象，初种2次，每次0.5ml，两次间隔12周。接种后2年和610周岁时分别加强注射1次。对于初进入流行区的人员，可按初种方法，接种2次，次年再接种1次，可获得