肺孢子菌肺炎新课件

1、AIDS合并(hbng)肺孢子菌肺炎的诊治 附病例报告一例 第一页，共五十一页。咳嗽(k su)伴发热一月.患者于入院前一月不明原因出现咳嗽，呈刺激性干咳，无咳痰、伴发热，体温最高：39.5，伴畏寒、无寒战，就诊于当地诊所，给予抗炎治疗十天（具体药物不详），体温未见明显下降，且患者逐渐出现气短，此后就诊于当地医院，给予“头孢哌酮钠/他唑巴坦钠、乌司他丁”静点三天，上述症状仍无明显好转，呼吸困难进一步加重，就诊于我院，急诊以“重症肺炎”收入呼吸科。因病情极重转入我科。郭x,女性, 33岁。2018年4月5日 08:55由急诊收治入院(r yun)。艾滋病2年，吸毒史，否认其他疾病史。一般(ybn

2、)情况主诉及现病史病史简介第二页，共五十一页。 体格检查 查体体温：37.7，血压：121/86mmHg，血氧：32%， 心率：141次/分，呼吸：40次/分 患者一般状态差，意识朦胧，球结膜水肿，瞳孔左比右为3.0:3.0mm，光反射存在，鼻翼煽动，颜面及口唇发绀；双侧胸廓对称，呼吸极度困难，三凹征阳性(yngxng)，双肺未闻及干湿啰音，心音低钝，心律齐；腹软，未及肌紧张；四肢末梢发绀，双下肢生理反射存在，病理征未引出。第三页，共五十一页。CT第四页，共五十一页。辅助(fzh)检查第五页，共五十一页。辅助(fzh)检查PaO230.9mmHg第六页，共五十一页。乳酸(r sun)脱氢酶第七

3、页，共五十一页。第八页，共五十一页。病例(bngl)特点发热(f r)，干咳，无痰，极度呼吸困难青年女性, 免疫缺陷(quxin)，普通抗生素无效CD4+下降，乳酸脱氢酶升高明显，严重低氧血症双肺磨玻璃影，网格影症状重，体征轻双肺听诊无异常第九页，共五十一页。诊断标准(biozhn)艾滋病诊疗指南第三版（2015版）中华医学会感染病学分会艾滋病学组 亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改

4、变，13%18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（PaO2)明显降低，常在60mmHg以下血乳酸脱氢酶常500mg/dL确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡(fipo)灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体第十页，共五十一页。临床诊断：肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌为人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，见于严重免疫缺陷(quxin)患者，如HIV感染/AIDS、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，合并结缔组织疾病也是高危人群历史回顾1909

5、年，Chagas首先发现该病的病原体，但误认为是克氏锥虫的一种。1912年，Carinii发现为新的病原体，改称为卡式肺孢子虫。第十一页，共五十一页。历史(lsh)回顾1909-1988年，按其形态、超微结构、生物学某些特性及对抗菌药的敏感性等将其归属于一种致病力较弱的孢子虫纲原虫。1988发现其细胞膜富含-1.3-葡聚糖、几丁质等真菌中存在(cnzi)的特异物质，其某些超微结构与真菌也相似，特别是基因序列、基因表达产物等分析结果提示该虫更接近于真菌。但与典型的真菌还有不同。2002年， 感染不同哺乳动物的PC在DNA水平上存在差异，感染人的PC正式更名为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis

6、 jiroveci，PC），中文名为人肺孢子菌，引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎（PCP）第十二页，共五十一页。发病率美国在HIV之前，罕见感染HIV人群：在HIV早期，75%病人(bngrn)在其一生中发展成PCP，在预防性使用药物以来，发病率降到10-20%在其他的免疫缺陷宿主：在预防性治疗以前，发病率10-20%，预防性治疗以后0-10%第十三页，共五十一页。全球(qunqi)成全球流行，发展中国家，PCP的流行低得多，但病例数越来越多在非洲，PCP仅见于9%的新诊断的AIDS患者随着CD4的下降，感染机会越大，在未接受(jishu)预防治疗的情况下，发生过PCP感染的患者，6个月内再发的几率

7、为31%第十四页，共五十一页。死亡率感染HIV患者，10-20%死亡率其他的免疫(miny)缺陷患者，死亡率40%患者临床病情恶化或在疾病的早期5-10天没有接受治疗，死亡率75-100%第十五页，共五十一页。 当前(dngqin)问题在西半球，由于常规使用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，HIV的患病率已经下降，但是(dnsh)全世界还有许多病人尚不能得到HAART的药物。这类病人中可能出现肺孢子虫感染人数的增多，引起人们担忧：即对治疗肺孢子虫肺炎的最常用药物甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药的问题，尽管这种情况迟早会发生。第十六页，共五十一页。生活史肺孢子菌为单细胞型，发育过程经历滋养体、囊前期、

8、孢子囊三个阶段。包囊为感染型，滋养体为繁殖型。自然界中存在的孢子囊被吸入肺内，孢子从孢子囊释放出，形成(xngchng)滋养小体，小滋养体逐渐增大成大滋养体，经二分裂、出芽和接合生殖进行繁殖。第十七页，共五十一页。 临床表现主要症状为咳嗽、常为刺激性干咳，后期有少量粘液痰；发热、多为持续性高热；呼吸困难进行性加重许多发病时间可达一月之久咳嗽、发热及呼吸困难称为PCP“三联征”，是PCP的典型临床症状体征：肺部阳性体征缺少或闻及少许散在湿罗音症状和影像学的严重程度(chngd)与体征不一致为PCP的典型临床征象第十八页，共五十一页。 临床表现干咳(n k)59-91%发热79-100%呼吸困难2

9、9-95%胸痛14-23%咳痰23-30%第十九页，共五十一页。实验室检查(jinch)血象：白细胞计数多在正常范围或稍增高，之间。对长期应用免疫抑制剂治疗(zhlio)者，白细胞计数常较低。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸细胞计数轻度增加 LDH 经常高于220 敏感性78-100%，特异性74%CD4低于两百血气分析示血值正常或升高，动脉氧分压降低，二氧化碳分压也降低 肺泡动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。第二十页，共五十一页。痰液检查(jinch)痰液：通过对患者的痰液直接(zhji)检查是方便、安全而且无损伤,易于被病人接受的检查方法。但由于PC感染者常表现为干咳

10、，病人很少产生痰液,因而难以收到足够的痰液标本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率，检出率仅为5%6%第二十一页，共五十一页。导痰可用Bigby法,即用超声雾化器吸入高张盐水(3%-5%氯化钠)气雾剂来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液,再将标本用2%的N乙酰半胱氨酸(即痰易净,粘液溶解(rngji)剂)处理0.51小时后,离心5000r/min,10分钟,取沉渣涂片染色镜检研究显示此诱导排痰法阳性率也仅为10%15%。第二十二页，共五十一页。纤维(xinwi)支气管镜检查此项检查主要包括支气管刷检支气管冲冼经支气管肺活检支气管肺泡灌洗液(BAL) 纤维支气管镜等项检查诊断PCP具有

11、(jyu)较高的准确性，且可重复进行。阳性率可达75%第二十三页，共五十一页。活检(hu jin)经皮肤肺穿刺活检：可在电视透视或CT监视下，选择(xunz)病变明显部位进行，包括针刺活检组织技术和针吸引术。优点是获取标本的阳性较高,缺点是对病人均有一定的创伤性。阳性率60%开胸肺组织活检: 开胸肺活检术能在直视下观察肺组织的外观，能选取病变明显部位，因而是诊断率最高的一种。阳性率95%第二十四页，共五十一页。染色(rns)方法实验室尚不能对PC 进行培养,主要通过涂片染色镜检。PC 主要在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。六胺银染色

12、法:主要用组织切片，痰液或BAL涂片。为检查包囊的最好方法, 包囊壁染成棕色或褐色,圆形或椭圆形；姬姆萨染色(Giemsa stain) ：主要用于BAL涂片、肺组织印片和呼吸道分泌物；甲苯胺蓝染色,包囊壁染成紫红色,圆形或椭圆形,囊内小体不着色。包囊周围(zhuwi)背景为淡蓝色,易于区分,操作简便、快速；免疫荧光法(immunofluorescent):免疫荧光法可提高检测痰液的敏感性,但对于BALF无优势第二十五页，共五十一页。抗体(kngt)检测抗体检测: 常用的方法有酶联免疫吸附试验间接荧光抗体试验和免疫印迹实验(West blot,WB)检测血清特异性抗体,阳性率多为50%-90%

13、。可将PC或其粗提物作为抗原,采用多种免疫学方法检测痰液、肺组织(zzh)或血清中的抗体由于PCP多见于免疫缺陷者,其产生抗体能力较低，而在健康人群中用免疫荧光法检测,阳性者占90%,抗体的检测对肺孢子菌肺炎的早期诊断无应用价值,检测抗体只能作为辅助诊断或流行病学调查乳酸脱氢酶(LDH)对排除PCP有一定价值第二十六页，共五十一页。目前检测肺孢子菌的方法可分为单一(dny)和巢式。对于痰液、肺组织活检标本以及血清全血标本均可用法检测。的敏感性高于镜检但特异性相对较低第二十七页，共五十一页。胸片胸片检查对PCP的诊断价值不大胸片检查特异性不大，早期约1/3病人正常(zhngchng)可见双肺从肺

14、门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影，一般不累及肺尖、肺底和肺外带不太常见的表现有：孤立性或多发性结节；在接受雾化吸入喷他脒治疗的病人中，肺上叶浸润、肺大泡和气胸第二十八页，共五十一页。肺部CT典型(dinxng)表现双肺小叶性肺泡和间质浸润，呈广泛网状或网结节状影和/或磨玻璃影，病变多以肺为门为中心，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变。分布特征：其病变沿小叶中心分布。发展特征：病变多以肺门发中心，逐渐向外带(widi)扩散，由下肺逐渐向上肺漫延，最后成为弥漫性病变 此两种变化特征可作为确诊的重要依据第二十九页，共五十一页。病情(bngqng)进展时的改变出现铺路石或马赛克样改

15、变：肺泡间隔增厚和小叶间隔增厚非HIV患者实变更(bingng)常见第三十页，共五十一页。应用(yngyng)药物时的改变肺囊肿(nngzhng)：不同大小，形态不一，1/3肺囊肿增加气胸的风险治疗好转，囊肿消失非AIDS患者囊肿少见第三十一页，共五十一页。其他(qt)肉芽肿性炎5%通常是AIDS早期表现结节状或肿块样改变，或多发结节树芽征少见(sho jin)，合并细菌感染病情恢复期可残留间质纤维化表现第三十二页，共五十一页。病原(bngyun)治疗：首选复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP)，口服TMP1520mgkg/d，SMZ75100mgkg/d，分34次用，疗程21d，必要时可延长疗程对

16、于高度怀疑而未明确者也是首选的试验性治疗的药物它通过干扰叶酸的代谢对肺孢子菌起到杀灭的作用，也有人认为它仅能抑制滋养体增殖而无杀虫作用主要的不良反应有皮疹、发热、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、肝酶谱异常及肾功能损害等。最严重的致死性不良反应为综合征和中毒性(d xn)皮肤坏死。不良反应多发生于用药后天。对于艾滋病病人不良反应发生率明显高于其他人群，可达第三十三页，共五十一页。戊烷脒（喷他脒，pentamidine）最先用于治疗PCP的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚, 常常(chngchng)作为二线治疗方案。常见的不良反应包括:低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达8

17、0%。临床疗效与SMZ相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因SMZ不良反应或治疗无效的患者。第三十四页，共五十一页。我们(w men)的病例一般治疗，呼吸(hx)机辅助呼吸(hx)，营养支持复方新诺明3片每日四次。含SMZ04g、TMP008g甲强龙韦瑞德，拉米夫定第三十五页，共五十一页。 第三十六页，共五十一页。4月15日第三十七页，共五十一页。第三十八页，共五十一页。卡泊芬净+复方(ffng)新诺明加量为棘白菌素类抗真菌药物。抑制-(1,3)-D-葡聚糖的合成导致细胞壁完整性和渗透稳定性的破坏及细胞溶解,为抗PC的机制。目前已有人应用(yngyng)卡泊芬净治疗婴儿型PCP、

18、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了较好的疗效第三十九页，共五十一页。卡泊芬净第四十页，共五十一页。4月26日随着治疗的进展，病情好转，呼吸机指标下调凌晨(ln chn)突发呼吸困难，低氧血症气胸，胸腔闭式引流术氧合好转第四十一页，共五十一页。4月26日第四十二页，共五十一页。4月30日呼吸状态(zhungti)明显好转，氧合改善通过SBT试验，顺利脱机第四十三页，共五十一页。5月2日第四十四页，共五十一页。体温(twn)单第四十五页，共五十一页。5月2日拔出气切套管(to un)转入普通病房第四十六页，共五十一页。第四十七页，共五十一页。5月7日第四十八页，共五十一页。总结(zngji)AIDS常常合并肺孢子菌肺炎，CD4+低于200是高危因素，乳酸脱氢酶有一定的诊断意义三联征，干咳、发热、进行性呼吸困难CT显示双肺磨玻璃影，先下后上，先内后外缺乏确诊证据，临床诊断较为重要，早期治疗，避免延误治疗时机病原治疗首选磺胺，卡泊芬净对人体副作用小，可以联合应用(y