腹腔镜输尿管切开取石术课件

1、课程题目(tm)：腹腔镜输尿管切开取石术内容提要：腹腔镜输尿管切开取石术适应证 和手术相关问题 考核题目： 腹腔镜输尿管切开取石术的适应证，下列哪种说法不正确：因结石平片影淡，造成 ESWL失败因BPH ，造成URS失败大的、高位输尿管上段结石输尿管下段结石治疗(zhlio)的首选方法作为开放手术的替代治疗 对于直径大于1.5cm、致密坚硬且导致输尿管完全梗阻的结石，以下哪个部位是腹腔镜输尿管切开取石的适应证：1. 上段 2. 中段 3. 下段 4. 全部都是1第一页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术 Laparoscopic ureterolithotomy(LUL，

2、LU)复旦大学附属中山(zhn shn)医院泌尿外科孙立安2015.8.112第二页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术输尿管腹腔(fqing)段的解剖31 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery第三页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术输尿管盆腔(pnqing)段的解剖（男性

3、）41 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to vas deferens13 Inferior hypo

4、gastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第四页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术5输尿管盆腔(pnqing)段的解剖（女性）1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arterie

5、s and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine artery and veins13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第五页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术Gerotas fascia第六页，共

6、八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术7输尿管的血供第七页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术8输尿管的血供1 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia4 Mesoureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus第八页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术9输尿管的分段(fn dun)第九页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术输尿管结石(jish)的治疗方法ESWLURSPCNL(L4以上)开放手术腹腔镜手术（L

7、UL）药物治疗与等待(dngdi)观察（5mm）10第十页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术影响治疗方法(fngf)的因素结石因素部位大小成分(chng fn)梗阻程度11第十一页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术影响治疗(zhlio)方法的因素临床因素(yn s)疼痛症状是否合并感染患者的期望值是否孤立肾有无解剖异常12第十二页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术影响治疗(zhlio)方法的因素技术因素(yn s)现有的设备外科技术13第十三页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术The use of URS, ESWL and UL from 2001 to 201014BJU Int.

8、 2014 Mar;113(3):476-83第十四页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术的定位(dngwi)ESWL和输尿管镜仍是输尿管结石(jish)的一线治疗。 输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困难或失败的病人。腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替代开放手术。 设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术EAU guidelines on Urolithiasis (2014)AUA guideline on Ureteral Calculi (2007)15第十五页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹

9、腔镜输尿管切开取石术历史(lsh)1993年，Lipsky首次报道(bodo)经腹途径LUL1994年，Gaur 首次报道经腹膜后途径LUL16第十六页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石的开展(kizhn)情况1. 作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜失败或估计有困难的中、上段结石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-432. 大的慢性长期梗阻(gngz)、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,

10、89(4):339-4317第十七页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术3. 可作为大的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择 Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-2104. 能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术时间短于经腹膜(fm)后途径 Urol J 2007; 4:1381415. 腹腔镜肾盂和输尿管切开取石大多数情况下能替代开放结石手术。 J Endourol 2009; 23:1713171818腹腔镜输尿管切开取石的开展(kizhn)情况第十八页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术AUA guideline on Ur

11、eteral Calculi (2007)开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发(du f)的输尿管结石。LUL是较开放手术更好的替代方法。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。19第十九页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术EAU guidelines on Urolithiasis （2014） 开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并疾

12、病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。LUL是较开放手术更好的替代方法。对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的结石清除率。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间(shjin)及并发症风险，是以不作为一线治疗。20第二十页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术适应(shyng)证CUA指南2014年版ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。 合并(hbng)输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。直径大于1.5cm, 需行多次 ESWL

13、或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。21第二十一页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林( s p ln)、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。未控制的糖尿病和高血压。合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。22腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证CUA指南(zhnn)2014年版第二十二页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术术前检查(jinch)尿细菌培养+药敏KUBIVU和CT平扫 或 CTU其它(qt)术前常规检查23第二十三页，共八十四页。腹腔镜输尿

14、管切开取石术CTU 1.全方位显示输尿管,定位结石与周围解剖(jipu)结构的关系2.可显示结石局部和远端的输尿管情况3.可显示阴性结石24第二十四页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术25第二十五页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术的手术(shush)途径经腹途径(tjng)（Transperitoneal）经腹膜后途径（Retroperitoneal） 26第二十六页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术经腹途径(tjng)与经腹膜后途径(tjng)的比较27经腹途径经腹膜后途径操作空间大小套管位置选择多少解剖标志清楚不清楚腹腔干扰较大较小第二十七页，共八十四页。腹腔

15、镜输尿管切开取石术Transperitoneal versus retroperitoneal 经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练(xnlin)，专家级取决个人偏好。 J Endourol. 2009 Jun;23(6):953-7经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛 (VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-528第二十八页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开

16、取石术术前准备(zhnbi)流质饮食(ynsh)1天严重尿路感染术前需应用抗菌素KUB定位片29第二十九页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术持针器30第三十页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术超声刀- sonosurgy31第三十一页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术经腹膜(fm)后途径Retroperitoneal LUL32第三十二页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术手术(shush)步骤 1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间 ：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管(xugun)、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.

17、切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.缝合输尿管： 4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出结石：指套、标本袋 11.放置引流管33第三十三页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术手术体位(t wi)（右侧）34第三十四页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术后腹腔(fqing)的建立球囊扩张手指分离(fnl)镜子分离35第三十五页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术直视(zh sh)下进入后腹腔36第三十六页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术取石37第三十七页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术置双J管38第三十八页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术病例(b

18、ngl)一：右侧经后腹腔39第三十九页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术手术(shush)体位左侧40第四十页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术病例(bngl)二：左侧经后腹腔41第四十一页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术病例(bngl)三：左侧上段高位42第四十二页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术经腹途径(tjng)Transperitoneal LUL43第四十三页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术手术(shush)步骤 1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找(xnzho)输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5.无损伤钳平行输尿管

19、试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9. 取出结石 10.放置引流管44第四十四页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术45左侧(zu c)经腹手术体位第四十五页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术46经腹途径穿刺(chunc)点（左侧）第四十六页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术Veress针穿刺建立(jinl)气腹47第四十七页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术Veress针穿刺建立(jinl)气腹方法检查Veress 针及弹簧穿刺时2次弹响声(xing shng)及突破感连接气腹机前，先行注水试验(Pal

20、mer test)开始气腹时，测腹压，7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343输尿管狭窄 0-3%结石漂移 2-4%严重的出血(ch xi)及脏器损伤69双J管缝合尿漏时间尿漏延长7.1d29.2%5.0d0%4.4d16.7%3.2d0%第六十九页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术The AUA Ureteral Stones Clinical Guidelines PanelArticles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 19

21、96 .The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones smaller or larger than 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.70LUL与SWL和URS的比较(bji

22、o)第七十页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术EAU Guidelines on Urolithiasis In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free rate for proximal ureteral calcul

23、i. 95% of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure71第七十一页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术LUL与SWL和URS的前瞻性临床(ln chun)随机对比研究72Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy

24、. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 结石(jish)1cm)第七十二页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术评价(pngji) 与 展望LUL微创、安全、有效，是开放手术的替代。作为二线治疗，LUL是ESWL与URS的有效补救措施，但结石取净率更高。对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解剖异常时，LUL可作为一线治疗。腹腔镜及缝合技术的训练和经验积累，是满意疗效(lioxio)的前提。LUL的地位远未确立。73第七十三页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术中山医院(yyun)的经验腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理临床泌尿外科杂志，

25、2012，27（4），291-293（通讯作者：孙立安）摘要：目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧及常见并发症的处理。资料和方法：回顾性分析2005-2010年间，在我科行腹腔镜输尿管上段切开取石术的89例患者资料，其中，15例之前行输尿管镜碎石失败，22例行ESWL失败，其他52例结石大于1.5cm，伴有中重度积水，其中3例孤立肾结石平均大小1.7cm。均经腹腔途径，保留D-J管，间断缝合输尿管。结果：无中转开放，86例取出结石，结石清除率96.6%，3例结石漂移，其中一例最终未能处理，2例在输尿管软镜辅助下取出结石。3例尿漏，均保持引流通畅后自愈，一例严重血尿(xu nio)，保守治疗后缓解。结论：腹腔镜输尿管切开取石术是体外震波碎石和输尿管镜碎石术失败后的有效补救