急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(-AZ)课件

1、急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding ANVUGB第一页，共六十三页。概念(ginin)指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起(ynq)的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起(ynq)的出血第二页，共六十三页。病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织(jid-zzh)病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症(ynzhng)、肿瘤Mall

2、ory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病(jbng)壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIB第三页，共六十三页。ANVUGB 规范化诊治(zhnzh)普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage: Guidelines. Gut.2002. 2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议(jiny)

3、（草案） 中华医学杂志：2002. 2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案(co n)） 中华内科杂志：2005.1.第四页，共六十三页。临床(ln chun)诊治中几个关键问题1 病因学变迁2 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗3 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法4 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键(gunjin)5 应激性溃疡的防治李兆申，中华内科(nik)杂志：2005.1.第五页，共六十三页。1.近年上消化道出血(ch xi)的流行病学研究进展第六页，共六十三页。近10年上消化道出血发生率变化(binhu)及PU所占比

4、例盛显仓等:温州医学院学报(xubo),2003,012345678899293969700出血(ch xi)发生率01020304050PU所占比率%97008992P 6 时 活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶(wi dn bi mi)最大活性%1234胃液 pH第四十一页，共六十三页。沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志(zzh)，1998不同(b tn)pH对血小板聚集率的影响第四十二页，共六十三页。第四十三页，共六十三页。抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持(wich)胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶

5、失活，稳定(wndng)已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 第四十四页，共六十三页。影响酸相关性疾病治疗(zhlio)的决定因素胃酸(wi sun)抑制程度每天胃酸抑制时间胃酸抑制治疗的疗程Hunt RH et al. Dig Dis Sci. 1995;40(Feb suppl):24S-49S.第四十五页，共六十三页。上消化道大出血对制酸剂的要求(yoqi)快速升高(shn o)胃内pH6.0，每天持续20h以上第四十六页，共六十三页。洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到(d do)上消化道出血治疗的抑酸水平要求412.63 2.22048121620洛赛克40mg洛赛克80mg+8mg/h胃内

6、24小时pH6的时间（）4. Laterre PF, Horsmans Y. Crit Care Med. 2001;29(10):1931-5.19.48 1.63时间(shjin)(小时)0洛赛克 40mg洛赛克80mg+8mg/h123691215182124胃内pH值12345678第四十七页，共六十三页。静脉(jngmi)输注与注射Losec后的胃内pH变化80mg + 8mg/h80mg + 40mg + 40mg50mg q 6 h第四十八页，共六十三页。洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的推荐用法用量：80mg+8mg/h，持续(chx)72小时第四十九页，共六十三页。2004年中

7、国急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出7:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg诊静脉推注后，以8mg/h输注持续(chx)72小时） 提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡7.中华(Zhnghu)内科杂志编委会. 中华(Zhnghu)内科杂志.2005;(1) in Press.第五十页，共六十三页。 静脉(jngmi)粉针剂的稳定性 电中性洛赛克 水溶性差6时间80mg/2分钟第五十二页，共六十三页。洛赛克:采用B型结晶原料：分子中少量的结晶水，贮存(zhcn)稳定性比国产奥美拉唑采用A型结晶原料的稳定性更高AH20H20BH20洛

8、赛克国产(guchn)奥美拉唑第五十三页，共六十三页。洛赛克针剂配制液更稳定(wndng)、使用更方便4200.81.62.43.24.0洛赛克国产(guchn)奥美拉唑稳定时间（h）126洛赛克溶于0.9%氯化钠稳定时间（h）洛赛克溶于5%葡萄糖国产(guchn)奥美拉唑溶于0.9%氯化钠036912154静脉注射剂稳定性比较静脉滴注剂稳定性比较第五十四页，共六十三页。生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌(fnm)减少内脏血流（理论上有效的止血药）Palmar KR. Guideline Gut 2002其他(qt)的药物治疗的疗效第五十五页，共六十三页。抗纤溶药物(yow)荟萃分析显示止

9、血环酸不能降低再出血率可减少(jinsho)手术趋势降低死亡趋势Palmar KR. Guideline Gut 2002第五十六页，共六十三页。5 应激性溃疡（SU）的防治(fngzh)第五十七页，共六十三页。升高(shn o)胃内pHHasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041预防(yfng)SU早期应用(yngyng)PPI维持胃内 pH 4.0 OME 40mg iv q12h例数SU出血发生率(%)pH4.039 55 077 18 0pH3.577 100 0第五十八页，共六十三页。第五十九页，共六十三页。SU并发消化道出血(ch xi)的治疗迅速提高胃

10、内pH，使之6.0 积极治疗(zhlio)原发病，防止再出血SUB治疗(zhlio)的关键OME80mg v 静推 8mg/h iv 维持72hPalmar KR. Guideline Gut 2002第六十页，共六十三页。上消化道出血(ch xi)（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血(ch xi)病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血(ch xi)情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程第六十一页，共六十三页。内镜治疗（肾上腺素注射(zhsh)、热凝、血管夹）后续治疗(zhlio)及随访药物(yow)治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、胶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结急性非静脉曲张性上消化道出血Acute Nonvariceal Upper Gastrointestin