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文档简介

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:申请人地址：邮政编码：联系电话：用工单位名称：用工单位地址：填表日期：人力资源和社会保障部制工伤认定申请表姓名性别出生年月身份证号码用人单位用工单位用工单位电话职工电话职业、工种或工作岗位参与工伤保险时间年 月 日事故发生时间年 月 日时分诊断时间伤害部位及疾病名称申请工伤或视同工伤接触职业病危 害时间接触职业病 危害岗位职业病名称家庭具体地址受伤害时具体住址受伤害通过简述（可转备注栏或另加附页）证明人（签字按手印）：工伤事故证明材料事故时间事故地点厂内证言以上证言属实，本人愿对上述证明内容承当法律责任证明人 签字、手印年 月曰证明人 联系电话

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