肝硬化护理查房13

1、 护理教学查房 肝硬化并上消化道出血病情介绍发病经过患者，吴君谋，男，52岁，住院号190247。以“呕血2小时”为主诉于2010年6月13日平车入院。入院前2小时呕血1次，量为500ml，伴头晕、乏力明显，急诊我院后再次呕血1次，量约800 ml，伴头晕、乏力明显。病情介绍既往史（1）2008年5月及2009年2月两次住院，诊断为门脉高压、食道静脉曲张破裂出血；肝硬化失代偿期；慢性乙型病毒性肝炎。（2）13年前住院诊断“型糖尿病”，胰岛素治疗一年，血糖控制正常后未再治疗。（3）嗜酒10余年。病情介绍 T37.1 P102次/分 R20次/分 BP95/61 mmHg。神志淡漠，贫血外观，四肢

2、湿冷，脉搏细弱，全身皮肤黏膜苍白可见肝掌，颈前可见数枚蜘蛛痣。血常规：WBC7.8109/L，NE70.00，HGB82 g/L ，HCT28 PLT137109/L。急诊全套：GLU20.00 mmol/L。 病情介绍医疗诊断1、食管胃底静脉曲张破裂出血，失血性贫血，失血性休克；2、肝硬化失代偿期；3、慢性乙型病毒性肝炎；4、型糖尿病。 病情介绍一级护理、病重通知、心电监护、血糖监测、 禁食、吸氧、抑酸、止血、输血、护肝补液 病情介绍 月日 神志清楚，无再呕血，未排便，小便量正常，无头晕、乏力、胸闷，指尖血糖波动在7.4-11.2mmol/L左右，BP波动于87-97/51-67mmHg，停

3、止氧气吸入、病重通知。 病情介绍 月日改为二级护理，停止心电监护，调整强效止血剂奥曲肽用量，监测三餐前睡前指尖血糖，加用诺和灵降糖治疗，糖尿病流质饮食。 病情介绍 月日无呕血，有排黑便2次，量少强效止血剂奥曲肽予缓慢减量转氨酶明显升高，乙肝病毒DNA 34*103拷贝/ml，加用恩替卡韦抗病毒治疗。 病情介绍 月日彩超：肝实质弥漫病变，肝多发结节，脾大。血常规：WBC3.8109/L，NE63.34，HGB84 g/L ，HCT25，PLT51109 急诊全套：GLU8.11 mmol/L。 病情介绍 月24日神志清楚，中度贫血外观，四肢乏力，无排黑便治疗：保肝、抑酸、抗病毒、降糖、降低心输出

4、量，减轻门脉压力。肝硬化病理特点：肝细胞变性坏死、再生结节、假小叶。临床表现：肝细胞功能减退和门脉高压并发症：上消化道出血、肝性脑病等本病病因：病毒性肝炎和酒精性肝炎共同作用的结果。上消化道出血 临床表现：呕血和黑便，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。大量出血：数分钟内或数小时内的失血量超出1000ml或占循环血容量的20。病因：溃疡病急性胃黏膜损害和肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂、胃癌。糖尿病病因：胰岛素分泌不足或作用缺陷，或两者同时存在而引起的慢性并发症：糖尿病肾病、神经病变、心血管病变、眼部病变、感染急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷治疗一级护理、禁食、绝对卧床、吸氧、心电监护、

5、监测血糖补充血容量：血定安、红细胞悬浮液2U及冰冻血浆400ml止血：奥曲肽、氨甲环酸氯化钠、白眉蛇毒凝血酶 抑制胃酸：奥美拉唑、磷酸铝凝胶 改善凝血功能：维生素K1治疗纠正电解质紊乱：葡萄糖、维生素、10%氯 化钾、10%葡萄糖酸钙纠正电解质紊乱 营养支持：氨基酸、脂肪乳、白蛋白降血糖：诺和灵保肝：阿拓莫兰、甘草酸二铵抗病毒：恩替卡韦降低心输出量，减轻门脉压力：心得安护理问题1、组织灌注量改变 与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关。2、恐惧 与生命或健康受到威胁及担心疾病预后有关。3、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭、肝功能受损、能量代谢障碍有关。 4、营养失调低于机体需要量 与禁食、

6、消化吸收功能障碍胰岛素分泌或作用缺陷引起代谢紊乱有关。护理问题5、有感染的危险 与糖尿病及免疫力低下有关6、有皮肤完整性受损的危险 与营养失调、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。7、潜在并发症 肝性脑病8、潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖9、知识缺乏 与信息来源受限有关组织灌注量改变 绝对卧床休息、平卧位、下肢略抬高、保持呼吸道通畅。 立即建立静脉通道吸氧止血病情观察 病情观察微循环血液灌注不足：病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉；血流灌注好转：皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示。 恐惧 1关心安慰病人。2陪伴病人，使其有安全感。3及时清除血迹、污物4解释各项检查、治疗措施5创造轻松的

7、治疗环境。 活动无耐力 1 休息和活动 急性期绝对卧床，病情稳定后，以卧床休息为主，活动量以不感动疲劳、不加重症状为度。2 生活护理 3 安全：坐起、站起时缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士； 营养失调低于机体需要量 饮食治疗的护理 既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制营养支持 出血伴恶心、呕吐时应禁食。病情稳定后，糖尿病饮食。营养状况监测。 保持口腔清洁。有感染的危险 观察病人感染的征象：体温、脉搏、呼吸及血象改变减少感染的机会 ：补充营养，增强免疫力；严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉感染。皮肤护理。有皮肤完整性受损的危险 保持床单位干燥整洁，协助翻身保持皮肤清洁，沐浴或

8、擦浴时避免水温过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴液。皮肤瘙痒时给予止痒，勿用手抓搔保持足部清洁，避免足部受伤。潜在并发症肝性脑病 严密观察病情变化 保持大便通畅 输新鲜血，因库存血含氨最高，易诱发肝性脑病。去除和避免诱发因素监测血糖变化，避免发生低血糖。潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖酮症酸中毒的：疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味及意识改变高渗性昏迷：多尿、多饮、食欲减退症状，进而表现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷状态。低血糖：头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。 知识缺乏 讲述疾病的病因、诱因及临床表现。选择适合的教导计划。说明禁食的目的。指导病人按医嘱正确服药。指导病人保持情绪稳定。出院指导 掌握有关疾病的知识及自我护理方法，树立治疗疾病的信心。保证身心两方面的休息。注意保暖和个人卫生，预防感染。切实遵循饮食治疗原则和计划