《国家抗微生物治疗指南》阳性菌课件

1、国家抗微生物治疗指南介绍-以抗阳性菌感染治疗为例肖永红浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验实验室内容概要国家抗微生物治疗指南情况介绍抗阳性菌感染治疗感染性疾病经验治疗感染性疾病的病原治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗外科围手术期抗菌药物预防用药肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.合理用药评价药物知识药物供应正确诊断患者情况合理用药患者因素社会因素研究、监管与教育、宣传专业技能合理用药体系抗菌药物细菌人体 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHA

2、RMACOKINETICS抗菌药物合理使用2022/9/44property of Dr. Xiao跨越鸿沟？广泛应用内科外科普遍授权初级中高级专业要求感染药学微生物经济学耐药1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2、制定临床指南；3、制定基于治疗用药的基本药物目录；4、不同层次的药物治疗委员会；7、监督、审查与反馈机制；8、药品信息的客观公正地获取；5、在大学设立药物治疗学课程；6、强制性医学继续教育；9、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益的直接关系；11、适当与强制性法规；12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。 WHO 促进合理用药的主要措施 2022/9/46p

3、roperty of Dr. Xiao我国临床急需一本抗感染指南!昆山提出编写建议：感染：抗菌治疗指南GSK审批北京编写框架预算，暂时搁置北京向合理用药专家委员会建议北京专项整治卫生部批复组织编委会启动编写完成初稿北京更名为”国家抗微生物指南”重新召开编委会完稿交叉审稿北京外审主编第一次审稿修回主编第二次审稿出版社校样更名:国家抗微生物治疗指南北京人民卫生出版社正式出版医政司发文推广医政司、卫生部合理用药专家委员会GSK大力支持和协助编写专家: 敬业奉献、严谨治学国家抗微生物治疗指南特色相互关联的编写内容各系统感染治疗预防用药微生物目标传染病抗菌谱药代、特殊人群药物不良反应药物相互作用儿童剂量

4、计划疫苗原则儿童经验治疗编写困惑与问题中国自己的材料太少第一次出版，一定有一些不完美之处错误编排方式内容需求不同意见.内容概要国家抗微生物治疗指南情况介绍抗阳性菌感染治疗感染性疾病经验治疗感染性疾病的病原治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗外科围手术期抗菌药物预防用药肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗感染性心包炎化脓性心包炎金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，A组链球菌，肠杆菌科万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h +环丙沙星万古

5、霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h +头孢吡肟感染性心内膜炎天然瓣膜，非吸毒者草绿色链球菌，其他链球菌，葡萄球菌，肠球菌；少见真菌青霉素 320U iv q4h，或氨苄西林 2g iv q4h+苯唑西林 2g iv q4h 68周+庆大霉素 1mg/kg iv/im q8h 714d万古霉素 1.0g iv q12h或去甲万古霉素 0,8g iv q12h+庆大霉素 1mg/kg iv/im q8h(注意监测肾功能)天然瓣膜，吸毒者金黄色葡萄球菌为主，其他菌少见万古霉素1g iv q12h，体重100kg者，1.5g iv q12h；或去甲万古霉素0.8g iv q

6、12h 68周达托霉素 6mg/kg iv qd人工瓣膜早期 (术后2个月)表皮葡萄球菌，草绿色链球菌；肠球菌，金黄色葡萄球菌国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗留置静脉导管感染表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透导管感染普通用途表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，罕见：明串珠菌或乳酸杆菌万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h输注脂肪乳表皮葡萄球菌万古霉素1g iv q12h

7、或去甲万古霉素0.8g iv q12h长期使用静脉导管感染的预防1.插管位置尽量选择锁骨下静脉，避免股静脉2. 必须规范有效洗手3. 严格无菌操作4. 尽可能用2%氯已定消毒皮肤氯已定或磺胺嘧啶银浸泡导管或米诺环素或利福平浸泡导管起搏器或植入式复律除颤器感染植入部位感染，心内膜炎金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌，真菌去除装置+万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h+利福平去除装置+达托霉素+利福平心室辅助装置(导线、人工心脏相关感染)金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌，念珠菌万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h+环丙沙

8、星，或左氧氟沙星+氟康唑可用达托霉素*代替万古霉素或去甲万古霉素，用头孢吡肟代替氟喹诺酮类，用伏立康唑或卡泊芬净或米卡芬净代替氟康唑*达托霉素仅限于右侧心内膜炎治疗国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.皮肤软组织感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗烧伤创面感染金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，化脓性链球菌，肠道杆菌，粪肠球菌等根据感染情况选择苯唑西林，或头孢唑啉，或哌拉西林/他唑巴坦，或头孢哌酮/舒巴坦伴脓毒症者：碳青霉烯类+万古霉素或去甲万古霉素手术切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅

9、引流；伴全身毒血症状：氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸，或头孢唑啉，或头孢呋辛怀疑MRSA感染：万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，厌氧类杆菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：第二、三代头孢菌素+甲硝唑iv；或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林/他唑巴坦 iv怀疑MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁iv 糖尿病足感染溃疡、炎症范围2cm且累及筋膜常为混合感染：金黄色葡萄球菌，链球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌，厌氧菌氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸怀疑MR

10、SA：静脉用万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁 国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗细菌性脑膜炎年龄250岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，免疫缺陷者需考虑单核细胞李斯特菌头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素15mg/kg iv q8h，地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kg iv q8h年龄50岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞李斯特菌，革兰阴性菌万古霉素15mg/kg iv q8h +氨苄西林+头孢曲松+地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kg iv q8h继发于颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群

11、链球菌头孢曲松，或头孢噻肟+万古霉素1g iv q12h继发于穿透伤金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物颅脑手术或耳蜗植入后肺炎链球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆或头孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物脑室腹腔分流术后(脑室炎/脑膜炎)表皮葡萄球菌，金葡球菌，革兰阴性杆菌头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南，倍他米隆+万古霉素1g iv

12、 q12h利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.骨关节感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗感染性关节炎成人急性关节炎 (无性传播疾病高位情况)金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，革兰阳性杆菌等苯唑西林 2g iv q6h+第三代头孢菌素 iv苯唑西林+氨基糖苷类 iv；若MRSA高发，用万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h代替苯唑西林成人急性关节炎 (有性传播疾病高位情况)淋病奈瑟菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎链球菌，革兰阳性杆菌少见头孢

13、曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h万古霉素 或去甲万古霉素+第三代头孢菌素 iv；或苯唑西林 (疑为MRSA感染时用万古霉素 或去甲万古霉素)+氨基糖苷类或环丙沙星 iv慢性单关节炎布鲁菌，诺卡菌，分支杆菌，真菌无经验治疗成人急性多关节炎淋病闹瑟菌等头孢曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h关节穿刺或关节镜等手术后表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌属万古霉素或去甲万古霉素+抗假单胞菌氨基糖 iv找到格兰阴性菌者：苯唑西林+氨基糖苷类 iv人工关节术后金黄色葡萄球菌 (含MRSA)，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌无经验治疗方案，需根据培

14、养与药敏结果用药国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.内容概要国家抗微生物治疗指南情况介绍抗阳性菌感染治疗感染性疾病经验治疗感染性疾病的病原治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗外科围手术期抗菌药物预防用药肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.细菌感染目标治疗菌种首选次选MSSA，MSCoN苯唑西林，氯唑西林，头孢唑林，头孢呋辛万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，克林霉素MRSA，MRSCoN万古霉素或去甲万古霉素利奈唑胺，替考拉宁，达托霉素，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶溶血葡萄球菌磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，呋喃

15、妥因(仅用于泌尿道感染)氟喹诺酮类，万古霉素，去甲万古霉素青霉素敏感肺炎链球菌 (PSSP)青霉素或阿莫西林/克拉维酸阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛(酯)、头孢地尼、头孢泊肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟青霉素耐药或中介的肺炎链球菌 (PRSP/PISP)左氧氟沙星、莫西沙星或万古霉素、去甲万古霉素MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌*万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.内容概要

16、国家抗微生物治疗指南情况介绍抗阳性菌感染治疗感染性疾病经验治疗感染性疾病的病原治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗外科围手术期抗菌药物预防用药肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗粒细胞缺乏者感染粒细胞缺乏标准：成人外周血中性粒细胞绝对计数 (ANC) 低于2.0109/L，称为中性粒细胞减少。当ANC低于0.5109/L，或预期48小时后低于0.5109/L时，称为粒细胞缺乏。严重中性粒细胞缺乏指ANC低于0.1109/L。对于粒细胞缺乏患者，发热可能是

17、严重潜在感染的唯一表现，通常没有典型的炎症症状和体征，病原体和感染病灶也不明确，感染相关死亡率高。对于一般情况不佳，尤其是老年患者需重视，感染时无发热或体温降低。粒细胞缺乏患者合并发热时，应按照危险程度进行分层治疗。具有一下任一因素的粒细胞缺乏患者属于高危患者，需要进行静脉输注抗感染药物的经验性治疗。高危患者多数情况下还需进行抗感染药物的预防性治疗：1. 严重，粒细胞缺乏，或预期粒细胞缺乏时间长于7天2. 存在以下任一并发症，包括但不限于：血流动力学不稳定；口腔或消化道的黏膜炎；腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；新出现的神经系统改变或精神状态改变；导管相关性血流感染；新的肺部浸润或低氧血症，

18、或有潜在的慢性肺部疾病3. 肝肾功能不全 (转氨酶大于5倍正常值；肌酐清除率低于 30mL/min不具备以上因素，预期粒细胞缺时间少于7天，没有或仅有轻微并发症的患者，可认定为低危患者。不符合低危患者均应按照高危患者进行处理。感染预防 (高危患者)病毒 HSV或水痘带状疱疹病毒等阿昔洛韦 0.20.4g po tid伐昔洛韦 0.3g po tid；泛昔洛韦 0.25g po tid细菌细菌 (革兰阴性需要菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，此外还有草绿色葡萄链球菌等)环丙沙星 400mg po bid，或200400mg iv q12h；左氧氟沙星 500mg po/iv q

19、d真菌念珠菌为主氟康唑 0.2g po bid伊曲康唑 250mg iv q12h，以后250mg iv qd；伊曲康唑口服液 200mg po bid；或伏立康唑 6mg/kg iv q12h 1d，第二天起 4mg/kg iv q12h；如口服耐受良好可以转为等剂量口服；或米卡芬净 50150mg iv qd；或卡泊芬净 70mg iv qd 1d，第2d起 50mg iv qd国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗经验治疗发热等表现低危患者细菌 (革兰阴性、阳性需氧菌，主要包括铜绿假单胞菌、

20、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色葡萄链球菌环丙沙星 400mg po bid，或200400mg iv q12h；或左氧氟沙星 500mg po/iv qd；联合阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid，或1.2g iv q8h高危患者初始抗感染治疗细菌 (革兰阴性、阳性需氧菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色葡萄链球菌头孢他啶或头孢吡肟 2g iv q8h；或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h；或头孢哌酮/舒巴坦 23g iv q8h，或亚胺培南/西司他丁 0.5g iv

21、q6h (最大 1g q6h)；或美罗培南 0.51g iv q86h，或比阿培南 0.6g iv q128h；或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h或0.5g iv q6h氨曲南 2g iv q8h，联合 (环丙沙星 400mg iv q12h或左氧氟沙星 500mg iv qd或阿米卡星 200mg iv q128h)以下情形经验联合抗革兰阳性活性菌药物：疑有静脉导管相关感染；影像学确证的肺炎；皮肤软组织感染；MRSA或耐药肺炎链球菌定植；血培养革兰阳性球菌；低血压。可选择万古霉素 1.0g iv q12h；或去甲万古霉素 0.8g iv q12h；或替考拉宁 400mg iv q

22、12h2d，第3d起 400mg iv qd高危患者抗感染治疗调整耐甲氧西林金葡萄球菌或表皮葡萄球菌万古霉素苏 1.0g iv q12h；或去甲万古霉素 0.8g iv q12h替考拉宁 400mg iv q12h2d，第3d起400mg iv qd；或利奈唑胺 600mg iv q12h；或达托霉素 6mg/kg iv qd耐万古霉素肠球菌利奈唑胺 600mg iv q12h达托霉素 6mg/kg iv qd国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.外科围手术期抗菌药物预防用药原则项目内容说明目的预防与手术直接相关的手术部位感染，包括切口感染和深部器官-腔隙感染不包括

23、与手术无直接关系，手术后可能发生的其他感染适应证有污染的手术；部分使用人工材料或人工装置的清洁手术；清洁大手术，涉及重要脏器，一旦感染后果严重者；术前已发生污染的手术；病人有感染高危因素清洁的中小手术，一般无需预防用药药物选择选择效果肯定、能覆盖手术野污染最常见的菌种、安全、使用方便、价格相对较低的抗菌药物；为预防切口感染，应主要针对葡萄球菌用药；为预防器官-腔隙感染，应主要针对肠道杆菌用药第一、二代头孢菌素是最符合要求、最常使用的预防用药；鉴于在我国细菌耐药率高，一般不选择喹诺酮类用于手术预防联合用药涉及口腔、下消化道和阴道的手术，加用抗厌氧菌药物 (甲硝唑)其他手术一般无需联合用药用药时机

24、万古霉素，去甲万古霉素，克林霉素，喹诺酮类应在手术开始前2h用药；过早过晚给药都会影响预防效果用药方法静脉滴注：头孢菌素应在30min内滴完万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素、喹诺酮类滴注时间另有规定国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.内容概要国家抗微生物治疗指南情况介绍抗阳性菌感染治疗感染性疾病经验治疗感染性疾病的病原治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗外科围手术期抗菌药物预防用药肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.外科围手术期抗菌药物预防用药原则项目内容说明用药剂量万古霉素1g，去甲万古霉素0.8g手术时间超过所有药物的2个半衰期，需追加1个剂量，术中失血超过1500ml，也需追加剂量疗程应在择期手术结束后24h内停止使