癫痫介绍与麻醉用药课件

1、癫痫介绍与麻醉用药癫痫（Epilepsy）其俗称为 “羊癫疯”，“羊角风”，早在两千二百年前的黄帝内经中就有所记载。癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而其发作是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象，其特征是突然和一过性的症状，由于异常放电的神经元在大脑的部位不同，而有多种多样的表现。 麻醉前准备 癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因。麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果，特别注意在意外打击时是否能有

2、效控制大发作，做到心中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。 术前评估长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性，术前应该有所了解。（1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长、副作用增强。在选用麻醉药时需要注意。（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。（3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小叶中心性坏死。（4）抗癫痫药物

3、对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。（5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。 麻醉选择癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪，术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。神经阻滞麻醉对合作者或发作已基本控制者可依手术部位急方式选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本同同于非癫痫病人最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压麻醉完成，术中给予镇静遗忘对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下

4、手术，选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂，肌松药以去极化肌松药为首选，因其不存在去抗癫痫药之间的协同作用，如果用非去极化肌松药计量应偏小。全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明属于易逆性抗胆碱酯酶，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。癫痫病人行癫痫病灶切除或联络通路切断手术的麻醉：术前准备及术前用药同于前者，其特殊用药原则为：1 保留癫痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；2 为手术提供最佳状态。全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的影响，目前很多药物其动物实验的结果与人体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差异。高浓度、高剂量的阿片受体激动

5、剂对于接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用芬太尼2050g/kg，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类手术时也观察到由阿芬太尼引起的由海马回深部电极记录到的棘波峰值，因此，证明阿片类药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，但这种电活动是否具有足够的持续时间和强度以致于构成临床危险信号尚不清楚，提示我们在应用大剂量阿片类药物时合用巴比妥钠或苯二氮卓类抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是有益无害的，而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫病灶，使皮层脑电图描记失真，从而混淆真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。肌松剂仍主张以去极化为主，有作

6、者发现接受抗癫痫药物的病人对肌松剂有抵抗，可能由于受体数目的改变或药物代谢的变化以及内源性神经传导介质间的相互作用，详细机理目前尚不清楚，仍有待于进一步探讨。术中癫痫大发作或局限性发作的几率较小，术中癫痫大发作可致血压骤然升高，呼吸不规律或停顿，若行癫痫病灶手术，脑组织可经切口膨出，术野内广泛出血，对手术干扰极大。遇到这种情况应立即经静脉给予安定以控制发作，充分保持呼吸道通畅防止脑缺氧，暂时中止手术操作，等待发作消失和生命体征恢复正常再手术。癫痫可能再次发作，单纯加深麻醉常无济于事，可应用抗癫痫药物，呼吸机辅助呼吸，给予安定持续静脉滴注或微量泵泵入，以确保手术顺利完成。 抑郁症患者的麻醉 注意

7、事项：1)TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利用的去甲肾上腺素增高。在此基础上，如果同时再给以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血压剧升，甚至出现高血压危象，故应禁用。2)TCA还有较强的镇静作用，与镇静药、麻醉药可产生协同增强。3)TCA的副作用主要与其抗胆碱作用有关，常见口干、便秘、视力模糊、排尿困难、双手细小震颤和较明显的心血管改变，如房室传导阻滞、P - R间期延长、QRS波增宽、T波低平或倒置，以及直立性低血压等。二 单胺氧化酶抑制剂(MAOI )1)MAOI是最早使用的抗抑郁药，其作用在阻止外源性和内源性单胺的氧化脱氢，结果使多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和5 -

8、 羟色胺等胺类神经递质在神经元内浓度增高，从而促使情绪提高。但因其副作用较多，近20年来已逐渐被TCA所替代，但仍适用于对TCA治疗无效的病人；轻型抑郁症病人。目前常用的有苯乙肼，环苯丙胺等其副作用有：对肝细胞有损害，可致中毒性肝炎；与许多药物和食物产生相互作用，例如肾上腺素、去甲肾上腺素和苯丙胺类药如与MAOI联用，因前者的灭活受干扰，可造成严重高血压；服MAOI的病人，如吃含酪胺类食物（如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等），因单胺氧化酶被抑制，使酪胺不能灭活，反而构成交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺素的刺激物，由此可致高血压危象。治疗此类高血压危象时，可用A-肾上腺素能阻滞药酚妥拉明或氯

9、丙嗪；MAOI 可与许多镇静药和麻醉性镇痛药（如降血压药、抗胆碱药、吗啡、哌替啶、巴比妥类等）产生相互作用，出现高血压、低血压、心率快、出汗、高热、惊厥和昏迷等危象；MAOI也与TCA产生相互作用而导致高血压危象，故需先停用MAO2周后，再开始服用TCA。三 NE再摄取抑制药，包括地昔帕明，马普替林等四 5-HT再摄取抑制药，包括氟西汀，帕罗西汀等，药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响小，有抗焦虑及抗抑郁双重作用2 。对长期服用MAOI治疗的病人，应考虑如下问题：1）对肝肾功能已有减退，选用某些麻醉药时应做特殊考虑。例如在血浆胆碱酯酶活性降低的情况下，使用琥珀胆

10、碱，呼吸停止时间将延长，故应慎重或避用；如若必须采用，围术期必须加强呼吸管理。2）如果手术较急，术前没有停用MAOI的足够时间，此时首要问题是选用恰当的麻醉药物和用药剂量。术前和术中应尽量避用阿片类药物，以防诱发高血压不良反应; 采用巴比妥或苯二氮卓类做静脉诱导时，可能出现中枢神经和呼吸系统功能过度抑制，因此用药剂量比一般病人应减小3）长期服用MAOI的病人，中枢神经系统内去甲肾上腺素浓度增高，术中有可能出现高血压危象。此时可利用麻醉的深度来控制血压升高的程度，以力求术中血流动力维持稳定的前提。 麻醉管理1对服用TCA治疗的病人1）当需用血管加压药时，可选用直接作用于血管的药物，而不宜用麻黄碱，肾上腺素等2）对应用TCA者，麻醉期间除应用常规严密监测Bp,ECG,SpO2外，尚需预防潜在的房室传导阻滞，一旦出现可用阿托品治疗。3）麻醉期可能出现呼吸抑制延长，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢复正常。2对MAOI治疗的病人1）在麻醉手术期间，原则上要做到无交感神经系统刺激，以防引起高血压危象和心律失常。但围术期往往又不能完全避免交感神经刺激，因此