急性脑梗死静脉溶栓

1、急性脑梗死静脉溶栓治疗 神经内科王小琴 第1页一. 缺血性脑卒中概论及溶栓理论依据 二. 溶栓适应症、禁忌症及治疗药品选择 三. 溶栓治疗循证医学证据及指南推荐 四. 筛选溶栓治疗患者策略 五、 溶栓风险管理 六. 溶栓经典病例 七. 小结和展望 第2页一.缺血性脑卒中概论脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引发，以局灶性神经功效缺失为共同特征急性脑血管疾病。脑卒中年发病率高，预计每年有200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人，存活脑卒中700万人。脑血管病是我国人口总死亡第一位原因，脑卒中2/3人致死或致残，给国家和家庭造成巨大社会经济负担，预计每

2、年脑卒中费用约120亿元人民币。第3页缺血半暗带形成、演变和临床意义 急性脑梗死发生后，在中心坏死区周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可取得部分血液供给，还有大量可存活神经元。假如血流快速恢复，损伤是可逆，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功效。保护缺血半暗带区神经元是急性脑梗死治疗成功关键。第4页缺血半暗带1 分钟第5页再灌注是唯一挽救半暗带方法脑梗塞建立再灌注，挽救处于半暗带神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗 溶栓治疗：建立再灌注有效药品治疗伎俩第6页再灌注是唯一挽救半暗带方法缺血半暗带(可逆性脑损伤) 1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neurorad

3、iol. Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke ;37:263-266.早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区(不可逆性脑损伤)第7页时间对溶栓治疗非常主要：未治疗缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘第8页r-tPA:国内外指南一致推荐特异性溶栓药品AHA/ASA指南：对符适当应症缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病4.5h内患者，应依据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗ESO指南：推荐缺血性

4、脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗第9页溶栓率第10页不溶栓原因 2h内到院患者未溶栓原因分析年纪拒绝症状太轻病情恢复时间CT病灶第11页中国卒中中心建设要求卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药品溶栓治疗目标时间应该60min（其中抵达急诊至开始CT检验时间25min）第12页急性缺血性卒中静脉溶栓治疗提议流程入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟抵达急诊疑似卒中患者医师评定试验室检验神经科医师到位、陪同CT扫描及读片完成试验室检验汇报及知情同意完成符合溶栓指征患者给予rt-PA第13页第14页二.溶栓适应症、禁忌症及治疗药品选择

5、第15页溶栓适应症、禁忌症适应症1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）2、脑功效损害体征连续存在超出1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4、1880岁。5、患者或者家眷签署知情同意书。第16页不可用于有高危出血倾向者，如：已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；当前或近期有严重或危险出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而造成蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重未得到控制动脉高血压；细

6、菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向肿瘤；严重肝病，包含肝功效衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重创伤或大手术。禁忌症第17页特殊情况第18页月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验)第19页当孕妇发生急性缺血性卒中，引发中度到重度神经功效缺损，溶栓获益超出可能发生生殖系统出血时，能够静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)产后早期（14天），静脉溶栓安全性和有效性 证据尚不充分(Class IIb, Level of E

7、vidence C)第20页口服华法林，INR 1.7患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)基线NIHSS 25分患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)第21页卒中发病前口服单联抗血小板药品患者，能够溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中发病前口服双联抗血小板药品（比如阿司匹林联合氯吡格雷）患者，能够溶栓(Class I, Level of Evidence B)第22页既往应用口服新型抗凝剂，静脉溶栓证据不确定，

8、可能有害(Class III, Level of Evidence C)既往应用口服新型抗凝剂，不推荐静脉溶栓，除非试验室指标（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊 检测）正常或停用抗凝剂48小时（肾功正常）第23页急性脑梗死诊疗程序 ？突发神经功效缺损； ？临床特点 + 头部影像学检验 ； ？确定卒中性质、部位、严重程度； ？同时判别诊疗 ； ？病因诊疗 ； ？对因治疗 ；第24页 确定卒中发生时间 卒中发作时间为病人最终尚正常时间。因为病人经常不能提供清楚病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家眷或护理人员提供发作时间往往错误。 最常见错误包含： 1.按睡醒时间计算； 2.家人最初发觉脑血管病体征时间； 3.症状加重时间。 这些患者怎么办? 第25页 类卒中样疾病 判别诊疗 1. 慢性硬模下血肿 2. 脑肿瘤 3. 低血糖 4. 代谢性脑病 5. 癫痫发作后神 经功效障碍 6.癔病 .第26页 急性卒中患者急诊诊疗项目 1. 脑影像学：CT或MRI 2. ECG 3. 试验室检验 血常规 凝血功效（包含INR) 血电解质、血糖 肝肾功效 第27页rtPA使用方法国际标准要求：剂量：0.9mg